3.1Острый аппендицит
Острый аппендицит (ОА) – острое воспаление червеобразного отростка, возникающее, наиболее вероятно, на фоне обструкции просвета (каловые камни, обычные каловые массы, лимфоидная гиперплазия, паразитоз) и характеризующееся острой абдоминальной болью, которая вначале локализуется в эпигастрии, а затем – в правой подвздошной области, сопровождающееся повышением температуры тела, потерей аппетита, тошнотой и рвотой, наличием нейтрофилеза.
Осложненный ОА – признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса (-ов), распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.
Код по МКБ 10:
K35. - Острый аппендицит;
K36. - Другие формы аппендицита;
K37. - Аппендицит неуточненный;
K38. - Другие болезни аппендикса.
Перечень исследований в СтОСМП
при остром аппендиците
|
Лабораторные исследования |
|
Инструментальные исследования |
Клинический анализ крови (в течение |
|
ЭКГ; |
|
|
1 часа с момента поступления |
|
Рентгенография груди; |
|
пациента)1; |
|
УЗИ органов живота и малого |
|
Общий анализ мочи2; |
таза; |
|
|
Биохимические исследования: |
|
По показаниям |
|
глюкоза, общий белок, билирубин, |
|
ФГДС; |
|
АсАТ, АлАТ, креатинин, мочевина |
|
Рентгенография живота |
|
крови; |
° |
|
Коагулограмма (МНО, АЧТВ) |
|
|
|
|
Группа крови, Rh-фактор |
|
|
|
При оперативном лечении |
|
|
|
целесообразно определение HBsAg и |
|
|
|
суммарных антител к вирусу гепатита |
|
|
|
С, антител к ВИЧ и бледной |
|
|
|
трепонеме |
|
|
1Клинический анализ крови. Изменения в крови не являются специфическими, однако, они позволяют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с другими признаками подтвердить диагноз. У 90% пациентов определяется лейкоцитоз более 10х109/л, сопровождающийся сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом в 2/3 наблюдений среди белых клеток преобладают нейтрофильные гранулоциты – до
16
75%. Однако, у 10% пациентов количество лейкоцитов крови остается нормальным, а у ВИЧ -инфицированных больных может выявляться лейкопения.
2Общий анализ мочи. У 25% больных в моче обнаруживают незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов, что может быть косвенным признаком распространения воспаления на стенку мочеточника или мочевого пузыря (при ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении отростка). Позволяет дифференцировать с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы.
Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром аппендиците
(Коды по МКБ-10 : K35 ;K36 ;K37; K38)8
N |
|
Критерии качества |
|
Оценка |
|
п/п |
|
|
выполнения |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
1. |
Выполнен |
осмотр врачом-хирургом не позднее |
1 часа от |
Да/Нет |
|
момента поступления в стационар |
|
||||
|
|
|
|||
2. |
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не |
Да/Нет |
|||
позднее 1 часа от момента поступления в стационар |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Проведена |
профилактика |
инфекционных |
осложнений |
|
3. |
антибактериальными лекарственными препаратами за 30 минут |
Да/Нет |
|||
до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских |
|||||
|
противопоказаний) |
|
|
|
|
|
|
|
|||
4. |
Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от |
Да/Нет |
|||
момента установления диагноза |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
8 Приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», Национальные клинические рекомендации, утвержденные РОХ, 2015.
17
Схема 2. Алгоритм действия врача СтОСМП при диагнозе «Острый аппендицит» |
||
|
Острый аппендицит (ОА) |
|
|
Осмотр |
|
|
совместно с ответственным дежурным хирургом, |
|
|
с результатами обследования |
|
|
|
1. Диагноз ОА сомнителен. |
Установлен диагноз |
Установлен диагноз ОА, |
2. Установлен диагноз ОА, |
ОА |
осложненный органной |
осложненный аппендикулярным |
|
дисфункцией |
инфильтратом |
|
Госпитализировать больного |
Госпитализировать больного |
Направить больного |
для предоперационной |
в СтОЭСМП или ХО |
в операционную |
подготовки |
для динамического |
(в течение 2-х часов) |
в ОХР |
наблюдения или |
|
(до 2-х часов) |
консервативной терапии |
|
|
18 |
3.2Острая кишечная непроходимость
Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдромная категория,
характеризующаяся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке и объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат острой кишечной непроходимости.
Коды по МКБ - 10:
К56.0 – Паралитический илеус. К56.1 – Инвагинация кишечника. К56.2 – Заворот кишок.
К56.3 – Илеус, вызваный желчным камнем.
К56.4 – Другой вид закрытия просвета кишечника. К56.5 – Паралитический илеус.
К56.6 – Другая и неуточнённая кишечная непроходимость. К56.7 – Паралитический илеус.
К91.3 – Послеоперационная кишечная непроходимость.
Перечень исследований в СтОСМП
при острой кишечной непроходимости
|
Лабораторные исследования1 |
|
Инструментальные исследования |
|
Клинический анализ крови; |
|
ЭКГ; |
|
Общий анализ мочи; |
|
Рентгенография груди; |
|
Биохимическое исследование: |
|
Обзорная рентгенография органов |
общий белок, глюкоза, билирубин, АлАТ, |
брюшной полости; |
||
креатинин в крови, калий, натрий, рН |
|
УЗИ органов живота и малого |
|
крови; |
таза; |
||
|
Анализ крови на гепатиты В, С, |
|
Динамическое |
ВИЧ, бледную трепонему; |
рентгенологическое исследование с |
||
|
Коагулограмма (МНО, АЧТВ) |
оценкой пассажа контрастного вещества |
|
|
Группа крови, резус-фактор |
по тонкой кишке. |
|
1Данные лабораторной диагностики не играют значимой роли в констатации факта непроходимости, но помогают определить наличие и выраженность электролитных нарушений и кислотно-основного состояния. Наличие лейкоцитоза более 14х109/л, появление ацидоза, амилаземии с большой вероятностью свидетельствует о наличии странгуляции. Могут наблюдаться ускорение СОЭ, признаки анемии, гипопртеинемия, признаки гиперкоагуляции.
19
Критерии качества специализированной медицинской помощи
при острой неопухолевой кишечной непроходимости
(коды по МКБ - 10: K56.0; K56.2 - K56.3)9
N |
|
Критерии качества |
|
Оценка |
|
п/п |
|
|
|
|
выполнения |
|
|
|
|||
1. |
Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента |
Да/Нет |
|||
поступления в стационар |
|
|
|||
|
|
|
|||
2. |
Выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости |
Да/Нет |
|||
не позднее 2 часов от момента поступления в стационар |
|||||
|
|
|
|||
3. |
Выполнена назогастральная декомпрессия не позднее 1 часа от |
Да/Нет |
|||
момента установления диагноза |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Проведена |
профилактика |
инфекционных |
осложнений |
|
4. |
антибактериальными лекарственными препаратами за 30 минут |
Да/Нет |
|||
до хирургического вмешательства (при хирургическом |
|||||
|
вмешательстве и при отсутствии медицинских противопоказаний) |
|
|||
|
|
|
|||
|
Начато проведение инфузионной терапии не позднее 2 часов от |
|
|||
5. |
момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских |
Да/Нет |
|||
|
противопоказаний) |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Выполнено хирургическое вмешательство (при отсутствии |
|
|||
6. |
эффекта в течение 6 часов от момента начала консервативной |
Да/Нет |
|||
|
терапии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 Приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», Национальные клинические рекомендации, утвержденные РОХ, 2015.
20
Схема 3. Алгоритм действия врача СтОСМП при диагнозе «Острая кишечная непроходимость» |
||
Острая кишечная непроходимость |
|
|
|
Осмотр |
|
совместно с ответственным дежурным хирургом, |
|
|
|
с результатами обследования |
|
|
Установлен диагноз ОКН, показания к |
|
Установлен диагноз ОКН, имеются |
экстренной операции отсутствуют |
|
|
|
|
показания к экстренной операции |
|
|
(странгуляция, перитонит) |
Отсутствуют признаки |
Имеются признаки |
|
||
|
органной дисфункции |
органной дисфункции |
Направить больного |
Госпитализация в ХО |
Направить больного в |
в операционную |
для динамического |
|
|
наблюдения. |
отделение хирургической |
|
(динамическое Rg-исследование |
реанимации |
|
с приемом взвеси сульфата |
|
|
бария) |
|
|
|
21 |