Хроническая сердечная недостаточность. Учебно-методическое пособие

ступило развитие самой клинически выраженной декомпенсации.

•Период В (бессимптомная дисфункция левого желудочка) в Американской классификации соответствует I стадии хронической сердечной недостаточности по классификации ОССН 2002 года.

•Период С (клинически выраженная хроническая сердечная недостаточность) соответствует II стадии по классификации ОССН 2002 года, и здесь в Российской классификации выделены периоды II A и II Б (начальная и клинически выраженная хроническая сердечная недостаточность).

•Наконец, стадия D в Американской классификации, относящаяся к финальной стадии хронической сердечной недостаточности, соответствует III стадии болезни по классификации ОССН 2002 года.

В настоящее время во всем мире используют Американскую функциональную классификацию ХСН, принятую в 1964 г. и рекомендованную к использованию ВОЗ, Международным и Европейским обществами кардиологов. В ее основу заложен принцип оценки физических (функциональных) возможностей пациента, его ощущений при физической нагрузке различной интенсивности. Данная классификация помогает оценивать результаты лечения по переходу больного из одного функционального класса в другой. Использование этой классификации позволяет более объективно сравнивать и суммировать данные, получаемые в различных клиниках, с материалами международных кооперативных исследований. Классификация информативна для оценки прогноза заболевания и эффективности проводимой терапии, но не всегда точно отражает тяжесть заболевания.

21

Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности New York Heart Assosiation (NYHA)

•Функциональный класс I (ФК I) – пациенты с заболеванием сердца, не приводящим к ограничению физической активности. Обычная физическая активность не вызывает ни усталости, ни сердцебиения, ни одышки, ни стенокардии.

•Функциональный класс II (ФК II) – пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии.

•Функциональный класс III (ФК III) – пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает значительное ограничение физической активности. В покое больные чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньше, чем обычная) физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии.

•Функциональный класс IV (ФК IV) – пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они неспособны выполнить какую бы то ни было физическую нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардии могут наблюдаться в покое; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются.

Главным недостатком этой классификации является субъективизм оценок «умеренного» и «выраженного» ограничения физической активности, во многом зависящий от восприятия больным своего самочувствия и интерпретации этой информации врачом при установлении функционального класса в диапазоне от I до IV. Именно по этой причине она еще не нашла широкого применения у педиатров, что затрудняет стандартизацию проведения научных исследований.

22

Отечественные кардиологи не противопоставляют классификации НК В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско и ХСН НьюЙоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и рекомендуют использовать обе классификации, определяя стадийность процесса по привычной российской классификации, а функциональные возможности пациента по ФК.

Классификация ХСН (ОССН, 2002 г.)

23

Классификация ХСН в педиатрии

Классифицировать ХСН у детей – сложная задача, что связано с принципиальными отличиями в этиологии ХСН в детском возрасте, а также с трудностями субъективной оценки своего состояния детьми, резко различающейся физической активностью в одном и том же возрасте у разных индивидуумов. При оценке тяжести ХСН должны сохраняться 2 принципа: оценки стадии (на основании клинических проявлений) и функционального состояния пациента.

До настоящего времени наиболее удобной для определения стадии ХСН (НК) с учетом правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности у детей с четкими клиническими критериями является классификация, предложенная Н.А. Белоконь. Изолированная оценка право- и левожелудочковой сердечной недостаточности особую важность приобретает в детском возрасте, так как позволяет дифференцированно подойти к лечению этих пациентов.

Классификация сердечной недостаточности у детей (по Н.А. Белоконь, 1987)

24

Наибольшие трудности в детской кардиологии представляет определение функционального класса ХСН, особенно у детей раннего и дошкольного возраста. Различные попытки их оценки предпринимаются до настоящего времени, однако прогностическое значение разработанных характеристик остается небольшим. В западных исследованиях для определения функционального класса ХСН у детей раннего возраста используется классификация Ross. Недостатком этой классификации является оценка гемодинамической перегрузки только малого круга кровообращения, без четких количественных критериев.

У детей школьного возраста и подростков следует шире использовать классическую классификацию ФК ХСН согласно критериям NYHA.

25

Диагностика хронической сердечной недостаточности

Диагностика и оценка тяжести ХСН основывается на клинических данных и результатах объективного обследования, которое включает инструментальные методы и анализ биомаркеров. Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х основных критериев:

1)характерных симптомов ХСН;

2)объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с неадекватной функцией сердца, а не каких-либо других органов.

Клинические симптомы сердечной недостаточности

Выраженность симптомов СН может быть от минимальных проявлений, возникающих только при физической нагрузке, до тяжелой одышки в состоянии покоя. Признаки СН можно выявить при сборе анамнеза или осмотре пациента. При преимущественном поражении одного из желудочков симптомы несколько различаются.

Левожелудочковая сердечная недостаточность.

Жалобы (на ранних стадиях неспецифичны или могут отсутствовать) на быструю утомляемость, потливость, снижение аппетита, одышку (чувство нехватки воздуха) при физической нагрузке, затем в покое, обычно усиливающуюся в горизонтальном положении, сердцебиение, нарушение сна (обычно из-за одышки), снижение двигательной активности, кашель сухой или влажный (с отделением слизистой мокроты), чаще при физической нагрузке и в ночное время; кровохарканье и легочные кровотечения редки.

Объективные симптомы: положение ортопноэ (полусидячее), связанное с усилением одышки в горизонтальном положении, напряжение и раздувание крыльев носа, втяжение

26

податливых мест грудной клетки из-за участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, тахипноэ, реже диспноэ (затруднение вдоха и удлинение выдоха вследствие ригидности легких), тахикардия, реже развитие брадикардии, влажные разнокалиберные хрипы в легких, сначала в нижне-боковых отделах легких и/или преимущественно слева из-за сдавления левого легкого увеличенным сердцем, затем над всей поверхностью легких, сердечный горб, расширение границы относительной сердечной тупости влево, глухость сердечных тонов (за счет снижения сократительной способности миокарда) и появление дополнительных тонов – протодиастолического III тона (вследствие повышения давления в левых отделах сердца и снижения тонуса миокарда) и пресистолического IV тона (вследствие повышения давления в левом предсердии становится слышна систола предсердий); акцент II тона характерен для легочной гипертензии, возможен суммационный ритм галопа (так как третий и четвертый тоны на верхушке сердца нередко сливаются), шумы над областью сердца, чаще всего связанные с клапанной патологией или внутрисердечным шунтированием крови. Шум относительной недостаточности трикуспидального или митрального клапана, часто определяющийся при кардиомиопатии, может уменьшаться на фоне успешного медикаментозного лечения. Нередко систолический шум сопровождает диагональные трабекулы и хорды в левом желудочке и носит «невинный» характер.

В терминальной стадии СН может развиться дыхательная недостаточность с появлением характерного признака - цианоза кожи и слизистых оболочек. Основная причина цианоза – увеличение содержания в крови восстановленного гемоглобина более 5 г%. У больных с сердечной недостаточностью может встретиться центральный или периферический цианоз. Центральный цианоз носит диффузный характер, не является следствием СН, но может утяжелять ее течение и возникает по двум основным причинам: в результате нару-

27

шения оксигенации крови в легких, например, при артериовенозных шунтах, вследствие смешивания артериальной и венозной крови, например, при некоторых пороках синего типа (тетрада Фалло).

Периферический цианоз (акроцианоз) связан с повышенной утилизацией кислорода тканями, возникает при замедлении кровотока или венозном застое и появляется на губах, кончике носа, концевых фалангах. Степень выраженности акроцианоза обычно соответствует тяжести нарушения кровообращения.

Правожелудочковая сердечная недостаточность.

Жалобы (на ранних стадиях неспецифичны или могут отсутствовать) на быструю утомляемость, слабость, нарушения сна, кашель, одышку, никтурию, олигурию либо анурию.

Объективные симптомы: набухание вен, особенно яремных, сердечный горб, расширение границ относительной сердечной тупости вправо, пульсация в эпигастрии, обусловленная гипертрофией или объемной перегрузкой правого желудочка, увеличение размеров, болезненность при пальпации печени (по консистенции печень вначале мягкая, с ровной поверхностью и закругленным краем, при хроническом течении заболевания становится плотной, а при развитии кардиального фиброза размеры ее уменьшаются); нарушения функции печени (повышение билирубина, диспротеинемия, повышение активности сывороточных трансаминаз) - выявляются при сердечной недостаточности IIБ – III стадии, симптом Плеша (набухание шейных вен при надавливании на область печени), умеренное увеличение селезенки (характерно у детей раннего возраста),поносы, запоры, тошнота, рвота, связанные с застоем крови в мезентериальных сосудах и застойным гастритом, периферические отеки на стопах, затем лодыжках, голенях, у лежачих больных в области крестца, обычно увеличивающиеся к вечеру (чаще у детей стар-

28

шего возраста, так как у детей первых лет жизни отеки могут быть не видны из-за высокой гидрофильности тканей), гидроторакс, асцит, обычно появляющиеся позднее, чем периферические отеки, изменения II тона во втором межреберье слева – его расщепление, а затем акцентуация при наличии легочной гипертензии, систолический шум трикуспидальной регургитации, периферический цианоз, являющийся следствием венозного застоя, центральный цианоз, который может возникнуть у пациентов с септальными дефектами как следствие повышения давления в правых отделах сердца и сброса крови справа налево.

3.Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть.

4.В каком положении больной находится в постели: 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым головным концом (+2 подушки), 2 – то же + просыпается от удушья, 3 – сидя.

5.Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя.

6.Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – над всей поверхностью легких.

7.Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть.

8.Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см.

9.Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка.

10.Уровень систолического АД: 0 – более 120, 1 – (100-120),

2 – менее 100 мм.рт. ст.

•I функциональный класс – до 3,5 баллов.

•II функциональный класс – 3,5-5,5 баллов.

•III функциональный класс – 5,5-8,5 баллов.

•IV функциональный класс – более 8,5 баллов.

29

Инструментальная диагностика хронической сердечной недостаточности

Основными неинвазивными методами диагностики ХСН являются электрокардиография, рентгенография, допплерэхокардиография. По показаниям можно использовать более сложные методы – катетеризацию сердца, магнитнорезонансную томографию, пробы с физической нагрузкой, сцинтирование миокарда, позитронно-эмиссионную томографию. В результате обследования оценивают систолическую и диастолическую функцию сердца, а также проводится диагностика основного заболевания, явившегося причиной возникновения ХСН. Данные неинвазивных методов исследования особенно важны при латентном течении ХСН.

Электрокардиография

ЭКГ позволяет получить данные о наличии факторов, нарушающих функцию сердца, однако специфических признаков, соответствующих СН, не существует. При анализе ЭКГ можно выявить:

а) признаки перегрузки или гипертрофии предсердий или желудочков сердца;

б) патологическое отклонение электрической оси сердца влево или вправо;

в) нарушения сердечного ритма и проводимости;

г) нарушения процесса реполяризации миокарда (ST- и Т-изменения);

д) признаки гипокалиемии и дигоксиновой интоксикации. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет диагностировать скрытые аритмии и латентную ишемию миокарда. Выявление хронических тахиаритмий, длительных пароксизмов

тахикардии требует исключения аритмогенного генеза СН.

30