ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт

скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРЕ:

АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Библиотека врача скорой медицинской помощи Учебно-методическое пособие

Под редакцией профессора В.Е. Парфенова

Санкт-Петербург

2018

1

УДК - 614.88:471, 614.2:908: 349.3

Скорая медицинская помощь в стационаре: алгоритмы оказания скорой медицинской помощи при поступлении пациентов хирургического профиля: учебно-методическое пособие / под ред. проф. В.Е. Парфенова // ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе». – СПб.: ООО «Фирма Стикс», 2018. – 60 с.

Авторы: проф. В.Е. Парфенов, проф. А.Е. Демко, д.м.н. М.В. Ромашкин-Тиманов, д.м.н. И.М. Барсукова,

д.м.н. Л.П. Пивоварова, к.м.н. В.С. Афончиков, к.м.н. П.А. Дубикайтис, Е.Ю. Тявокина, А.О. Бумай, к.м.н. М.В. Гавщук

Рецензент:

заведующий Кафедрой хирургии усовершенствования врачей № 2 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова профессор Г.И. Синенченко.

В учебном пособии представлены алгоритмы оказания скорой медицинской помощи больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости, поступающим в стационарные отделения скорой медицинской помощи. Они приведены в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями, утвержденными РОХ (2015) и направлены на повышение оперативности и качества специализированной медицинской помощи пациентам с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Учебное пособие предназначено для организаторов здравоохранения, врачей скорой медицинской помощи и хирургов стационарных отделений скорой медицинской помощи, клинических ординаторов.

Редакционная коллегия:

профессор В.Е. Парфенов, д.м.н. И.М. Барсукова, Н.И. Дорохина

ISBN 978-5-9500325-8-5

© ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», 2018

2

3

КК– креатинкиназа

4

ВВЕДЕНИЕ

Целью государственной политики в области здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности качественной медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг. Совершенствование скорой медицинской помощи (СМП), в том числе в стационарных условиях, является одной из основных задач государственной программы развития здравоохранения. Оно направлено на повышение оперативности и качества медицинской помощи.

I. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ СТАЦИОНАРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Современный этап развития системы СМП характеризуется совершенствованием ее оказания в экстренной и неотложной форме, в том числе, развитием госпитального этапа оказания скорой медицинской помощи. Этот процесс регламентирован Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н.

Высокая частота госпитализации сопровождается значительным увеличением интенсивности работы стационаров, работой сверх нормативного уровня загрузки коечного фонда. Приемные отделения учреждений также испытывают перегрузку, что приводит к увеличению входящего потока больных и пострадавших. В условиях дефицита коечного фонда и ограниченных финансовых ресурсов это создает реальную угрозу доступности, оперативности и качеству оказания медицинской помощи.

Современные требования по оказанию экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе скорой медицинской помощи предусматривают медицинскую сортировку потока обращений; раннее синдромальное лечение по показаниям, начинающееся параллельно с диагностикой вне зависимости от тяжести состояния больного; госпитализацию пациентов с признаками угрозы жизни и здоровью (или риском их развития), установленным нозологическим диагнозом, подтвержденным клиническими, инструментальными и лабораторными данными, требующих применения высокотехнологичных методов диагностики и лечения; динамическое наблюдение для уточнения диагноза и краткосрочное неспециализированное лечение.

Зарубежный и отечественный опыт убеждает, что оптимальным вариантом организации приема экстренных больных является создание на госпитальном этапе отделения скорой медицинской помощи (emergency department, отделение экстренной медицинской помощи). Преемственность

5

оказания СМП на догоспитальном и госпитальном этапах, их организационное взаимодействие связано с наличием единой лечебнодиагностической технологии оказания скорой медицинской помощи взрослому населению вне зависимости от вида заболевания, травмы или отравления, возраста и социального статуса пациента. Отделение организуют как структурное подразделение многопрофильных стационаров с коечной мощностью не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших), нуждающихся в оказании СМП. Оно оказывает СМП на госпитальном этапе, а также на догоспитальном этапе (при наличии выездных бригад СМП, входящих в структуру отделения).

В основе организации работы отделения скорой медицинской помощи должна быть медицинская сортировка, представляющая собой распределение больных и пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от критериев медицинской сортировки и условий обеспечения лечебно-диагностической работы. Она распространяется на все звенья технологии оказания экстренной медицинской помощи и является непрерывным процессом организации всех технологических элементов помощи.

Изучение отечественного и зарубежного опыта организации работы на госпитальном этапе СМП позволило выделить следующие основные положения концепции создания стационарного отделения СМП (СтОСМП) в многопрофильном стационаре:

обеспечение организационных алгоритмов работы СтОСМП (архитерктурно-планировочное решение, койки СМП, штаты, оборудование, лекарственные средства и медицинские изделия); исключительно важным является наличие современной, компактно расположенной, территориально приближенной к поступающим больным диагностической службы, обеспечивающей рациональное движение потоков больных и работающей в круглосуточном режиме;

проведение медицинской сортировки больных и пострадавших в условиях СтОСМП в зависимости от тяжести их состояния (на потоки);

использование лечебно-диагностических алгоритмов оказания медицинской помощи СтОСМП в зависимости от потоков поступления, обеспечивающих оперативность, оптимальную последовательность и объем медицинских услуг;

динамическое наблюдение за состоянием больных в условиях СтОСМП для контроля состояния пациента и уточнения диагноза;

краткосрочное лечение в условиях СтОСМП больных (пострадавших), не требующих специализированного стационарного лечения;

готовность к оказанию СМП на догоспитальном этапе выездными врачебными бригадами СМП отделения (при их наличии в структуре подразделения), в том числе обеспечение медицинской эвакуации.

6

Распределение обследованных больных осуществляется с учетом степени тяжести состояния, обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи. По показаниям больные направляются:

1.на амбулаторно-поликлиническое лечение (с уточненным диагнозом и рекомендациями);

2.в общепрофильное отделение с койками СМП суточного или кратковременного пребывания (для дополнительного обследования, краткосрочного лечения и динамического наблюдения);

3.в специализированные отделения многопрофильного стационара (для обследования, лечения и наблюдения врачами-специалистами по профилю патологии), в том числе, реанимационные отделения.

Разделение больных по степени тяжести предполагает выделение трех (четырех) основных потоков больных, которым соответствуют зоны в отделении экстренной медицинской помощи. Определены критерии распределения больных (пострадавших) в контингенты оказания экстренной помощи по срочности с последующим ее распространением на все этапы выполнения лечебно-диагностических алгоритмов. Для каждого из потоков предусмотрен свой маршрут движения, который является неотъемлемым элементом порядка оказания скорой медицинской помощи больным в условиях отделении экстренной медицинской помощи. Больные различных потоков получают медицинскую помощь (ожидают ее получения) в соответствующих обособленных зонах. Выделяют следующие потоки:

I (красный) - «реанимационные» пациенты – отделение реанимации и

интенсивной терапии, противошоковая операционная» - нарушение жизненно важных функций организма или быстрое их нарастание, для устранения которых необходимы экстренные лечебные мероприятия или оперативные вмешательства;

II (желтый) - «лежачие» пациенты – палата СтОСМП» - состояние средней тяжести, умеренно выраженные нарушения жизненно важных функций организма, не представляющие угрозу для жизни;

III (зеленый) «ходячие» пациенты - зал ожидания СтОСМП» - удовлетворительное состояние, незначительные и компенсированные функциональные расстройства или их отсутствие.

Классификация коек скорой медицинской помощи введена приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» и включают койки СМП краткосрочного пребывания (для диагностики, наблюдения и лечения пациента в течение 3 суток) и койки СМП суточного пребывания (для диагностики, наблюдения и лечения пациента в течение 1 суток).

Созданные по такому принципу отделения позволяют более эффективно: 1. осуществлять сортировку больных по тяжести их состояния, что способствует рациональному использованию лечебно-диагностического потенциала, приоритетному оказанию экстренной помощи нуждающимся

7

больным;

2.обеспечивать круглосуточную доступность диагностической базы, что позволяет выполнять срочную диагностику патологических состояний, повысить оперативность оказания медицинской помощи;

3.обеспечить кратковременное наблюдение, диагностику и лечение пациентам, не нуждающимся в длительном (специализированном) стационарном лечении;

4.сократить поток непрофильных больных на специализированные отделения многопрофильного стационара, способствуя тем самым оптимизации режима их функционирования, повышению эффективности использования коечного фонда и ресурсов.

Механизмом обеспечения доступности и качества медицинской помощи является сбалансированность между необходимыми объемами, структурой медицинской помощи, условиями ее оказания и необходимыми для этого финансовыми средствами. Внедрение организационной технологии стационарного отделения скорой медицинской помощи, ее финансовоэкономическая поддержка (тарифы госпитального этапа оказания СМП) позволяют обеспечить новый современный уровень оказания экстренной медицинской помощи.

Создание таких отделений в полной мере соответствует тем оптимизационным преобразованиям, которые проводит Министерство здравоохранения РФ в целях дальнейшего повышения эффективности бюджетных расходов в сфере здравоохранения, направленным на снижение уровня госпитализации: они включают снижение числа коек круглосуточного стационара и объемов медицинской помощи, оказанных в суточных стационарах. В этой связи формирование стационарных отделений скорой медицинской помощи следует рассматривать как закономерный процесс развития системы оказания скорой медицинской помощи.

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе является лидером по разработке и внедрению технологии стационарного отделения СМП. Эта работа включала, в том числе, разработку и внедрение единых протоколов и медико-экономических стандартов диагностики и лечения пациентов с основными экстренными и неотложными состояниями в стационарных отделениях СМП.

Этой задаче служат и предложенные «Алгоритмы действия врача стационарного отделения скорой медицинской помощи при приеме больных хирургического профиля».

8

II.КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

В пособии приведены критерии качества оказания медицинской помощи, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Настоящие критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии качества) применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара включают:

а) ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного (далее - стационарная карта):

заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское

вмешательство1; б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в

приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее - профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:

оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, запись в стационарной карте;

в) установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в

1 Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" (зарег. Минюстом РФ 28.06.2013, рег. N 28924), с изменением, внесенным приказом МЗ РФ от 10 .08.2015 N 549н (зарег.

Минюстом РФ 03.09.2015, рег. N 38783).

9

медицинскую организацию; г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с

учетом предварительного диагноза; д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом

предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);

е) назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

ж) указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики;

з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций:

установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;

установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;

и) внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):

принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту2;

принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту3;

оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

к) проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее - по необходимости,

2Статья 48 Федерального закона N 323-ФЗ.

3Статья 48 Федерального закона N 323-ФЗ.

10

но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

л) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения:

проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза или при изменении степени тяжести состояния пациента;

м) назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения4 и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи5, врачебной комиссией медицинской организации, с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту;

осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту;

н) осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, утвержденными соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам заболеваний, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент;

о) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке6;

п) проведение при летальном исходе патологоанатомического вскрытия

4Распоряжение Правительства РФ 28.12.2016. N 2885-р (Собрание законодательства РФ, 2017, N 2, ст. 435).

5Распоряжение Правительства РФ от 22.10.2016 N 2229-р (Собрание законодательства РФ, 2016, N 44, ст. 6177).

6Статья 59 Федерального закона N 323-ФЗ (Собрание законодательства РФ, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48,

ст. 6165).

11

в установленном порядке7; р) отсутствие расхождения клинического диагноза и

патологоанатомического диагноза; с) оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в

условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации.

7 Приказ МЗ РФ от 06.07.2013 N 354н "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий" (зарегистрирован Минюстом РФ 16.12.2013., рег. N 30612).

12

III.АЛГОРИТМЫ

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА СТАЦИОНАРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Центральное место в работе СтОСМП занимают старший врач отделения и врач скорой медицинской помощи (врач СМП) (Приложения 1 и 2).

При поступлении больного хирургического профиля в СтОСМП старший врач СтОСМП и врач скорой медицинской помощи СтОСМП выполняют следующие действия:

1. Старший врач СтОСМП встречает бригаду СМП и проводит медицинскую сортировку: на основании информации, полученной от бригады, и данных собственного осмотра оценивает тяжесть состояния пациента и определяет его маршрутизацию:

при тяжелом или крайне тяжелом состояния пациента (красный поток), наличии признаков угрозы для жизни или непосредственного риска их развития в ближайшее время (нарушений витальных функций - дыхания, сердечной деятельности, сознания, признаков нарушения центральной гемодинамики, гипотонии и т.п.) он экстренно направляет больного в отделение хирургической реанимации (минуя этап СтОСМП), информирует ответственного дежурного хирурга по стационару;

при удовлетворительном состоянии больного или состоянии средней

степени тяжести пациент передаётся для определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики в условиях СтОСМП врачу СМП (зеленый и желтый потоки).

2.Врач скорой медицинской помощи СтОСМП:

осуществляет сбор информации о пациенте (изучение данных догоспитального этапа, расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум) и формулирует предварительный диагноз;

по результатам обследования врач скорой медицинской помощи повторно осматривает пациента, уточняет содержание и формулировку диагноза,

определяет дальнейшую лечебно-диагностическую тактику.

3.При установлении хирургического диагноза врач СМП обеспечивает консультацию профильного специалиста – врача-хирурга (ответственный дежурный хирург стационара, хирург бригады и др.) для определения дальнейшей маршрутизации больного (направление в операционную или госпитализация в хирургическое отделение) и дальнейшей лечебнодиагностической тактики.

4.Снять хирургический диагноз может только ответственный дежурный хирург или лицо, его замещающее (первый хирург бригады).

5.В случаях, когда в результате осмотра врача СМП СтОСМП хирургическая патология у больного исключена, но имеется иная

13

патология, требующая лечения, врач СМП обеспечивает консультации соответствующих профильных специалистов и по согласованию со старшим врачом СтОСМП передает им больного для дальнейшего ведения.

6. В случае исключения патологии, требующей госпитализации больного, пациент выписывается из СтОСМП для дальнейшего наблюдения (обследования и лечения) в амбулаторно-поликлинических условиях. В выписной справке указывается диагноз, результаты проведенного обследования в СтОСМП, рекомендации. Данное действие во всех случаях согласовывается со старшим врачом СтОСМП и ответственным дежурным хирургом.

Основной алгоритм действий врачебного персонала СтОСМП при поступлении больного хирургического профиля показан на схеме № 1.

На схемах №№ 2-10 представлены действия персонала СтОСМП по организации оптимальной маршрутизации больного хирургического профиля в профильной медицинской организации стационарного типа (стационаре скорой медицинской помощи) на этапах установления (подтверждения) хирургического диагноза. Схема № 11 характеризует особенности оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами. Все они направлены на повышение оперативности и качества специализированной медицинской помощи пациентам с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

В отдельных таблицах данного пособия приведен перечень скрининговых исследований у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости в СтОСМП (в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями, утвержденными РОХ, 2015) и критерии оценки качества специализированной медицинской помощи по каждой из представленных нозологических форм.

14