Хроническая сердечная недостаточность. Учебно-методическое пособие

С целью уменьшения нагрузки на сердце и синхронизации с аппаратом ИВЛ в условиях гиперкапнии показана глубокая седация и медикаментозный паралич.

Через 24-48 часов перевод в кардиохирургию!

Дуктус-зависимые ВПС

•транспозиция магистральных артерий (круги кровообращения разделены),

•перерыв дуги аорты (кровь в нисходящую аорту поступает через открытый артериальный проток),

•атрезия легочной артерии (кровь в легочную артерию через открытый артериальный проток).

Поддержка функционирования ОАП

•Исключение любых повышенных фракций кислорода во вдыхаемой газовой смеси;

•Исключение введения нестероидных противовоспалительных препаратов;

•Инфузия простагландина Е1 в дозе 0,005-0.05 мкг/кг/мин.

Терапия простагландинами

вызывают апноэ, поэтому инфузию необходимо начинать с минимальной дозы в 0,005 мкг/кг/ мин и в дальнейшем титровать ее до минимально достаточной (по показателям насыщения крови кислородом);

•должен стоять собранный аппарат ИВЛ и все необходимое для интубации трахеи;

•терапия простагландинами – ретенция жидкости в организме, что требует подключения к терапии умеренных (5 мг/кг/сут) доз фуросемида.

Показан срочный перевод в кардиохирургию. Транспортировка пациентов даже в условиях ИВЛ долж-

на проводиться с полным исключением добавления к выдыхаемому воздуху любых количеств кислорода.

81

ВПС, сочетающиеся с обструкцией выхода из левого желудочка:

•коарктация аорты,

•врожденный аортальный стеноз.

Цели интенсивной терапии:

•поддержание адекватной коронарной и системной перфузии,

–ИВЛ,

–инотропная поддержка адреналином (0,03-0,12 мкг/кг/мин) или допамином (5-10 мкг/кг/мин), или их сочетанием.

•в условиях выраженной обструкции выхода из левого желудочка необходимо очень точно соблюдать водный баланс:

–гиповолемия будет усугублять коронарную гипоперфузию,

–гиперволемия приведет к развитию митральной недостаточности и, как следствие, – отеку легких;

•объем инфузионной терапии должен определяться, исходя из клинической картины:

•ориентироваться необходимо на

–состояние периферического кровотока (спазм, капиллярный пульс, наличие/отстутствие симптома «бледного пятна»),

–темп диуреза,

–уровень тахикардии и системного артериального давления,

–а также на появление влажных хрипов в легких – инфузионную терапию необходимо ограничить до 2 мл/кг/ч и начать дегидратацию фуросемидом,

–поддержать открытым АП,

–при наличии ацидоза корригировать инфузией соды;

•у пациентов с критической коарктацией аорты до операции следует избегать назначения нефротоксичных ан-

82

тибиотиков (аминогликозиды, ванкомицин, котримоксазол), так как в условиях сниженной системной перфузии они усугубляют повреждение почек и ускоряют неизбежное развитие острой почечной недостаточности;

•срочная операция, т.к. системная гипоперфузия неизбежно приведет к развитию синдрома полиорганной недостаточности.

Высокое системное АД

•Для снижения допустимо использование всех внутривенных антигипертензивных медикаментозных средств:

–сульфат магния (кратковременный эффект),

–пентамин (кратковременный эффект),

–кальциевые блокаторы (финоптин),

–в-блокаторы,

–в/в ингибитор АПФ – эналаприл («Энап»), который можно медленно (в течение 5 минут) вводить в

дозе по 10 мкг/кг до 4 раз в сутки.

–инфузию нитропруссида натрия в дозе 0,5-2 мкг/ кг/мин

•Если пациент находится на ИВЛ – адекватная седативная терапия.

•При проведении антигипертензивной терапии – контроль диуреза и коронарного кровотока (по ЭКГ).

•Неизбежно развивается фиброэластоз миокарда – при выполнении интубации трахеи или любых инвазивных манипуляций должен быть исключен кетамин, так как возможно развитие фибрилляции желудочков.

•Измененный фиброэластозом миокард крайне чувствителен к гипокалиемии, что требует поддержания плазменной концентрации калия на уровне не ниже 4-4,5 ммоль/л.

•При появлении желудочковых экстрасистол необходимо незамедлительно начать инфузию лидокаина в дозе 15-50 мкг/кг/мин.

83

ВПС с обструкцией выхода из правого желудочка

•Тетрада Фалло

•Осложнением является одышечно-цианотический приступ:

–резкий цианоз,

–тахикардия, одышка,

–беспокойство ребенка, сменяющееся угнетением,

–отсутствие шума при аускультации в проекции легочной артерии.

Основной целью проводимой интенсивной терапии в данной ситуации является уменьшение гипоксемии и снятие спазма выводного отдела правого желудочка.

•Седация любым гипнотиком (кроме кетамина, который может сам по себе вызывать спазм выводного тракта обоих желудочков).

•Обязательной также является дача чистого кислорода через маску или назальную канюлю.

•Патогенетически значимо введение в-блокатаров:

–пропранолол в/в в течение 5-10 минут в дозе 0,02- 0,1 мг/кг;

84

– эсмолол (бревиблок) – препарат ультракороткого действия, может вводиться не только болюсно (в дозе 500 мкг/кг), но и в виде инфузии (50-200 мкг/ кг/мин).

•Еще одним обязательным компонентом интенсивной терапии одышечно-цианотического приступа является введение соды (2-3 мл/кг) с целью уменьшения ацидоза.

•При недостаточной эффективности выше перечисленных мероприятий показан в/в мезатон в стандартной дозе.

•Любые катехоламины при одышечно-цианотическом приступе противопоказаны, так как все вызывают спазм выводного отдела правого желудочка.

•При неэффективности выше перечисленных мероприятий и развитии гипоксической комы показан перевод ребенка на ИВЛ и выполнение экстренной операции наложения системно-легочного анастомоза.

Оксид азота

В случаях острой хронической перегрузки давлением или декомпенсации правого желудочка, особенно у детей раннего возраста, эффективно добавление в дыхательную смесь оксида азота с помощью специальной аппаратуры. Указанный газ избирательно расширяет сосуды легких, приводя к снижению общего легочного сопротивления и нагрузки на правый желудочек. Увеличение легочного кровотока и венозного возврата к левому сердцу сопровождается возрастанием сердечного выброса.

85

Показания к госпитализации

Госпитализация показана больным с сердечной недостаточностью (или при подозрении на таковую), если присутствует хотя бы один из нижеприведенных факторов.

1.Клинические и электрокардиографические признаки острой сердечной недостаточности.

2.Отек легких или сердечная астма.

3.Насыщение крови кислородом ниже 90% (не связанное с легочной патологией).

4.Анасарка.

5.Симптоматическая гипотензия или обморочные состояния.

86

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов 1. клетки сократительного миокарда

1.обладают свойством электрофизиологической автоматии

2.обладают высокой скоростью активации и инактивации

3.обладают низкой скоростью активации и инактивации вследствие большого числа медленных кальциевых каналов

4.содержат значительное количество быстрых натриевых каналов

5.имеют колебание частоты генерируемых импульсов в различных отделах в пределах 20-90 импульсов

6.в норме не характеризуются спонтанной генерацией импульсов

1)верно 2, 4, 6

2)верно 1, 3, 5

3)верно 3, 4, 5

4)верно 2, 3, 6

2. клетки проводящей системы сердца

1.обладают свойством электрофизиологической автоматии;

2.обладают высокой скоростью активации и инактивации;

3.обладают низкой скоростью активации и инактивации вследствие большого числа медленных кальциевых каналов;

4.содержат значительное количество быстрых натриевых каналов;

5.частота генерируемых импульсов в различных отделах колеблется в пределах 20 - 90 импульсов;

6.спонтанная генерация импульсов в норме нехарактерна

1)верно 1, 3, 5

2)верно 2, 4, 6

3)верно 3, 4, 5

4)верно 1, 4, 5

87

3.Анатомо-функциональные особенности подростковой сердечно-сосудистой системы

1.уменьшение количества кислорода, усваиваемое мышцей сердца;

2.повышенная чувствительность барорефлекторного механизма, приводящая к дыхательной аритмии;

3.масса левого и правого желудочков примерно одинакова;

4.масса сердца составляет около 300 граммов;

5.высокая интенсивность кровотока в расчете на массу тела

1)верно 1

2)верно 2

3)верно 3

4)верно 3, 4

4.Анатомо-функциональные особенности подростковой сердечно-сосудистой системы

1.характерна тахикардия;

2.сердечный выброс составляет 1/4-1/10 показателя взрослого;

3.интенсивность кровотока – около 70 мл/мин/кг веса;

4.масса левого желудочка увеличивается весьма быстро, что следует учитывать при хирургическом лечении;

5.сердечный выброс несколько снижен

1)верно 1, 2

2)верно 5

3)верно 4

4)верно 3

88

5. Сердечная недостаточность – это:

1.синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к неспособности сердца обеспечить системный кровоток;

2.синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к неспособности сердца обеспечить системный кровоток, адекватный метаболическим потребностям организма, что сопровождается внутрисердечными и периферическими гемодинамическими сдвигами;

3.синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к неспособности сердца обеспечить системный кровоток, адекватный метаболическим потребностям организма, что сопровождается внутрисердечными и периферическими гемодинамическими сдвигами, структурной перестройкой сердца, нарушениями нейрогуморальной регуляции кровообращения, застойными явлениями в большом и/или малом круге кровообращения

6.Основными симптомами ОСН являются

1)одышка

2)тахикардия

3)гипотония

4)олигурия

5)сухость кожи и слизистых

7.выделяют формы СН

1)систолическую

2)диастолическую

3)смешанную

89

8.Причинами развития диастолической формы СН у детей являются

1)кардиомиопатии

2)артериальная гипертензия

3)вегетативная дистония

4)опухоль сердца

5)тахисистолические формы нарушения ритма сердца

6)преходящие нарушения мозгового кровообращения

7)констриктивный перикардит

9.Кардиальные причины развития ХСН

1)структурные врожденные пороки сердца

2)заболевания миокарда

3)поражения коронарных сосудов

4)заболевания перикарда

5)опухоли сердца

6)нарушения сердечного ритма и проводимости

10.на основании оценки физических (функциональных) возможностей пациента выделяют функциональные классы ХСН количеством

1)два

2)три

3)четыре

4)пять

5)шесть

11.клиника левожелудочковой

сердечной недостаточности включает следующие симптомы

1)тахикардия

2)цианоз

3)увеличение паренхиматозных органов

4)снижение двигательной активности

5)кашель

90