Хроническая сердечная недостаточность. Учебно-методическое пособие
.pdfДозу карведилола увеличивают, прибавляя начальную, каждые 7 дней до достижения оптимальной суточной дозы. При необходимости скорость титрования может быть увеличена или уменьшена.
Диуретики
В комплексном лечении ХСН у детей диуретики остаются необходимым компонентом при наличии признаков задержки жидкости в организме. Непосредственного влияния на функциональное состояние сердечной мышцы они не оказывают, а способствуют улучшению работы ослабленного и патологически измененного миокарда в результате уменьшения объема циркулирующей крови. Диуретики обеспечивают объемную разгрузку сердца, вызывая усиление выведения натрия и жидкости почками. Наряду со снижением пред- и посленагрузки уменьшение количества внеклеточной жидкости приводит к улучшению функционального состояния внутренних органов, устранению периферических отеков. Под влиянием диуретиков существенно снижается давление в малом круге кровообращения, улучшается вентиляция легких, что влечет за собой уменьшение одышки и гипоксии.
У взрослых диуретики не оказывают доказанного влияния на выживаемость, но существенно снижают выраженность симптомов ХСН и улучшают качество жизни больных.
Диуретики следует назначать в сочетании с ингибиторами АПФ. Показания к назначению диуретиков определяются прежде всего тяжестью нарушения кровообращения и степенью водно-электролитных расстройств.
Дозы диуретиков определяются индивидуально с учетом возраста ребенка, стадии НК, выраженности отечного синдрома, эффекта от ранее применявшихся доз и др.
Эффективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют.
Петлевые диуретики (фуросемид, урегит) являются наиболее мощными препаратами этой группы, так как они дей-
61
ствуют на всем протяжении петли Генле, в которой происходит основная реабсорбция натрия. Наиболее часто в детской практике используется фуросемид.
Фуросемид (лазикс) вызывает быстрый мощный, но непродолжительный диуретический эффект. Действие препарата начинается через час и продолжается 4-6 часов. При внутривенном введении препарата эффект наступает через 10-15 минут и продолжается от двух до трех часов. У детей препарат назначается из расчета 1 -3 мг/кг/сут, при необходимости доза может быть повышена. При сопутствующей почечной недостаточности доза фуросемида увеличивается до 5 мг/кг/сут. Следует учитывать, что препарат обладает достаточно выраженным синдромом отмены.
К побочным действиям препарата относятся гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемии, гиперхлоремический алкалоз, но эти расстройства обычно не возникают при дозе до 2 мг/кг/сут. Со стороны сердца иногда наблюдаются нарушения ритма, связанные со снижением уровня калия в миокарде. Появление адинамии, миалгий и подергиваний в отдельных группах мышц также может быть связано со снижением уровня калия в организме. При назначении фуросемида рекомендуется диета, богатая калием, или препараты, содержащие калий (панангин). Еще более эффективна для профилактики гипокалиемии комбинация фуросемида с калийсберегающими мочегонными препаратами, а именно - верошпироном и/или с ингибиторами АПФ.
Этакриновая кислота (урегит) применяется в тех же случаях, что и фуросемид, при длительном применении фуросемида и развитием рефрактерности к препарату. Доза 1-2 мг/кг, назначается 1 раз утром (1 таблетка содержит 50 или 100 мг). Следует подчеркнуть, что из-за побочного действия препарата на желудочно-кишечный тракт, он хуже переносится детьми.
Тиазидовые диуретики. Менее выражен эффект тиазидовых диуретиков, оказывающих свое действие лишь в кор-
62
тикальном сегменте петли Генле. Следует подчеркнуть, что эти препараты неэффективны при почечной недостаточности и не рекомендуются у больных с сахарным диабетом. Гидрохлортиазид (гипотиазид) может применяться при НК IIА изолированно или в сочетании с верошпироном. Начинают с дозы 12,5-25 мг 1-2 раза в день, максимальная доза 2,5мг/кг/сут, поддерживающая доза составляет 12,5 мг в сутки однократно для детей школьного возраста. Эффект наступает через 1-2 часа и продолжается 6-12 часов. Побочные действия в основном такие же, как у фуросемида.
Наиболее часто в детской практике применяется комбинированный калийсберегающий мочегонный препарат триампур, в одной таблетке которого содержится 25 мг триамтерена и 12,5 мг гипотиазида. Препарат назначается для детей до 6 лет расчета ½ таблетки 2 раза в день, старше 10 лет 1 таблетка 2 раза в день.
Больным с низким артериальным давлением и склонностью к коллаптоидным реакциям тиазидные диуретики назначать не следует, поскольку они дают наиболее выраженный гипотензивный эффект.
Калийсберегающие диуретики (верошпирон, триамтерен) обладают слабой диуретической активностью; при хронической СН они относятся к препаратам второй линии, и назначаются обычно лишь в дополнение к препаратам первой линии (петлевые либо тиазидные диуретики). В отличие от диуретиков первой линии, они задерживают калий в организме, и их эффективность повышается при вторичном гиперальдостеронизме. Верошпирон (спиронолактон) является конкурентным атагонистом альдостероновых рецепторов, располагающихся в миокарде, артериальной стенки, почках. Альдостерон, помимо водно-электролитных изменений в организме, способствует развитию кардиосклероза, усиливая отложение коллагена в миокарде и сосудистой стенке. Основной особенностью спиронолактона являет-
63
ся нейрогормональная модуляция активированной ренинангиотензин альдостероновой системы. Блокируя рецепторы альдостерона, спиронолактон предотвращает задержку натрия и воды и развитие отеков, а также повышенную экскрецию калия и магния, профилактируя возникновение аритмий. Диуретический эффект верошпирона прямо пропорционально зависит от уровня альдостерона в плазме крови. При лечении ХСН его назначают в комбинации с фуросемидом или гидрохлортиазидом.
Спиронолактон назначается после того как диуретический эффект более активных тиазидовых и петлевых диуретиков через 1-2 недели терапии ослабевает. Препарат начинает действовать через 24-48 часов, пик действия наступает на 2-3 день приема, длительность последействия – 4-6 дней. Препарат целесообразно назначать в утренние часы, во время максимального циркадного подъема уровня альдостерона. Ранее препарат назначали из расчета 2-3 мг/ кг массы тела. Однако исследования последних лет показали недопустимость комбинации высоких доз верошпирона (3 мг/ кг массы) с ингибиторами АИФ. В то же время было продемонстрировано, что низкие дозы верошпирона (0,5-1 мг/кг массы) обладают модуляцией нейрогормонального профиля. Применение малых доз верошпирона в комбинации с ингибиторами АПФ предотвращает или уменьшает развитие фиброза и ремоделирования сердца.
Побочными эффектами калийсберегающих диуретиков являются электролитный дисбаланс в виде гиперкалемии, гипонатримии, ацидоза, скелетно-мышечные нарушения (крампи, слабость), кожные аллергические реакции, гирсутизм, гинекомастия. Противопоказанием к назначению препарата является хроническая почечная недостаточность.
Детям с НК I диуретики, подавляющие реабсорбцию натрия в нефроне, не назначаются. При НК IIА назначают тиазидные (гипотиазид, триампур) диуретики. Эффективно так-
64
же их сочетание с конкурентными антагонистами альдостерона (альдактон, верошпирон), которые в отдельных ситуациях могут быть назначены и изолированно. Их следует назначать при недостаточной эффективности блокаторов нейрогормонов, что обычно наблюдается у детей с повышенной чувствительностью к ним, в частности при миокардитах, кардиомиопатиях, значительных нарушениях электролитного баланса и др. Диуретики являются неотъемлемой частью комплексного лечения детей с НК IIБ и III. При этом следует отдавать предпочтение мощным диуретикам (фуросемид, урегит), которые обычно назначают в сочетании с верошпироном. У детей эта комбинация дает хороший диуретический эффект. Необходимость в назначении третьего диуретика из группы тиазидных производных возникает редко.
Если у ребенка сердечная недостаточность развилась впервые, и он ранее не получал диуретиков, то необходимо определить индивидуальную реакцию на выбранный препарат. Для этого рекомендуется назначить 1/4-1/2 от средней суточной дозы диуретика. При отсутствии ожидаемого эффекта дозу можно увеличить до средней терапевтической (фуросемид 1-2 мг/кг/сут; урегит 1-2 мг/кг/сут; гипотиазид 0,5-1 мг/кг/сут; верошпирон 2-3 мг/кг/сут). У большинства детей эффективными бывают дозы ниже средних, поэтому назначать лечение с применения средних доз диуретиков не всегда целесообразно.
При лечении больных диуретиками различают два периода: активной и поддерживающей терапии. Активная терапия направлена на устранение отечного синдрома, а поддерживающая – на сохранение достигнутого эффекта. В период активной терапии необходимо добиться увеличения диуреза до 1,5-2 л/сутки у подростков, при этом уменьшение массы тела у детей старшего возраста не должно превышать 1 кг/сутки. Более быстрая ликвидация отеков плохо переносится детьми и приводит к появлению побочных явлений. Длительность активной терапии диуретиками зависит от степени выраженности отечного синдрома.
65
Во время поддерживающей стадии лечения прием подобранных доз препаратов должен обеспечивать соответствие количества выпитой жидкости объему выделяемой мочи (у подростков объем диуреза должен быть на 200 мл больше, чем объем выпитой жидкости), а масса тела должна оставаться стабильной. Период поддерживающей терапии диуретиками может быть различным: от 1-2 недель до месяцев и лет.
Назначение петлевых диуретиков или комбинации двух или более препаратов может вызывать метаболический алкалоз. При этом эффективность тиазидных и петлевых диуретиков падает, а ингибиторов карбоангидразы увеличивается. Поэтому назначение ацетазоламида (диакарба 0,5-1 мг/ кг/сут) на 3-4 дня каждые 2-4 недели окажется полезным как за счет непосредственного диуретического эффекта, так и за счет изменения рН в кислую сторону, что позволит восстановить эффективность петлевых и тиазидных диуретиков.
Инотропные препараты
Инотропные препараты улучшают сократительную способность сердца. Выделяют следующие группы инотропных препаратов:
•сердечные гликозиды (дигоксин, лантозид-С)
•симпатомиметики (катехоламины; в-адренергические агонисты)
•ингибиторы фосфодиестеразы (амрион, милринон, эноксимон, адибендан);
•прочие.
Сердечные гликозиды
В соответствии с современными представлениями, патогенетически обоснованным можно считать назначение дигоксина у больных с ХСН, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, в сочетании с диуретиками, ингибиторами АПФ и БАБ. Положительное влияние сердечных гликозидов
66
на течение ХСН в последние годы объясняется не положительным инотропным действием, а «экстракардиальными – нейроэндокринными эффектами»: понижением уровня катехоламинов и активности РААС, нормализацией барорефлекторных механизмов регуляции сердечной деятельности.
Время введения и величина дозы насыщения зависят от состояния миокарда (выраженности кардиосклероза, вида аритмии) почек и печени (при олиго- и анурии сначала назначаются диуретики), электролитных нарушений (гипокалиемия предрасполагает к развитию аритмии, гиперкальциемия способствует побочным действиям сердечных гликозидов). Доза насыщения дигоксина (грудные дети: 40-50 мкг/ кг; старше года: 30-40 мкг/кг) вводится в 2-3 дня, кратность приема 3 раза в сутки. Доза насыщения используется для лечения СН на фоне ВПС. При дилатационной кардиомиопатии назначается только поддерживающая доза дигоксина (грудные дети – 10-12 мкг/кг; старше года – 8-10 мкг/кг). Использование в современной комплексной терапии ХСН наряду с дигоксином и диуретиками других эффективных препаратов, прежде всего ингибиторов АПФ и БАБ, позволило пересмотреть актуальность достижения максимального инотропного действия за счет высоких дозировок гликозидов. Это дало возможность повысить безопасность применения дигоксина и снизить риск гликозидной интоксикации. В настоящее время при лечении ХСН рекомендуется использование невысокой дозы дигоксина (для больных с массой тела более 55 кг до 0,25 мг/сут, при массе тела менее 55 кг до 0,125 мг/сут), при которой полностью проявляется его экстракардиальное нейромодуляторное действие и не выражено проаритмическое влияние.
Следует помнить факторы риска токсического воздействия дигоксина, что непременно следует учитывать при назначении препарата, отдавая предпочтение более низким дозировкам. К этим факторам относится тяжелое поражение
67
миокарда, вовлечение в процесс коронарных сосудов, снижение диуреза, гипокалиемия, брадикардия, резкая гипертрофия миокарда, желудочковая экстрасистолия. Непереносимость сердечных гликозидов возникает при форсированной дигитализации, особенно в случае сниженного диуреза, гипогликемии, ацидоза, кардиосклероза. Следует помнить о симптомах токсического действия сердечных гликозидов, к ним относятся нарастание брадикардии, появление непароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного узла, экстрасистолии, удлинение атрио-вентрикулярного проведения, корытообразное смещение сегмента ST ниже изолинии, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, рвота, жидкий стул), нарушения со стороны нервной системы (бессонница, головокружение).
Неглозидные инотропные препараты.
К неглозидным инотропным препаратам относятся:
•В1-адреномиметики (добутамин, доксаминол, ксамотерол, бугопамин, преналтерол, тазолол);
•допаминергические средства (допамин);
•ингибиторы фосфодиестеразы (амрион, милринон, энок-симон, адибендан);
•препараты с другим механизмом кардиотонического действия.
В детской практике при лечении декомпенсированной сердечной недостаточности применяют короткие курсы внутривенной непрерывной инфузии добутамина и допамина, направленные на повышение контрактильности и перераспределение артериолярного кровотока. Эти и другие препараты острого инотропного действия используются в основном при острой декомпенсации кровообращения, в условиях палаты интенсивной терапии. Длительное применение этих препаратов нежелательно ввиду возможных негативных явлений: увеличивается ишемия миокарда, развивается его ме-
68
таболическое истощение, индуцируется апоптоз кардиомиоцитов, возможно возникновение аритмий.
Добутамин – в1-адреномиметик, оказывает положительное инотропное действие на сердце, умеренно увеличивает ЧСС, увеличивает ударный и минутный объемы сердца, снижает общее периферическое сопротивление и сосудистое сопротивление малого круга кровообращения, в средних и высоких дозах (7,5-10 мкг/кг/мин) повышает ЧСС и системное АД, уменьшает давление наполнения желудочков сердца, в малых дозах (2-4 мкг/кг/мин) увеличивает почечный и коронарный кровоток, улучшает снабжение кислородом миокарда. Увеличение сердечного выброса тоже улучшает перфузию почек и увеличивает экскрецию натрия и воды. Препарат эффективен при сниженном почечном кровотоке, сердечном выбросе и умеренной гипотонии. Учитывая возможный тахикардитический и аритмогенный эффект стимулятора бета-рецепторов допамина, препарат применяется короткими курсами, только в тяжелых случаях и истощении симпатико-адреналовой системы, при нарастании сердечной недостаточности до НК III. Существует небольшой диапазон доз между клинически эффективным и токсическим воздействием. Назначают его в дозе от 2,5 до 4-5 мкг/кг/мин, затем возможно постепенное увеличение скорости инфузии до 10 мкг/кг/мин в изотоническом растворе или в 5% глюкозе под постоянным мониторным контролем АД и ЭКГ.
Допамин – кардиотоническое средство, агонист допаминовых рецепторов, вызывает возбуждение альфа- и бетарецепторов, усиливает выделение норадреналина в синаптическую щель, увеличивает силу сокращений сердца и сердечный выброс, повышает системное АД и ЧСС. Препарат способствует перераспределению общего сосудистого периферического сопротивления, вызывая в низких дозах дилатацию почечных и мезентериальных сосудов, и вазоконстрикторный эффект, улучшение почечной перфузии и диуреза.
69
Применяется в случае декомпенсированной рефрактерной сердечной недостаточности для увеличения сердечного выброса, стабилизации уровня системного АД, увеличения диуреза. Внутривенная инфузия допамина проводится в отделении реанимации под непрерывным мониторным контролем с помощью шприцевого дозатора в дозе от 5 до 10 мкг/ кг/мин. Действие наступает через 5 минут от начала инфузии, его пик – через 5-7 минут.
Лечение осложнений хронической сердечной недостаточности
Лечение нарушений ритма сердца
Следует уточнить, что лечение аритмий при ХСН имеет особенности и отличается от применяемой при нарушениях ритма сердца терапии без недостаточности кровообращения.
Необходимо при этом учитывать, что антиаритмические средства используют при сочетании ХСН с опасными для жизни желудочковыми аритмиями. Большинство антиаритмических средств оказывает депрессивное действие на сократимость миокарда, поэтому средства с отрицательным инотропным эффектом (дизопирамид, прокаинамид) не следует назначать. Не рекомендуется применять антиаритмики I класса, так как риск от вызываемых ими аритмий превосходит пользу от антиаритмического действия. Предпочтение отдают антиаритмикам III класса, особенно амиодарону (5 мг/кг/сут в два приема), который эффективен в отношении как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий, не ухудшает сократительную способность миокарда и обладает свойствами периферического вазодилататора. Возможно использование соталола с медленным титрованием дозы (начальная доза 0,3 мг/кг/сут 2 раза в сутки до 2 мг/кг/ сут в 2 приема), как при назначении БАБ, учитывая его выраженные бета-блокирующие свойства.
70