3.9.Перитонит

Перитонит – клинический симптомокомплекс патологических процессов, протекающих в брюшной полости, брюшине и подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости, стенке органов брюшной полости и их просветов), а так же на уровне всех жизненно важных органов и систем.

Код по МКБ – 10:

K65 Перитонит

K65.0 Острый перитонит

K65.8 Другие виды перитонита - перитонит, вызванный: желчью мочой

K65.9 Перитонит неуточненный

Перечень исследований в СтОСМП

при перитоните

40

Критерии качества специализированной медицинской помощи

взрослым при перитоните

(Код по МКБ-10: К-65; К-65.0; К-65,8; К-65,9)16

16 Приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

41

IV. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПСИХИЧЕСКИМИ И ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Практика врача скорой медицинской помощи СтОСМП содержит случаи оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами, изолированными или сопутствующими основному соматическому диагнозу, возникшими вследствие употребления ПАВ или в структуре синдромокомплекса физического заболевания. В силу психических и поведенческих расстройств пациент может симулировать симптомы острой хирургической патологии, реализовывать рентные установки, совершать общественно-опасные действия, отказываться от госпитализации и оперативного лечения при наличии медицинских показаний. Предполагая нарушения психической сферы и поведения у пациента, врач скорой медицинской помощи СтОСМП должен сформулировать в медицинской карте стационарного больного основания к назначению консультации врача - психиатра: жалобы, поведение, высказывания пациента и предварительный диагноз психического расстройства. Степень этих расстройств должна быть расценена с позиции экстренности оказания медицинской помощи. Тяжесть психических и поведенческих расстройств, демонстрируемых пациентом, определяет возможность добровольного информированного согласия пациента на осмотр врачом-психиатром. Цели и порядок психиатрического освидетельствования определены Законом РФ от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи

игарантиях прав граждан при ее оказании»17:

1)Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.

2)Психиатрическое освидетельствование проводится при наличии информированного добровольного согласия обследуемого на его проведение. Психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего в возрасте до пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до шестнадцати лет проводится при наличии информированного добровольного согласия на его проведение одного из родителей либо иного законного представителя, а в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие, - при наличии информированного добровольного согласия на проведение психиатрического освидетельствования законного представителя такого лица. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению

органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд. Законный

17 Статья 23 Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 19.07.2018) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_4205/ .

43

представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о даче информированного добровольного согласия на проведение психиатрического освидетельствования подопечного не позднее дня, следующего за днем дачи указанного согласия (часть 2 в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ).

3) Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, предусмотренных пунктом "а" части четвертой настоящей статьи.

4)Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять

основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния,

если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

5)Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным частью первой статьи 27 настоящего Закона.

6)Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации.

7)Психиатрическое освидетельствование гражданина, указанного в статье 15 настоящего Закона, проводится в рамках военно-врачебной экспертизы в соответствии со статьей 61 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"(часть 7 введена Федеральным законом от

25.11.2013 N 317-ФЗ).

Законом РФ от 02.07.1992 N 3185-1 предусмотрена процедура психиатрического осмотра (освидетельствования) пациента без его согласия или согласия его законного представителя18:

1)В случаях, предусмотренных пунктом "а" части четвертой и частью пятой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром самостоятельно.

2)В случаях, предусмотренных пунктами "б" и "в" части четвертой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром с санкции судьи.

Заключение врача-психиатра о психическом состоянии пациента крайне важно для определения дальнейшего медицинского маршрута. Диагноз, установленный врачом – психиатром, является основанием для оказания медицинской помощи по экстренным показаниям без согласия пациента,

18 Статья 24 Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 19.07.2018) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_4205 /.

44

если в силу психического расстройства нарушена эмоционально-волевая сфера и критика последнего. Необходимость соблюдения процедуры информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и регламент действий врача в случаях отказа пациента от медицинского вмешательства предписывает Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ19:

1.Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

2.Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

3.Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного

вчасти 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.

4.При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

5.При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного

вустановленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться

всуд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

6.Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их

выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды

19 Статья 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 07.03.2018) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 06.03.2018). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/

45

медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7.Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2настоящей статьи, может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе. (часть 7 в ред. Федерального закона от 29.07.2017 N 242-ФЗ)

8.Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

9.Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5)при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебнопсихиатрической экспертизы.

10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:

1)в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента

ипоследующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации; (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

2)в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

11. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены федеральным законом.

46

По нашему мнению, алгоритм оказания скорой медицинской помощи пациенту хирургического профиля, обнаруживающему психические и поведенческие нарушения, до оценки психического статуса врачомпсихиатром, должен основываться на предварительном диагнозе врача скорой медицинской помощи СтОСМП.

Так, предполагая экстренную форму оказания медицинской помощи пациенту с угнетенным сознанием в связи с хирургической патологией, необходимо консилиумом (а в случае невозможности такового - единолично) принять решение о выполнении мероприятий, устраняющих угрозу жизни пациента. В дальнейшем синдром угнетения сознания определяет возможность консультации врачом-психиатром. Выраженные количественные признаки угнетения сознания ставят под сомнение целесообразность ее назначения в силу неинформативности. Качественные признаки угнетения сознания, напротив, являются обязательными для оценки врачом-психиатром. Не являются противопоказаниями к осмотру врачомпсихиатром возможная сопутствующая интоксикация ПАВ, явления абстинентного синдрома без признаков выраженного угнетения сознания

Вслучае наличия экстренных показаний к медицинскому вмешательству

упациента с хирургическим диагнозом в формально ясном сознании и разъяснения в доступной форме пациенту этой необходимости, отказ от медицинского вмешательства следует считать основанием к психиатрическому освидетельствованию для исключения психических и поведенческих расстройств, существовавших ранее или возникших по реактивному механизму, вследствие интоксикации ПАВ. До консультации врачом-психиатром отказ пациента следует расценивать как нарушение воли, не позволяющее выразить согласие на медицинское вмешательство. Консилиум или единоличное решение врача скорой медицинской помощи СтОСМП с соответствующим оформлением в медицинской документации позволят реализовать медицинские мероприятия, направленные на устранение угрозы жизни пациента.

Неотложная и плановая формы оказания медицинской помощи хирургическому пациенту без его согласия возможны при подозрении у него психического расстройства, подпадающего под критерий непосредственной опасности для себя или окружающих. Заключение врача - психиатра, подтверждающие этот критерий, является основанием для продолжения лечебно-диагностического процесса на фоне отказа пациента. В случае квалификации психического расстройства по критериям «беспомощность» и «существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи» в суд по месту нахождения медицинской организацией, обнаружившей такого

пациента, подается административное исковое заявление20. При этом

20 Статья 275. "Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации" от 08.03.2015 N 21-ФЗ

(ред. от 19.07.2018) http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_176147/

47

медицинской организации необходима лицензия на оказание психиатрической помощи в стационарных условиях; отсутствие лицензии предполагает срочный перевод пациента с психическим расстройством, не имеющего оснований для экстренной формы оказания медицинской помощи, в организацию, располагающую таковой. Заявление в суд должно содержать медицинское заключение о психическом и физическом состоянии пациента, обосновывающие необходимость пребывания в медицинской организации пациента, цели и характер планируемого лечебно-диагностического процесса. Законодательством предусмотрены форма заявления, регламент действий сторон, а также сроки (48 часов) для направления в суд такого заявления и сроки (в течение 5 дней со дня принятия административного искового заявления к производству суда), в которые выносится судебное решение о возможности госпитализации и лечения пациента в недобровольном порядке21. До решения суда пациент находится в медицинской организации и в силу тяжести психического расстройства лечебно-диагностические мероприятия выполняются без его согласия. Дальнейшие действия медицинских работников определяются решением суда.

В отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих возможность оказания скорой медицинской помощи без согласия пациента определяется профильными приказами (например, пациентам с диагнозом туберкулеза22).

Назначение принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления) и при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебнопсихиатрической экспертизы происходит в рамках судопроизводства.

Неотъемлемым правом пациента является право на отказ от медицинского вмешательства23. На любом этапе оказания медицинской помощи отказ от медицинского вмешательства следует рассматривать как отзыв ранее данного согласия. В этих случаях дальнейшие действия медицинских работников согласуются с нормами действующего законодательства. Следует помнить о возможном наступлении юридической ответственности при оказании медицинской помощи пациенту, в том числе и при несоблюдении условий получения добровольного информированного согласия.

21Статьи 276, 277. "Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации" от 08.03.2015 N 21-ФЗ (ред. от 19.07.2018) http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_176147/

22Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями). http://base.garant.ru/12123352/

23Статья 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 07.03.2018) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 06.03.2018). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/

48