Дифференциальная диагностика суставного синдрома. Учебное пособие

2-3-й неделе заболевания. Диагноз постэнтероколитических реактивных артритов устанавливается на основании клинических данных, анамнестических сведений о связи артрита с кишечной инфекцией, обнаружения возбудителя в кале, положительных серологических реакций.

АРТРИТ ПОСЛЕ НОСОГЛОТОЧНОЙ ИНФЕКЦИИ –

доброкачественное воспалительное заболевание суставов, характеризующееся остро проявляющимися и бесследно исчезающими экссудативными изменениями в суставах, связанными с предшествующей инфекцией. Наиболее часто эта форма артрита возникает при обострениях тонзиллогенной инфекции или после ангин. Клинические проявления артрита после носоглоточной инфекции могут напоминать артрит при ревматизме или ранней стадии РА. Отмечаются боли в суставах любой локализации, чаще в крупных, быстро проходящая припухлость, ограничение движений из-за болей. Наиболее типичны обязательная связь с очаговой инфекцией, доброкачественный исход (полная ликвидация суставного синдрома), рецидивирующее течение, обострение артрита, продолжающееся 2-4 недели, отсутствие поражений сердца и деструкции суставного хряща. Лабораторные показатели изменяются мало, однако во многих случаях они позволяют определить не только степень воспалительных изменений в суставах, но и очаг инфекции. Могут наблюдаться умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, изменение острофазовых показателей. Отчетливая диспротеинемия несвойственна, РФ отсутствует. На фоне лечения лабораторные показатели быстро нормализуются. Диагностика артрита после носоглоточной инфекции трудна. Необходимо исключить начальную стадию многих заболеваний, проявляющихся в дебюте суставным синдромом (ревматизм, РА, подагра, системная склеродермия и др.). Окончательный диагноз может быть установлен только после длительного динамического наблюдения за больным и тщательного обследования.

31

Остеоартроз (ОА) – хроническое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, структурными нарушениями субхондральной кости и вторичным воспалением синовиальной оболочки. Заболевание обычно развивается у женщин пожилого возраста с избыточной массой тела, нередко сочетается с хронической венозной недостаточностью. Различают первичный (идиопатический) ОА, в возникновении которого установлена роль генетических факторов (мутации гена коллагена II) и вторичный ОА, развивающийся на фоне различных заболеваний опорно-двигательного аппарата (травмы, РА), эндокринной

инервной систем, нарушений метаболизма (подагра и псевдоподагра), врожденных соединительнотканных дисплазий. В зависимости от локализации выделяют две клинические формы заболевания – локальный ОА (моно- и олигоартроз)

игенерализованный (полиостеоартроз) с поражением трех суставов и более. Локальные формы проявляются поражением главным образом коленных, тазобедренных, реже – голеностопных суставов. При полиостеоартрозе поражаются преимущественно дистальные (узелки Гебердена) и проксимальные (узелки Бушара) межфаланговые суставы.

Основные диагностические трудности возникают при развитии в пораженных суставах воспалительного процесса (вторичного синовиита). Чаще всего синовиит возникает в коленных суставах, а также в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах. В связи с этим ОА включается в круг диагностического поиска у больных как хроническим моно- и олигоартритом, так и при наличии хронического полиартрита. Дифференциальный диагноз при ОА приходится проводить с ранними стадиями РА, ПА (при поражении суставов пальцев), подагрическим артритом, туберкулезным поражением суставов (при хронических моноартритах, в частности коленного сустава). Диагностика ОА и его разграничение с другими ревматическими заболеваниями базиру-

33

ется главным образом на клинической симптоматике (боль механического ритма, скованность, хруст при движении, узелки Гебердена и Бушара), данных рентгенологического исследования суставов (сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофитоз), наличии факторов риска (возраст, избыточная масса тела, генетическая предрасположенность, фоновые заболевания и др.).

Вразвитии остеоартроза выделяют 3 стадии, различающиеся по клиническим, рентгенологическим и морфологическим критериям.

I стадия

Вэтом периоде заболевания патологические изменения локализуются интраартикулярно и выражены незначительно, что и определяет клиническую симптоматику.

Клинические критерии:

•пациенты жалуются на боль, возникающую в суставе при нагрузке и проходящую в покое;

•пальпация области сустава, как правило, безболезненна, неприятные ощущения вызывает исследование только в случаях реактивного воспаления;

•подвижность в суставе ограничена незначительно, снижается объем только тех движений, которые имеют наименьшую амплитуду у здорового человека (внутренняя ротация в тазобедренном суставе, переразгибание в коленном суставе

ит.п.). Даже на этой стадии больной щадит пораженный сустав, следствием чего является развитие легкой атрофии околосуставных мышц;

•функция сустава почти не страдает, только у лиц физического труда происходит ограничение их активной деятельности.

Рентгенологическое исследование:

•незначительное сужение и неравномерность суставной щели;

•появление краевых костных разрастаний преимущественно вокруг суставной впадины; эти участки обызвест-

34

вления и оссификации нередко располагаются на некотором расстоянии от кости, постепенно сливаясь с ней;

•нередко определяется подчеркнутость контуров замыкательных пластинок;

•формы сочленяющихся поверхностей на этой стадии практически не изменены;

•в некоторых случаях (присоединение реактивного воспаления) суставная щель может быть расширена.

Помни!

На первой стадии остеоартроза выраженное реактивное воспаление обычно вызывается перегрузкой сустава и проходит в течение 3-5 дней (при создании необходимых условий) после снятия нагрузок и противовоспалительной терапии. Ранние деструктивные изменения в поверхностной зоне суставного хряща могут быть диагностированы с помощью артроскопа.

II стадия

В этом периоде заболевания к более выраженным интраартикулярным патологическим изменениям присоединяются экстраартикулярные.

Клинические критерии:

•боль в суставе приобретает постоянный характер, в покое уменьшается, но полностью, как правило, не проходит;

•пальпация вызывает болезненные ощущения не только

впроекции суставной щели, но и в параартикулярных зонах;

•подвижность в суставе ограничивается заметно для больного (до половины амплитуды движений в здоровом суставе), хотя и сохраняется в объеме, достаточном для самообслуживания;

•в суставе развиваются контрактуры, имеющие в основном экстрасуставной характер и поддающиеся коррекции при консервативном лечении;

35

•появляется выраженная атрофия мышц, осуществляющих движения в больном суставе;

•значительно страдает функция сустава, ограничивается трудоспособность лиц физического труда, что заставляет их изменять профессию или выходить на инвалидность, появляются сложности в трудовой деятельности лиц умственного труда.

Рентгенологически определяется значительное сужение

суставной щели (более чем наполовину по сравнению со здоровым суставом) и ее неравномерность. Последнее связано с разрушением хрящевого покрова в наиболее нагружаемых участках.

•Наблюдается склероз замыкательных пластин под участками деструкции хряща и появление очагов остеосклероза и остеопороза в прилежащей костной ткани;

•обнаруживаются также значительные краевые костные разрастания как в области суставной впадины, так и суставной головки;

•появляется изменение формы сочленяющихся поверхностей, хотя на этой стадии заболевания оно выражено умеренно.

III стадия

В этом периоде заболевания клинические проявления обусловлены не только выраженными интра- и экстраартикулярными изменениями, но и общими нарушениями, являющимися результатом ответа организма на хронический стресс, вызванный заболеванием.

Клинические критерии:

•пациенты жалуются на постоянную сильную боль, интенсивность которой возрастает при движениях;

•пальпация сустава и околосуставной области резко болезненна;

•подвижность в суставе резко ограничивается, сохраняясь в незначительном объеме только в одной плоскости (менее половины амплитуды движений в здоровом суставе);

36

•иногда сохраняются лишь незначительные качательные движения;

•развиваются стойкие контрактуры, которые являются преимущественно следствием интрасуставных изменений. Экстрасуставные и вертеброгенные наслоения резко выражены, что нередко создает сложности при клинической диагностике;

•атрофия околосуставных мышц выражена;

•функция сустава нередко теряется полностью, что вынуждает больных пользоваться средствами разгрузки (трость, костыли и т.п.).

Помни!

Остеоартроз никогда не приводит к анкилозу сустава! Рентгенологическое исследование выявляет следующие

изменения:

•резкое сужение суставной щели за счет выраженного, а нередко и полного разрушения суставного хряща, менисков

идегенерации внутрисуставных связок:

•суставные поверхности и окружающие их костные краевые разрастания соприкасаются обычно в наиболее нагружаемых местах, но могут и на всем протяжении;

•резко изменяется форма суставной головки и впадины, костные краевые разрастания окружают суставные поверхности и, наплывая на смежные отделы костей, затрудняют движения; эти изменения принято называть «деформирующим артрозом» ;

•помимо остеофитов, полностью сливающихся с соответствующей костью, нередко обнаруживаются и самостоятельные костные образования, возникшие путем оссификации отдельных участков суставной капсулы и параартикулярных мягких тканей; этот процесс лучше всего наблюдается в области тазобедренного, коленного суставов, а также в межфаланговых суставах кисти;

•отдельные костные образования при III стадии остеоартроза могут быть следствием переломов участков краевых

37

костных разрастаний. Чаще всего такая картина встречается в области переднего края дистального эпифиза большеберцовой кости;

• обнаруживается выраженный склероз сочленяющихся костей в наиболее нагружаемых местах, часто выявляются кистевидные полости.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ОСТЕОАРТРОЗА

Клинические критерии.

1.Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи.

2.Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое.

3.Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

Рентгенологические критерии.

1.Сужение суставной щели.

2.Остеосклероз.

3.Остеофитоз.

Примечание: критерии 1-2 – основные; критерии 3 – допол-

нительные. Для постановки диагноза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

Инфекционные артриты (ИА) – одно из распространенных поражений суставов, возникающих на фоне инфекций, разнообразных по характеру возбудителя (бактерии, вирусы, микобактерии), локализации (мочеполовые, носоглоточные, кишечные), течению (острые или хронические). Условно различают артриты, вызванные непосредственным попаданием микроорганизма в сустав, выявляемого в синовиальной жидкости или в тканях сустава (собственно инфекционные артриты), и так называемые реактивные артриты, обусловленные иммунологически опосредованной реакцией суставов на инфекцию при отсутствии возбудителя в самом су-

38

ставе. Условность такого разделения постулируется тем, что при проведении более совершенных методов исследования (иммунофлуоресценция с использованием моноклональных антител) в тканях суставов удается обнаружить микробные антигены. Это имеет принципиальное значение не только для верификации диагноза, но и при выборе программы лечения больных различными формами ИА.

Суставной синдром может наблюдаться наряду с другими проявлениями имеющегося у больного инфекционновоспалительного процесса (пневмония, сепсис, менингит и др.) в разгар заболевания, что обычно не вызывает трудностей в распознавании природы поражения суставов. Основные диагностические проблемы возникают в тех ситуациях, когда проявления инфекции стерты или клиническая симптоматика вообще отсутствует, а основным или единственным проявлением инфекционного процесса является развившийся артрит.

Вбольшинстве случаев ИА протекают по типу острого моноили олигоартрита, не прогрессируют, проходят бесследно, как правило, не приводят к деформации. Возможно рецидивирующее течение, а в ряде случаев заболевание протекает по типу хронического артрита (хламидийные артриты).

Подозрение на ИА возникает обычно при анализе клинической ситуации (хронологическая связь с перенесенной инфекцией, наличие активного инфекционного очага и др.). Однако верификация инфекционной природы артрита требует тщательного микробиологического исследования различных биологических материалов (кровь, моча, секреты, синовиальная жидкость).

Взависимости от этиологического инфекционного агента возникающие артропатии имеют некоторые особенности, что может быть диагностическим ориентиром, позволяющим заподозрить ту или иную форму ИА.

Острые септические (гнойные) артриты возникают обычно при бактериемии у больных пневмонией, инфекционным

39

эндокардитом, менингитом и некоторыми другими инфекциями. Возможно инфицирование суставов при проведении внутрисуставных диагностических и лечебных манипуляций. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки, стрептококки, реже - грамотрицательные микроорганизмы, которые легко обнаруживаются в суставных тканях или синовиальной жидкости.

АРТРИТЫ ПРИ БРУЦЕЛЛЕЗЕ. Заболевание возникает у человека, имевшего контакт с животным, зараженным бруцеллами, или употреблявшего в пищу продукты, полученные от этого животного.

Клиническая картина. Инкубационный период при бруцеллезе составляет 1-3 недели. Чаще всего заболевание начинается постепенно. Однако примерно в трети случаев отмечается остросептическое его начало. У больного появляется лихорадка, которая обычно имеет волнообразный характер, хотя иногда может быть гектической, интермиттирующей или неправильного типа. Отмечаются повторные, по нескольку раз в сутки ознобы, сменяющиеся проливными потами, головная боль, общая слабость, недомогание. Нередко увеличиваются печень, селезенка и периферические лимфатические узлы. Течение болезни бывает острым, волнообразным или хроническим. Метастатические поражения могут возникнуть на фоне острых проявлений бруцеллеза либо спустя некоторое время после их затихания. В некоторых случаях заболеванию с самого начала свойственны в основном метастатические явления.

Поражение суставов наблюдается у подавляющего большинства больных бруцеллезом. Считается, что на долю бруцеллезных артритов приходится до 10% всех случаев инфекционных артритов, причем в эндемичных районах суставной синдром – обычное и нередко преобладающее проявление бруцеллезной инфекции. Воспалительные изменения суставов встречаются преимущественно при остром и вол-

40