Дифференциальная диагностика суставного синдрома. Учебное пособие

нообразном течении бруцеллеза, реже – при хронической его форме. В дебюте заболевания на фоне эпизодов лихорадки часты непостоянные мигрирующие («летучие») боли преимущественно в крупных суставах конечностей (тазобедренном, коленном, голеностопном, плечевом) и крестцовоподвздошных сочленениях. Реже и на более поздних стадиях бруцеллеза возникает острый или подострый артрит. Обычно он развивается через несколько недель или месяцев после начала заболевания и встречается у больных обоего пола во всех возрастных группах, однако чаще среди мужчин молодого возраста и детей. Полагают, что метастатическое развитие бруцеллеза суставных тканей характерно не более чем для 10% больных бруцеллезом, тогда как в остальных случаях оно носит стерильный характер и обусловлено иммунопатологическим поражением синовиальной оболочки (реактивный артрит) вследствие сенсибилизации организма персистирующей бруцеллезной инфекцией.

У большинства больных бруцеллезный метастатический артрит имеет моноартикулярный характер, хотя иногда патологический процесс захватывает два сустава (особенно смежных) и более. Поражаться могут любые суставы, однако чаще всего крупные сочленения нижних конечностей: коленные, голеностопные и тазобедренные. Возможно возникновение артрита грудино-ключичных, ключично-акромиальных и височно-нижнечелюстных суставов, тогда как мелкие – кистей и стоп вовлекаются чрезвычайно редко. Воспалительные изменения суставов обычно внешне выражены умеренно, однако боли в них могут быть весьма значительными. Изредка в суставной полости скапливается небольшое количество серозного экссудата, который у некоторых больных носит рецидивирующий характер. В отдельных случаях наблюдается гнойный бруцеллезный артрит.

Одна из особенностей поражения опорно-двигательного аппарата при бруцеллезе – частое вовлечение в воспали-

41

тельный процесс околосуставных мягких тканей и развитие тендосиновиита, лигаментита и бурсита. Периартикулярные поражения могут быть одиночными или множественными и не всегда сочетаться с артритом. Они наблюдаются при различных формах бруцеллезной инфекции и так же, как и артрит, носят специфический бактериальный характер. Весьма типичен периартрит плечевых и тазобедренных суставов, реже других крупных сочленений конечностей. Возможно также появление тендинита в области кистей. Конфигурация соответствующего сустава при периартрите обычно не изменена, однако над этим участком определяется ограниченная припухлость, кожа здесь иногда гиперемирована и горячая на ощупь, а при пальпации выявляется локальная болезненность. Кроме того, резко нарушены активные движения пораженных структур, тогда как пассивные безболезненны и совершаются в полном объеме. Явления периартрита имеют упорное течение и могут стойко сохраняться на протяжении нескольких недель или месяцев. В последующем по мере стихания воспалительного процесса в периартикулярных тканях иногда образуются очаги обызвествления. Бруцеллезный артрит часто сопровождается выраженной миалгией. Кроме того, формирование метастатических очагов в костной ткани может приводить к появлению симптомов периостита. У большинства больных бруцеллезом возникают также специфические воспалительные изменения крестцовоподвздошных сочленений, которые сочетаются с артритом суставов конечностей либо служат единственным признаком поражения опорно-двигательного аппарата. Бруцеллезный сакроилеит чаще характерен для молодых мужчин. Он обычно односторонний и в большинстве случаев выявляется уже в острой фазе бруцеллеза. Больного беспокоит боль в области крестца и ягодицы на стороне поражения, усиливающаяся при движениях. Пальпаторно определяется болезненность по ходу соответствующего крестцово-подвздошного

42

сочленения. Симптомы Кушелевского, Меннеля и Макарова положительны. У больных хроническим бруцеллезом могут возникать признаки спондилоартрита, который проявляется болями в позвоночнике и нарушением его подвижности. На передней поверхности тел позвонков, чаще всего поясничных, образуются эрозии, которые довольно быстро склерозируются с формированием грубых остеофитов, напоминающих клюв попугая. Может происходить обызвествление межпозвонковых суставов. К числу характерных клинических проявлений бруцеллеза относится поражение нервной системы. В патологический процесс чаще вовлекаются периферические нервы, и тогда отмечаются симптомы моноили полиневрита, радикулита, плексита. Значительно реже встречаются менингит и энцефалит. У мужчин может возникать орхит и эпидидимит, а у женщин – оофорит и эндометрит. Иногда присутствуют признаки поражения сердца, возможна атриовентрикулярная блокада. Весьма типичны для бруцеллеза изменения подкожной жировой клетчатки в виде плотных болезненных очаговых образований – целлюлитов, которые позже превращаются в фиброзные узелки. Чаще всего целлюлиты возникают в пояснично-крестцовой области и сочетаются с сакроилеитом, хотя в ряде случаев они могут определяться вблизи других пораженных суставов. В периферической крови больных бруцеллезом обычно выявляются ускоренная СОЭ, умеренная гипохромная анемия, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз при нормальном или пониженном общем числе лейкоцитов. Антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор, как правило, отсутствуют, С-реактивный белок определяется не у всех больных. Воспалительные изменения опорно-двигательного аппарата при бруцеллезе склонны к рецидивирующему течению. Обострения возникают в результате травм, переохлаждения и других провоцирующих факторов. Нередко бруцеллезный артрит протекает торпидно, а в отдельных случаях принимает хро-

43

нический характер. Имеются данные, что у разных биоваров даже одного и того же типа бруцелл способность вызывать хроническое рецидивирующее течение артрита выражена неодинаково. Бруцеллезный метастатический артрит рентгенологически проявляется сужением суставной щели и околосуставным остеопорозом, а на поздних стадиях заболевания могут наблюдаться признаки костно-хрящевой деструкции эпифизов в виде краевых эрозий в сочетании с выраженным реактивным остеосклерозом. У некоторых больных костные деструктивные изменения суставных поверхностей быстро прогрессируют, обусловливая формирование анкилоза. При бруцеллезном сакроилеите также возможно развитие костно-хрящевой деструкции. Рентгенологическое исследование пораженного крестцово-подвздошного сочленения в таких случаях выявляет сужение суставной щели и неровность, как бы изъеденность сочленяющихся поверхностей вследствие частичного неравномерного рассасывания субхондральных слоев костной ткани со стороны как крестца, так и подвздошной кости. Вдоль суставной щели образуются один или несколько округлых очажков костной деструкции, имеющих небольшие размеры и иногда сливающихся друг с другом. В результате развития этих процессов может наступить полный анкилоз. В ряде случаев одновременно с сакроилеитом происходит специфическое поражение костей таза с последующими деструктивными изменениями.

Для установления диагноза бруцеллезного артрита немаловажны сведения об эпидемиологической обстановке в районе проживания больного, а также о наличии у него профессионального контакта с зараженными животными, что характерно для ветеринаров, зоотехников, скотников, пастухов, рабочих скотобойни и т.п. Следует выяснить, не употреблял ли больной сырое молоко, творог, сыр и брынзу от зараженных или необследованных коров и коз, а также мясо и мясные продукты, не подвергавшиеся ветеринарному кон-

44

тролю и не прошедшие достаточную термическую обработку. При анализе клинической картины заболевания необходимо учитывать описанные особенности бруцеллезного поражения опорно-двигательного аппарата, в частности, сочетание артрита с периартикулярными воспалительными изменениями и сакроилеитом и, кроме того, сопутствующие изменения нервной системы, половых органов, подкожной жировой клетчатки. Определенное диагностическое значение имеют типичные для бруцеллеза волнообразная лихорадка с повторными ознобами и проливными потами, гепатолиенальный синдром, генерализованное, но обычно умеренное и безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов. Больные бруцеллезом хорошо переносят даже высокую лихорадку. В острой фазе бруцеллез может напоминать атаку ревматизма: летучие артралгии или острый артрит в сочетании с поражением сердца, в том числе атриовентрикулярная блокада. Вместе с тем для ревматизма, как и для большинства небруцеллезных артротропных инфекций, гепатолиенальный синдром и генерализованное увеличение лимфатических узлов не характерны. Однако возможно развитие бруцеллеза как сопутствующего заболевания у больных ревматизмом, ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева и другими ревматическими заболеваниями. Лабораторная диагностика бруцеллезной инфекции в качестве одного из важнейших методов исследования предусматривает обязательный посев крови. Однако положительная гемокультура определяется лишь у половины больных. Более информативно при бруцеллезном артрите бактериологическое исследование синовиального выпота из пораженных суставов, поскольку результаты посева бывают положительными в 3/4 случаев. Кроме того, может быть проведено бактериологическое исследование мочи, пунктатов костного мозга и лимфатических узлов. Однако выделение бруцелл – весьма сложная задача, и она может быть выполнена только в спе-

45

циально оснащенной для этой цели микробиологической лаборатории.

Существенное значение в диагностике бруцеллезной инфекции придают серологическим реакциям, например, Райта-Хеддельсона, связывания комплемента, непрямой гемагглютинации, иммунофлюоресценции. Повышенный титр специфических антител определяется у 90% больных бруцеллезом. Однако при длительном течении заболевания серологические реакции не всегда информативны, так как могут давать ложноотрицательные результаты либо выявляют антибруцеллезные антитела в невысоком титре. В то же время повышенный уровень специфических антител нередко определяется у лиц, получавших ранее по профессиональным показаниям профилактические прививки от бруцеллеза. Кроме того, возможны и ложноположительные результаты исследования, обусловленные перекрестными серологическими реакциями бруцелл с некоторыми грамотрицательными энтеробактериями, например, с Yersinia enterocolitica серовара 09, которая также способна приводить к возникновению артрита. Высокой специфичностью и чувствительностью при диагностике бруцеллеза обладает внутрикожная проба с бруцеллезным антигеном – мелитином (проба Бюрне). Необходимо учитывать, что для диагностики инфекции, вызванной разными биоварами даже одного и того же типа бруцелл, серологические реакции и проба Бюрне могут иметь неодинаковое значение.

АРТРИТ ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ (СЕПТИЧЕСКИЙ, ПИОГЕННЫЙ) развивается при попадании микроорганизмов чаще гематогенным путем из первичных инфекционных очагов в полость сустава.

Клиническая картина независимо от вида возбудителя, вызвавшего острый бактериальный артрит, клиническая картина заболевания обычно однотипна и складывается из ярких местных воспалительных изменений и выраженных

46

явлений общей интоксикации. Поражается, как правило, один из суставов, чаще всего коленный или тазобедренный, хотя в принципе может вовлекаться любой сустав, в том числе отдельные мелкие суставы кистей и стоп, особенно при проникающих ранениях или контаминации полости сустава из гнойного очага в близлежащих тканях. Изредка встречается также острый бактериальный артрит грудино-ключичных, ключично-акромиальных и реберно-грудинных суставов, а также крестцово-подвздошных и лонного сочленений. Считается, что причиной поражения фиброзно-хрящевых и несиновиальных суставов чаще всего бывают грамотрицательные микроорганизмы.

Артрит начинается остро и отличается чрезвычайно быстрым развитием воспалительных изменений в пораженном суставе: обычно уже в течение одних суток они достигают своего максимума. Типичным считается возникновение в суставе резко выраженной боли, которая практически полностью исключает в нем какие-либо активные и пассивные движения. Больной не в состоянии пошевелить конечность в пораженном суставе и для облегчения боли старается удерживать ее в физиологическом положении умеренного сгибания, при котором сухожилия, участвующие в движении, ослаблены. Сустав значительно увеличивается в объеме вследствие отека мягких тканей и накопления в суставной полости гнойного экссудата. Кожа над пораженным суставом ярко гиперемированная, блестящая, горячая на ощупь. При пальпации области сустава мягкие ткани напряжены и настолько болезненны, что больной не дает до них дотронуться. При накоплении в полости сустава значительного гнойного выпота появляется феномен флюктуации, а при поражении коленного сустава – симптом баллотирования надколенника. Воспалительные изменения могут распространяться на прилегающие к суставу мягкие ткани выше- и нижележащего отделов конечности вплоть до формирования

47

периартикулярной флегмоны. Иногда возникают лимфангоит и регионарный лимфаденит. Довольно рано при остром бактериальном артрите развивается атрофия прилегающих к суставу мышц.

Поражение тазобедренного сустава по сравнению с другими обычно проявляется менее выраженными внешними признаками воспаления, что объясняется его глубоким залеганием и наличием вокруг больших массивов мышц. Кроме того, ограничение подвижности и боль в суставе при этом не всегда резко выражены, а болевые ощущения нередко локализуются не в нем самом, а в ягодичной области, на передней поверхности бедра или только в коленном суставе на стороне поражения. В тех случаях, когда острый бактериальный артрит тазобедренного сустава связан с тяжелой гинекологической или родовой инфекцией, характерные для этих патологических процессов местные боли могут маскировать симптомы гнойного воспаления сустава, особенно у больных, вынужденных соблюдать постельный режим. Вместе с тем поражение именно тазобедренных суставов прогностически наиболее неблагоприятно в плане восстановления функции. Острое бактериальное поражение крестцово-подвздошного сочленения также проявляется главным образом выраженной и постоянной болью в области соответствующей ягодицы и крестце. Болевые ощущения усиливаются при наклоне туловища вперед, а иногда сочетаются с радикулярными (корешковыми) болями, иррадиирующими в нижнюю конечность. Симптомы Кушелевского, Меннеля и Макарова положительны. При остром бактериальном артрите, развившемся на фоне предшествовавшей нейротрофической артропатии Шарко, боль в пораженном суставе обычно выражена очень слабо.

Для этого заболевания типична высокая (до 400С и выше) лихорадка гектического типа с суточными колебаниями температуры тела в пределах 3-4°С, потрясающим ознобом и проливными потами. Значительно ухудшают состояние больно-

48

го выраженные проявления общей интоксикации: слабость, недомогание, головная боль, ухудшение аппетита, нарушение сна и др. При возникновении артрита во время септического процесса, а также острого инфекционного заражения или обострения хронической инфекции, сопровождающихся бактериемией, воспалительные изменения в пораженном суставе появляются на фоне уже существующих лихорадки, признаков общей интоксикации и ведущих симптомов основного заболевания. Во всех остальных случаях лихорадка и общетоксические явления возникают одновременно с воспалительными изменениями в инфицированном суставе.

Впериферической крови таких больных обнаруживаются значительное повышение СОЭ, выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов и промиелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов. Синовиальный выпот, полученный при пункции пораженного сустава, носит гнойный характер.

Острый бактериальный артрит характеризуется упорным течением. При несвоевременно начатой или неадекватной терапии через 1-2 месяца, а иногда уже к исходу второй недели в пораженном суставе развивается деструкция костнохрящевой ткани эпифизов. Одновременно протекающие воспалительные изменения в суставной капсуле вызывают ее рубцовое сморщивание, повреждение связок и сухожилий.

Врезультате сустав грубо деформируется, появляется стойкая его контрактура, а иногда подвывих или вывих. Дальнейшее прогрессирование деструктивных изменений может привести к разрушению суставных поверхностей костей с формированием анкилоза и полным нарушением функции сустава. У детей в таких случаях обычно нарушается рост кости. Если в результате лечения удалось подавить инфекционный процесс, успевшие тем не менее развиться в суставе необратимые изменения ведут к вторичному деформирующему остеоартрозу, который с годами имеет тенденцию к прогрессирова-

49

нию. У некоторых больных с затяжным течением острого бактериального артрита возбудитель со временем под влиянием антибактериальной терапии исчезает из суставных тканей, однако воспалительные изменения в синовиальной оболочке сохраняются, не реагируют на консервативное лечение и требуют хирургической «чистки» сустава от последствий инфекционного процесса. Рентгенологическое исследование суставов при остром бактериальном артрите позволяет выявить раннее развитие костно-хрящевой деструкции. В начальной стадии артрита уже через 2-3 недели после начала заболевания отмечается развитие околосуставного остеопороза. При прогрессировании процесса через несколько недель возникают признаки разрушения суставного хряща в виде сужения суставной щели и неровности (бахромчатости) контуров эпифизов, а через 1-2 месяца происходит разрушение субхондрального кортикального слоя костной ткани эпифизов на значительном протяжении, особенно в центральных отделах суставных поверхностей, испытывающих наибольшую нагрузку при движениях. В случае развития остеомиелита в одном из эпифизов появляются фрагментация, признаки септического некроза, а в последующем склероз кости, развитие подвывиха, вывиха и анкилоза.

При остром бактериальном артрите, обусловленном контаминацией сустава вследствие прорыва инфекции из первичного очага хронического остеомиелита, участок деструкции в эпифизе суставного конца кости выявляется уже на ранней стадии заболевания. В том случае, когда очаг остеомиелита располагается в метафизе длинных трубчатых костей (абсцесс Броди), периодически возникающий в прилегающем суставе артрит обычно носит стерильный характер и обусловлен не инфицированием сустава, а поступлением в его полость содержимого гнойного очага из костной ткани. Чаще всего абсцесс Броди возникает в проксимальном конце больше-берцовой кости и сопровождается выраженной

50