Хроническая сердечная недостаточность. Учебно-методическое пособие

Эхокардиография

ЭХО-КГ отводится приоритетная роль среди других методом исследования для диагностики ХСН в силу высокой информативности, безопасности и повсеместной распространенности. ЭХО-КГ позволяет диагностировать систолическую

идиастолическую дисфункцию, а также провести динамическую оценку этих параметров на фоне проводимой терапии. Также ЭХО-КГ является наиболее информативным методом

идля диагностики основного заболевания, приведшего к СН.

Оценка систолической функции желудочка.

Косновным показателям, характеризующим систолическую функцию сердца, относятся ударный объем и ударный индекс; сердечный выброс (СВ) или минутный объем кровообращения (МОК) и сердечный индекс (СИ); фракция выброса желудочка (ФВ), фракция укорочения миокарда (ФУ).

Фракция выброса левого желудочка является важнейшим гемодинамическим параметром.

ФВ = КДО - КСО/ КДО,

где КДО – конечно-диастолический объем, КСО – конечно-систолический объем. Для вычисления ФВ левого желудочка могут использоваться М и В – режимы ЭхоКГ. Наиболее простая формула для расчета объемов левого желудочка предложена Teichgolz. В В-режиме для вычисления объемов и выброса желудочков наиболее часто используется методика Simpson. Данный метод измерения предпочтителен, т.к. учитывает индивидуальные особенности желудочков. Измерения проводят в апикальной двухмерной и четырехкамерной проекциях. Следует помнить, что вычисление фракции выброса по данным М-модальной ЭхоКГ с использованием формулы Teichgolz неточно при сферической форме ЛЖ, нарушениях локальной сократимости, митральной регургитации. В этих случаях предпочтительно использование 2-х мерной ЭхоКГ (модифицированный метод Simpson).

31

Вкачестве показателя, свидетельствующего о снижении систолической функции, можно рекомендовать уровень ФВ ЛЖ ниже 55%, подсчитанной методом двухмерной ЭхоКГ по Simpson, или ниже 0,60% по Teichgolz. Степень снижения ФВ ЛЖ ассоциируется с выраженностью систолической дисфункции. Динамика ФВ ЛЖ отражает течение заболевания (прогрессирование/улучшение) и эффективность проводимой терапии. Низкие показатели фракции выброса являются маркером негативного прогноза.

Вкачестве вспомогательных критериев используют также наличие гипоили дискинезий стенки желудочка или межжелудочковой перегородки, увеличение объема предсердий, повышение систолического давления в легочной артерии.

Для диагностики диастолической дисфункции следует использовать комбинированную оценку трансмитрального диастолического потока. Рабочей группой Европейского общества кардиологов предложены следующие диагностические нормативы для определения диастолической дисфункции:

– увеличение времени изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИР) (нормальные значения ВИР ЛЖ = 43±10 мс);

– замедление времени замедления потока раннего наполнения (ВЗЕ) (нормальные значения ВЗЕ ЛЖ = 101 ±3 8 мс);

– нарушения скорости наполнения желудочка в раннюю (пик Е) и позднюю (пик А) диастолу (фракция предсердного наполнения). При этом наибольшую информативность имеет соотношение Е/А. Показатель Е для митрального клапана у детей может находиться в пределах от 55 до 110 м/с, показатель А – 25-90 м/с; (границы нормальных значений Е/А для ЛЖ в зависимости от частоты ритма (при физиологичном PR) находятся в интервале 1,2-3,2).

Выделяют три типа нарушений трансмитрального кровотока: гипертрофический, псевдонормальный и рестриктивный:

• для гипертрофического типа (или ригидного) характерно уменьшение ниже возрастной нормы соотно-

32

шения Е/А, удлинение ВЗЕ и удлинение ВИР. Любое из этих изменений указывает на замедление в первую очередь релаксации кардиомиоцита;

•при псевдонормальном типе давление в полости ЛЖ и ЛП пропорционально увеличено, в связи с чем отношение Е/А соответствует нормальным показателям, однако увеличивается время изоволюметрического расслабления и время замедления Е. При псевдонормальном типе диастолической дисфункции обязательно имеют место нарушения систолической функции;

•рестриктивный тип характеризуется резким преобладанием скорости Е над А (больше нормы), укорочением ВИР, укорочением ВЗЕ. Такие изменения указывают на высокое давление наполнения желудочка, кото-

рое может быть повышено вследствие нарушения пассивных диастолических свойств желудочка либо замедления клеточной релаксации, либо при сочетании указанных патологических факторов.

В последние годы значительное внимание уделяется показателям тканевой импульсной допплерографии, с помощью которой анализируют смещение ультразвуковой волны для расчета скорости движения миокарда. Обычно измерения проводят в латеральной и септальной зоне митрального кольца в проекции четырех камер сердца. Полученная величина ранней диастолической скорости (Еа) при сердечной недостаточности уменьшается (в 1,3-1,5 раза), а отношение Е/Еа увеличивается (в 1,3-1,6 раза). Последний индекс является индикатором давления наполнения левого желудочка, хорошо отражает нарушения диастолической функции миокарда и тесно коррелирует с прогнозом.

Для оценки глобальной функции (систолической и диастолической) миокарда желудочков следует использовать Тей-индекс – показатель, основанный на измерении по допплеровскому спектру кровотоков наполнения и изгнания

33

как отношение суммы времени изоволюметрического сокращения (ВИС), изоволюметрического расслабления (ВИР) и времени изгнания (ВИ).

Тей-индекс =(ВИС+ВИР)/ВИ

Индекс вычисляется как для левого, так и для правого желудочков, он не зависит от геометрии желудочков, частоты сердечных сокращений, артериального давления, степени легочной гипертензии, недостаточности атриовентрикулярных клапанов. Нормальные значения для левого желудочка составляют 0,36±0,50, для правого желудочка 0,24±0,04.

При сердечной недостаточности циклы сокращения и расслабления миокарда становятся медленнее и Тей-индекс увеличивается.

Рентгенография

Рентгенография органов грудной клетки недостаточно информативна для диагностики ХСН, в то же время является обязательным методом диагностики сердечной патологии, приведшей к развитию ХСН. Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии и венозному застою. Рентгенографию органов грудной клетки следует выполнять в передне-задней и боковой проекциях.

Наиболее ярко отражает объемную перегрузку сердца или поражение сократительного миокарда кардиомегалия. С целью оценки размеров сердца вычисляют кардиоторакальный индекс (КТИ), нормальная верхняя граница которого в грудном возрасте составляет 0,55; в более старшем - 0,50.

При расширении тени сердца следует исключить следующие патологии:

•врожденные пороки, сопровождающиеся объемной перегрузкой сердца - большой ДМЖП, и другие пороки, сочетающиеся с ним, ОАП, аномалию Эбштейна, синдром гипоплазии левого сердца;

34

•заболевания миокарда (миокардит, кардиомиопатия),

•аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии;

•значительное повышение ОЦК вследствие чрезмерной трансфузии жидкости или крови.

Следуют помнить, что нормальные размеры сердца не исключают наличия диастолических расстройств как причины ХСН.

Наличие венозного легочного застоя является важным критерием тяжести ХСН, а динамика этих изменений служит маркером эффективности терапии. Изменения легочного рисунка по типу венозного застоя, альвеолярный и интерстициальный отек является признаком левожелудочковой недостаточности низкой фракции выброса и/или высокого давления заклинивания легочной артерии. Наиболее часто эти изменения сопровождают синдром гипоплазии левого сердца, отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии, дилатационную кардиомиопатию, миокардит. Крайней степенью левожелудочковой недостаточности является кардиогенный отек легких.

Изменения легочного рисунка также имеют диагностическое значение. Усиленный легочный рисунок характерен для пороков со сбросом слева направо и поступлением повышенного объема крови в легочную артерию (ДМЖП, ОАП, полная форма АВК, дефект аорто-легочной перегородки и т.п.). В этих случаях причиной СН является объемная перегрузка сердца, а изменения в легких сочетаются с кардиомегалией. Если дополнительно есть цианоз, то велика вероятность таких пороков, как транспозиция магистральных артерий с ДМЖП, общий артериальный ствол, единственный желудочек. Следует, однако, учитывать, что в период новорожденности высокая резистентность легочных сосудов предотвращает развитие гиперволемии даже при больших септальных дефектах. Венозный застой также характерен для затруднений оттока крови от легких вследствие обструкции легочных вен, стеноза митрального клапана.

35

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

В настоящее время МРТ – наиболее стремительно развивающаяся и перспективная методика исследования сердечнососудистой системы. Данное исследование дает информацию не меньшую, чем ЭХО-КГ. Однако потенциальные возможности методики, позволяющей изучать анатомические, геометрические и даже биохимические (с помощью магнитной спектроскопии) характеристики, значительно выше. МРТ может быть использована в случаях недоступности зоны интереса при ЭХО-КГ, для анализа взаимоотношений сердца и сосудов с другими органами, например, с бронхами и легкими, для визуализации сосудов без применения контрастного вещества. Кроме того, многие количественные показатели, получаемые при МРТ, значительно , чем при ЭХО-КГ (объемы камер сердца, масса миокарда, параметры регионарной диастолической функции и др.). Расчеты при МРТ не зависят от формы исследуемого объекта, размеров пациента, ограниченности окна визуализации. Вместе с тем следует учитывать высокую стоимость и малую доступность проведения диагностической МРТ, в связи с чем метод оправдан только при недостаточной информативности прочих визуализирующих методик.

Радиоизотопное исследование и позитронно-эмиссионная томография

Данные исследования основаны на различном проникновении препаратов, меченных изотопами, в зону нормального и измененного миокарда и используются в основном для определения жизнеспособности миокарда, выявления зон его повреждения или недостаточного кровоснабжения как причин СН. С помощью радиоизотопной ангиографии также можно оценить ФВ ЛЖ, размер камер сердца, динамику диастолического наполнения левого желудочка. Однако в педиатрической практике до настоящего времени отсутствуют нормативные значения этих показателей.

36

Исследования с дозированной физической нагрузкой

Нагрузочные тесты проводят у детей, способных выполнить динамическую или статическую нагрузку в течение определенного времени с целью оценки их функционального статуса и эффективности лечения. Наиболее часто используют велоэргометр или тредмил до достижения критериев остановки. При этом оценивают субъективную реакцию ребенка, изменения ЭКГ, артериального давления, потребление кислорода на максимуме нагрузки. Результаты сравнивают с показателями, соответствующими норме для данного возраста, пола и площади поверхности тела. Нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз СН.

Лабораторная диагностика хронической сердечной недостаточности

Лабораторная диагностика при СН, за исключением анализа предсердного натрийуретического пептида, носит вспомогательный характер, помогая корригировать неблагоприятные сдвиги гомеостаза или выявить заболевания, приведшие к СН.

Общий анализ крови (содержание эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов). В первую очередь исключаются воспалительная природа заболевания сердца, а также анемия, усугубляющая течение СН.

Общий анализ мочи и учет ее количества (определение объема, относительной плотности, уровня белка). Протеинурия или гематурия могут быть следствием гемодинамических нарушений, но требуют исключить патологию почек. При сердечной недостаточности ежедневная оценка суточного диуреза и массы тела больного позволяет контролировать задержку жидкости и оценивать эффективность терапии.

Биохимический анализ крови. При сердечной недостаточности показан контроль за содержанием в крови ионов калия,

37

натрия, магния, кальция, хлора, общего белка, печеночных трансаминаз, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина.

Иммунологические (IgG, А, М, РФ, СРБ, ЦИК, АСЛ-О) и серологические исследования (ПЦР, ИФА) проводят по показаниям для исключения воспалительной природы заболевания сердца.

Коагулограмма (фибриноген, протромбиновый комплекс, MHO, тромбиновое время, АЧТВ) анализируется при наличии факторов, предрасполагающих к тромбообразованию (нарушения ритма сердца, искусственные клапаны сердца, значительная дилатация камер сердца, резкое снижение сократительной способности миокарда, тромбоэмболии в анамнезе, признаки тромбоза ЛЖ по данным ЭхоКГ и др.).

Анализ газового состава крови и кислотно-щелочного состояния

Парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) и насыщение гемоглобина кислородом (SaO2) не имеют существенного значения для выявления СН. Их снижение свидетельствует в первую очередь о нарушении оксигенации крови в легких или о цианотическом пороке сердца. Однако эти показатели могут изменяться и при расстройствах периферического кровообращения. Такая картина характерна, например, для синдрома гипоплазии левого сердца или перерыва дуги аорты, при которых нарушается доставка кислорода в нижнюю половину тела, и в этой зоне РаО2 и SaO2 будут меньше, чем на верхних конечностях.

В случаях выраженного снижения сердечного выброса можно выявить увеличение артерио-венозной разницы по содержанию кислорода, которая возникает вследствие усиленной экстракции кислорода из протекающей через ткани крови и уменьшения его содержания в венозной крови.

Тяжелые расстройства кровообращения сопровождаются нарушениями кислотно-щелочного состояния. При этом развивается метаболический ацидоз, который вначале носит

38

компенсированный характер (снижение BE), а затем становится декомпенсированным (снижение рН и BE).

Определение уровня натрийуретических пептидов

Определения уровня натрийуретических пептидов согласно рекомендациям экспертов ESC (2008) позволяет проводить эффективный скрининг ранее не леченных больных с подозрением на наличие дисфункции ЛЖ и точно оценивать ее выраженность, проводить дифференциальную диагностику сложных форм СН (диастолической, асимптоматической), делать долгосрочный прогноз СН. Высокий уровень натрийуретических пептидов является плохим прогностическим признаком. Определение уровней мозгового натрийуретического пептида (МНУП или BNP) и его предшественника, N-концевого МНУП (NT-pro BNP), используется для диагностики и ведения СН. Доказано, что данные показатели повышаются при перенапряжении миокарда. Более низкие уровни этих маркеров обнаруживаются при сохраненной систолической функции ЛЖ. Диагностическая ценность динамики показателей не является высокой для определения тяжести состояния и коррекции терапии в отделениях реанимации и острой неотложной помощи, так как полупериод жизни этих пептидов довольно продолжительный и не может отражать резкие изменения в работе ЛЖ, происходящие во время интенсивной терапии. С повышением уровня МНУП и NT-pro BNP также могут быть связаны следующие состояния: гипертрофия ЛЖ, тахикардия, перегрузка правого желудочка, ишемия миокарда, гипоксемия, почечная дисфункция, цирроз печени, сепсис и инфекционные заболевания.

Определение маркеров повреждения миокарда

Повышение уровня тропонинов I или Т указывает на некроз миокарда, это возможно при остром миокардите. Умеренное увеличение уровня тропонинов I или Т может отмечаться при выраженной СН и ее декомпенсации. Повышение уровня тро-

39

понина является значимым прогностическим признаком, особенно при повышенных уровнях натрийуретических пептидов.

Определение активности ренина плазмы, концентрации ангиотензина II, альдостерона, адреналина и норадреналина, антидиуретического гормона

При хронической сердечной недостаточности наблюдается повышение выше перечисленных факторов по сравнению со здоровыми пациентами. Для детей первого года жизни существуют нормативные показатели Ангиотензина II, альдостерона и вазопрессина (АДГ) (Давыдовская А.А., 2000). Ангиотензии II (pq/ml): новорожденные – 97,75 ± 22,53, грудные – 19,62 ± 3,71; альдостерон (pq/ml): новорожденные – 1158,68 ± 125,45, грудные – 463,12 ± 158,48; вазопрессин (АДГ) (pq/ml): новорожденные – 7,96±1,35, грудные – 8,03 ±1,56.

Чувствительность, специфичность и предсказующее значение основных клинических симптомов при хронической сердечной недостаточности

40