Дифференциальная диагностика суставного синдрома. Учебное пособие

4)длительные периоды без лечения

5)сопутствующие заболевания почек

34.поражение глаз, характерное для болезни Рейтера

1)ирит и иридоциклит

2)склерит

3)конъюнктивит

4)блефарит

5)катаракта

35.Для суставного синдрома при болезни Рейтера характерны

1)генерализованный полиартрит

2)сосискообразная дефигурация пальцев стоп

3)сосискообразная дефигурация пальцев рук

4)артрит суставов 1-го пальца стоп

5)ассиметричный артрит суставов

нижних конечностей

36.Дистальные межфаланговые суставы обычно поражаются при

1)гемофилической артропатии

2)псевдоподагре

3)псориатическом артрите

4)ревматоидном артрите

5)ревматизме

37.нехарактерный признак

для инфекционного артрита

1)лихорадка, озноб

2)в крови лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево

3)синовиальная жидкость – высокий цитоз,

90% нейтрофилов

101

4)полиартрит

5)рентгенологическоя картина - деструкция хряща, кости

38.У мужчины средних лет возник острый артрит голеностопного сустава с развитием пика боли в первые часы.

наиболее важный анамнестический фактор, который позволяет установить диагноз подагры, –

1)злоупотребление алкоголем

2)случай подобного приступа в прошлом

с быстрым обратным развитием

3)случайный половой контакт за неделю до заболевания

4)склонность к мясной диете

5)травма

39.наиболее типичные локализации подагрических тофусов

1)в области крестца

2)в области разгибательной поверхности локтевого сустава

3)в области коленных суставов

4)хрящи носа

5)ушная раковина

102

Ситуационные задачи

1.Больная, 19 лет, беременность 7-8 недель, поступила в клинику с жалобами на боли в мелких суставах кистей, стоп, их отечность. Беспокоит утренняя скованность до 30 минут.

Проживает в сельской местности, часто употребляет в пищу речную рыбу.

С 11 лет страдает узловатой эритемой. Заболела 5 лет назад, когда впервые появились боли в кистях рук. Затем с течением времени начали болеть другие суставы.

При осмотре кожные покровы чистые, бледно-розовые, выявлена отечность кистей рук и нарушение их функции из – за боли. В легких дыхание везикулярное, ЧДД - 16 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 74 уд. в мин, АД – 120/70 мм.рт.ст. Живот спокоен. Стул и диурез не изменены.

ОАК: эритроциты 3,5*10/9, гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 12,0*10/9, тромбоциты 220*10/9, п/я-2, с/я-68, э-10, л-15, м-5, СОЭ – 30 мм в час.

ОАМ: светлая, желтая, прозрачная, удельный вес – 1016, белок – отр, сахар – отр.

Биохимия крови: СРБ «+», РФ «-» Рентгенография суставов – без патологии.

Дуоденальное зондирование – обнаружены описторхии в трех порциях желчи.

Предположительный диагноз; с какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз; лечебная тактика.

2.Больной 29 лет поступил в клинику с жалобами на боли в левом голеностопном суставе, отечность сустава, боли при ходьбе.

Из анамнеза известно, что 5 лет назад перенес гонорею, отец страдает ревматоидным артритом.

При осмотре покровы чистые, бледно-розовые, левый голеностопный сустав отечный, подвижность ограничена из –

103

за болевых ощущений. При ходьбе пациент прихрамывает. В легких дыхание везикулярное, ЧДД-18 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 84 уд. в мин, АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот спокоен. Стул и диурез не изменены.

ОАК: эритроциты 4,5*10/9, гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 16,0*10/9, тромбоциты 220*10/9, п/я-2, с/я-68, э-0, л-20, м-10, СОЭ – 20 мм в час.

ОАМ: светлая, желтая, прозрачная, удельный вес – 1018, белок – отр, сахар – отр.

Биохимия крови: СРБ «-», РФ «-» В мазке гонококки не обнаружены ПЦР на хламидии «-»

Рентгенография сустава – без патологии.

Осмотр лор врача – хронический гайморит, вне обострения Осмотр стоматолога – ротовая полость санирована.

Предположительный диагноз, дополнительные методы обследования, тактика лечения.

3.Больная 69 лет поступила в клинику с жалобами на боли

вколенных, тазобедренных суставах, их деформацию, головные боли. Ходит с помощью костылей.

Из анамнеза известно, что 25 лет отмечает боли в выше описанных суставах, неоднократно лечилась в стационарах и амбулаторно.

При осмотре кожные покровы чистые, бледно-розовые, коленные и тазобедренные суставы деформированы, отека нет, кожные покровы над суставами обычной окраски. Движения в коленных и тазобедренных суставах невозможны из – за выраженной деформации. В легких дыхание везикулярное, ЧДД-16 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 64 уд. в мин, АД – 150/90 мм.рт.ст. Живот спокоен. Стул и диурез не изменены.

ОАК: эритроциты 3,5*10/9, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 5,0*10/9, тромбоциты 220*10/9, п/я-2, с/я-68, э-10, л-15, м-5, СОЭ – 11 мм в час.

104

ОАМ: светлая, желтая, прозрачная, удельный вес – 1016, белок – отр, сахар – отр.

Биохимия крови: СРБ «-», РФ «+» ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС – 78, ЭОС отклонена влево.

Признаки гипертрофии левого желудочка. Блокада правой ножки пучка Гиса.

Предположительный диагноз; проведите дифференциальный диагноз, дополнительные методы обследования, лечение.

4.Больной 43 лет поступил в клинику с жалобами на боли

всуставах кистей (II и III пястно-фаланговый и проксимальные межфаланговые), а также в плюснефаланговых, коленных, лучезапястных, голеностопных суставах.

При осмотре кожные покровы чистые, обычной влажности. Суставы кистей (II и III пястно-фаланговый и проксимальные межфаланговые), плюснефаланговые, коленные, лучезапястные, голеностопные отечные; при движении резкая болезненность. В легких дыхание везикулярное, ЧДД – 16 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 96 уд. в мин, АД – 120/70 мм.рт.ст. Живот спокоен. Стул и диурез не изменены.

ОАК: эритроциты 4,5*10/9, гемоглобин 125 г/л, лейкоциты 14,0*10/9, тромбоциты 220*10/9, п/я-2, с/я-68, э-10, л-15, м-5, СОЭ – 20 мм в час.

ОАМ: светлая, желтая, прозрачная, удельный вес – 1016, белок – отр, сахар – отр.

Биохимия крови: СРБ «+», РФ «-» ИФА на хламидии «+»

Был поставлен диагноз реактивного артрита и назначено лечение. После окончания курса лечения хламидийной инфекции суставной синдром сохранялся. Был поставлен диагноз ревматоидного артрита и назначено лечение.

При дополнительном обследовании в крови были выявлены

105

LE-клетки «+»

Какой природы суставной синдром у данного больного? Проведите дифференциальный диагноз.

5. Больной 57 лет поступил в клинику с диагнозом гипертонической болезни. На 4 сутки госпитализации появилась фебрильная температура, боли и сильный отек левой голени. Был заподозрен тромбофлебит глубоких вен голени.

При осмотре левая голень равномерно отечна, болезненна при пальпации.

В легких дыхание везикулярное, ЧДД-20 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 96 уд. в мин, АД – 140/70 мм.рт.ст. Живот спокоен.

ОАК: эритроциты 4,5*10/9, гемоглобин 125 г/л, лейкоциты 22,0*10/9, тромбоциты 220*10/9, п/я-10, с/я-60, э-10, л-15, м-5, СОЭ – 28 мм в час.

ОАМ: светлая, желтая, прозрачная, удельный вес – 1016, белок – отр, сахар – отр.

Биохимия крови: СРБ «++», РФ «-» Доплер сосудов нижних конечностей – без патологии.

Пункция левого коленного сустава – получен гной

Предположительный диагноз, лечение.

106

Эталоны ответов к тестовым заданиям

107

Эталоны ответов

кситуационным задачам

1.Паразитарный артрит, вызванный описторхозом. Дифференциальный диагноз – с ревматоидным артритом. После родоразрешения проводить лечение описторхоза, и если суставной синдром будет сохраняться, то проводить дальнейшее обследование.

2.Реактивный артрит неясной этиологии, возможно, на фоне хронического гайморита. Или в дальнейшем он перейдет в ревматоидный артрит. Необходимо провести полное обследование для выявления других возможных очагов инфекции. Лечение симптоматическое и повторное обследование через 6 месяцев.

3.Остеоартроз, локальная форма. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом. Дополнительные методы обследования – рентгенография коленных и тазобедренных суставов, ЭХО – КГ. Лечение: НПВС, гипотензивная терапия.

4.У больного системная красная волчанка, но необходимо провести дифференциальный диагноз с хламидийной инфекцией.

5.Гнойный артрит, перевод больной в травматологию, антибиотики, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

108

Рекомендуемая литература

Основная

1. Внутренние болезни, в 2 томах. Учебник под редакцией Н.А. Мухина и др. – Изд. 2-е, испр. и доп.-М.: ГЭОТАРМедиа Т.1.- 2006 – 672 с., Т. 2. – 2006. – 597 с.

Дополнительная

1.Амбулаторная ревматология: учеб. пособие для врачей общей практики / под редакцией Г.Г. Багировой. – Оренбург: Изд. Оренбургская губерния, 2007. – 278 с.

2.Багирова, Г. Г. Избранные лекции по ревматологии / Г.Г. Багирова. – М.: Медицина, 2008. – 256 с.

3.Багирова, Г. Г., Майко, О.Ю. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение / Г.Г. Багирова, О.Ю. Майко. – М.: Арнебия, 2005. – 224 с.

4.Губачев, Ю. М., Макиенко, В. В. Болезни суставов / Ю.М. Губачев, В.В. Макиенко. – СПб: ИПК Бионт, 1998. – 145 с.

5.Дворецкий, Л.И. Дифференциальный диагноз при суставном синдроме / Л.И. Дворецкий. //Consilium medicum. – 1999. – Том I. – № 5. – С. 4-7.

6.Доэрти, М. Болезни суставов / М. Доэрти. – М.: Медицина, 1993. – 245 с.

7.Кери, Ч., Ли, Х. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: 2-е изд. / Ч. Кери, Х. Ли. – М.: Практика, 2000. – 356 с.

109

8.Насонова, В.А., Астапенко, М. Г. Клиническая ревматология / В.А. Насонова, М.Г. Астапенко – М.: Медицина, 1990. – 198 с.

9.Насонов, Е. Л. Ревматология / Е.Л. Насонов. – М.: ГЕОТАРМЕД, 2008. – 264 с.

10.Носков С. М. Болезни суставов / С.М. Носков. – Ростов- на-Дону: Феникс, 2006. – 75 с.

11.Насонова, В.А. Ревматоидный артрит / В.А. Насонова. – М.: Медицина, 1983. – 156 с.

12.Чепот, В. М. Диагностика и лечение болезней суставов / В. М. Чепот. – М.: Медицина, 1990. – 168 с.

110