ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

ГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад.

И.П. Павлова» Минздрава России ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны России

СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРЕ:

АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ПАЦИЕНТОВ

С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Библиотека врача скорой медицинской помощи Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург

2019

1

УДК 614.881:616.972

Скорая медицинская помощь в стационаре: алгоритмы оказания скорой медицинской помощи при поступлении пациентов с сопутствующей дерматовенерологической патологией: учебно-

методическое пособие / под ред. проф. В.Е. Парфенова // ГБУ «СанктПетербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе». – СПб.: СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2019. – 50 с.

Утверждено в качестве учебного пособия Проблемной комиссией № 1 от 12.02.2019 (протокол № 2) СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и рекомендовано к печати

В учебном пособии представлены алгоритмы оказания скорой медицинской помощи больным с сопутствующей дерматовенерологической патологией, поступающим в стационарные отделения скорой медицинской помощи. Они направлены на повышение оперативности и качества специализированной дерматовенерологической медицинской помощи пациентам, нуждающимся в экстренной и неотложной медицинской помощи по основному заболеванию (состоянию), но имеющим сопутствующую патологию, представляющую эпидемиологическую опасность для пациентов и персонала медицинской организации.

Учебной целью пособия является практическая и теоретическая подготовка специалистов стационарных отделений скорой медицинской помощи к выполнению профессиональных задач и оценка достижения запланированных результатов обучения, а задачами – овладение теоретическим, познавательным и практическим компонентами деятельности (знать, уметь, владеть) по актуальным вопросам дерматовенерологии.

Учебное пособие предназначено для организаторов здравоохранения, врачей скорой медицинской помощи, дерматовенерологов и другого персонала стационарных отделений скорой медицинской помощи, а также обучающихся (слушателей циклов дополнительного профессионального образования, клинических ординаторов).

Редакционная коллегия:

профессор В.Е. Парфенов, д.м.н. И.М. Барсукова

ISBN 978-5-6042452-5-5

© ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», 2019

2

II.ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ СТАЦИОНАРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

III.КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В

4.1ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ

4.2.2СИНДРОМ СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА. ТОКСИЧЕСКИЙ

3

ВВЕДЕНИЕ

Целью государственной политики в области здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности качественной медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг. Совершенствование скорой медицинской помощи (СМП), в том числе в стационарных условиях, является одной из основных задач государственной программы развития здравоохранения. Оно направлено на повышение оперативности и качества медицинской помощи.

Современная технология функционирования стационарного отделения СМП предполагает медицинскую сортировку входящего потока пациентов по степени тяжести состояния, инфекционной и социальной опасности для окружающих. Диагностика, выделение из общего потока и изоляция эпидемиологически опасных пациентов с сопутствующей патологией дерматовенерологического профиля, нуждающихся в оказании экстренной и неотложной медицинской помощи по основному заболеванию, в непрофильном по дерматовенерологии стационаре приобретает особое значение и должны стать надежным барьером на пути распространения инфекции.

I. ПАЦИЕНТЫ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В СТАЦИОНАРЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Особенностями оказания медицинской помощи в стационаре СМП являются: приоритет основной патологии, высокая доля нуждающихся в экстренной и неотложной помощи, краткосрочность пребывания пациентов в стационаре, требования к оперативности проведения лечебнодиагностических мероприятий, а также особенности контингента пациентов, среди которых значимую долю составляют социально неадаптированные лица.

Заболеваемость сифилисом лиц, поступающих в стационары СМП, остается на высоком уровне и даже имеет тенденцию к росту (на 25,6%, 2013-2017). При этом показатели в стационаре СМП (на 100 тыс. пациентов) практически в 3 раза превышают таковые (на 100 тыс.

населения) по Санкт-Петербургу (2017). Среди клинических форм наиболее часто выявляется поздний сифилис скрытый (44,7%), ранний сифилис скрытый (23,7%), нейросифилис с симптомами (21,1%). По данным анализа одного из крупных стационаров СМП мегаполиса, отмечается увеличение числа (на 88,7%) и доли (с 10,9% до 18,5%) пациентов скорой медицинской помощи с положительными реакциями (МРП и ИФА) на сифилис с краткосрочным пребыванием, которые выписываются до осмотра врачадерматовенеролога и уточнения диагноза, что не позволяет в полном объеме провести надлежащие профилактические и лечебно-диагностические мероприятия.

4

Особенностями медико-статистической характеристики пациентов с положительными реакциями (МРП и ИФА) на сифилис в качестве сопутствующего диагноза являются преобладание женщин в 1,5 раза над мужчинами, преобладание лиц молодого возраста 25-44 лет (62,1%); подавляющее большинство пациентов (97,9%) поступили в больницу СМП по экстренным показаниям, что не позволило выявить сопутствующую венерологическую патологию на догоспитальном этапе. Более 3/4 (77,7%) пациентов госпитализировано в отделения хирургического профиля, каждый 4-й больной (25,8%) – с болезнями мочеполовой системы. Доля больных с заболеваниями мочеполовой системы среди пациентов с положительными МРП и ИФА составляла 25,8%, что в 2,3 больше, чем среди больных без дерматовенерологической патологии.

Наблюдается рост числа консультаций врача-дерматовенеролога за период 2013-2017 гг. по поводу заболеваний кожи. Особенностями медикостатистической характеристики этой категории пациентов являются значительная доля лиц пожилого и старческого возраста (53,9% больных – лица 60 лет и старше). Абсолютное большинство (96,4%) пациентов были госпитализированы в экстренном порядке. Структура больных с кожными заболеваниями по основному диагнозу была близка к группе больных без сопутствующей дерматовенерологической патологии: 77,4% пациентов были госпитализированы в отделения хирургического профиля, 1-е место среди причин госпитализации занимают болезни системы кровообращения (21,0%), 2-е – заболеваниями нервной системы (16,6%), 3-е – болезни органов дыхания (16,3%). Хирургическая активность составила 88,3%, что в 2,6 раза выше среднего уровня по стационару СМП (33,9%): ряд заболеваний кожи – абсцессы кожи, фурункулы, карбункулы, хронические язвы кожи – подлежат, как правило, оперативному лечению. Средняя длительность пребывания в стационаре СМП больных с сопутствующими кожными заболеваниями оказалась сравнительно высокой – 14,1±0,1 сут.; она определялась возрастом больных, основным диагнозом, профилем отделения, методом лечения, длительностью дооперационного периода у оперированных больных и числом проведенных операций, а так же исходом лечения.

Анализ исходов лечения свидетельствует, что сопутствующие кожные заболевания либо сами являются тяжелыми заболеваниями и ведут к неблагоприятному исходу лечения, либо существенно утяжеляют состояние больных с различными заболеваниями.

Заболеваемость чесоткой в стационаре СМП сохраняется на высоком уровне, она в три раза выше, чем в среднем по Санкт-Петербургу, что связано с особенностями контингента поступающих больных: большим количеством социально неадаптированных пациентов, не способных к уходу за собой и ослабленных в общесоматическом плане.

Сопутствующие венерические и кожные заболевания у больных стационара скорой медицинской помощи не оказывают заметного влияния на экономическую деятельность стационара, так как большинство

5

пациентов практически не получает адекватной лечебно-диагностической помощи по непрофильной патологии. Однако, больные с сопутствующей дерматологической патологией нуждаются в большом объеме различных лабораторных и других диагностических исследований: на 100 больных – 4992,6 исследований (на 1-го – около 50), 124,7 консультаций врачей различных специальностей. Расходы на медикаменты по основному заболеванию превышают таковые у больных без дерматовенерологической патологии за счет более длительного пребывания в стационаре.

До 30% входящего потока поступающих в стационар СМП в сутки требуют особой настороженности в отношении заразных кожных, в том числе, паразитарных, заболеваний в силу социальных особенностей пациентов. В ряде случаев это определяет потребность в организации круглосуточного режима работы врача-дерматовенеролога, расширении площадей палат-изоляторов для данных больных.

Представленные данные свидетельствуют о необходимости повышения оперативности оказания специализированной дерматовенерологической помощи в стационарах СМП, что позволит оказывать медицинскую помощь пациентам в соответствии с принципами скорой медицинской помощи, обеспечить своевременность проводимых лечебно-диагностических и противоэпидемиологических мероприятий, а именно: проводить экспрессдиагностику сифилиса (МРП и ИФА) и заразных кожных заболеваний незамедлительно – при поступлении пациента в условиях стационарного отделения СМП (приемно-диагностического); повысить уровень подготовки персонала приемно-диагностического (отделения СМП) отделения стационара (врачей СМП и других специалистов) по вопросам дерматовенерологии и эпидемиологической безопасности; обеспечить штатное нормирование специалистов врачей-дерматовенерологов в зависимости от величины входящего потока пациентов стационара СМП, в ряде случаев (в крупных стационарах СМП, с большим потоком пациентов токсикологического, наркологического, психосоматического и других профилей социально неадаптированных больных) в связи с увеличением потока пациентов дерматовенерологического профиля – оказывать консультативную помощь врача-дерматовенеролога в круглосуточном режиме (при поступлении пациента в условиях стационарного отделения СМП).

II. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ СТАЦИОНАРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Современный этап развития системы СМП характеризуется совершенствованием ее оказания в экстренной и неотложной форме, в том числе, госпитального этапа оказания скорой медицинской помощи. Этот процесс регламентирован Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н.

Высокие показатели госпитализации пациентов сопровождаются

6

значительным увеличением интенсивности работы стационаров, увеличением входящего потока больных и пострадавших, работой сверх нормативного уровня загрузки. В условиях дефицита коечного фонда и ограниченных финансовых ресурсов это создает реальную угрозу доступности, оперативности и качеству оказания медицинской помощи.

Современные требования по оказанию экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе скорой медицинской помощи предусматривают медицинскую сортировку потока обращений; раннее синдромальное лечение по показаниям, начинающееся параллельно с диагностикой, вне зависимости от тяжести состояния больного; госпитализацию пациентов с признаками угрозы жизни и здоровью (или риском их развития), требующих применения высокотехнологичных методов диагностики и лечения, с установленным нозологическим диагнозом, подтвержденным клиническими, инструментальными и лабораторными данными; динамическое наблюдение для уточнения диагноза и краткосрочное неспециализированное лечение.

Зарубежный и отечественный опыт убеждает, что оптимальным вариантом организации приема экстренных больных является создание на госпитальном этапе стационарного отделения скорой медицинской помощи (emergency department, отделение экстренной медицинской помощи, СтОСМП). Преемственность оказания СМП на догоспитальном и госпитальном этапах, их организационное взаимодействие связано с наличием единой лечебно-диагностической технологии оказания скорой медицинской помощи взрослому населению вне зависимости от вида заболевания, травмы или отравления, возраста и социального статуса пациента. СтОСМП организуют как структурное подразделение многопрофильных стационаров с коечной мощностью не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших), нуждающихся в оказании СМП. СМП оказывают как в СтОСМП, так и на догоспитальном этапе при наличии выездных бригад СМП, входящих в структуру отделения.

В основе организации работы отделения скорой медицинской помощи должна быть медицинская сортировка, представляющая собой распределение больных и пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от критериев медицинской сортировки и условий обеспечения лечебно-диагностической работы. Она распространяется на все звенья технологии оказания экстренной медицинской помощи и является непрерывным процессом организации всех технологических элементов помощи.

Изучение отечественного и зарубежного опыта организации работы на госпитальном этапе СМП позволило выделить следующие основные положения концепции создания СтОСМП в многопрофильном стационаре:

обеспечение организационных алгоритмов работы СтОСМП (архитерктурно-планировочное решение, койки СМП, штаты, оборудование,

7

лекарственные средства и медицинские изделия); исключительно важным является наличие современной, компактно расположенной, территориально приближенной к поступающим больным диагностической службы, обеспечивающей рациональное движение потоков больных и работающей в круглосуточном режиме;

проведение медицинской сортировки больных и пострадавших в условиях СтОСМП и выделение потоков в зависимости от тяжести состояния пациентов;

использование лечебно-диагностических алгоритмов оказания медицинской помощи СтОСМП в соответствии с выделенными потоками пациентов, обеспечивающих оперативность, последовательность и оптимальный объем медицинских услуг;

динамическое наблюдение за состоянием больных в условиях СтОСМП для контроля состояния пациента и уточнения диагноза;

краткосрочное лечение в условиях СтОСМП больных и пострадавших, не требующих специализированного стационарного лечения;

готовность к оказанию СМП на догоспитальном этапе выездными бригадами СМП отделения (при их наличии в структуре подразделения), в том числе, обеспечение медицинской эвакуации.

Распределение обследованных больных осуществляется с учетом степени тяжести состояния, обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи. По показаниям больные направляются:

на амбулаторно-поликлиническое лечение (с уточненным диагнозом и рекомендациями);

в общепрофильное отделение с койками СМП суточного (до 24 час.) или краткосрочного (до 72 час.) пребывания - для дополнительного обследования, краткосрочного лечения и динамического наблюдения;

в специализированные отделения многопрофильного стационара

-для обследования, лечения и наблюдения врачами-специалистами по профилю патологии, в том числе, в реанимационное отделение, противошоковую операционную.

Разделение больных по степени тяжести предполагает выделение трех (четырех) основных потоков больных, которым соответствуют зоны в отделении экстренной медицинской помощи (СтОСМП). Определены критерии распределения больных (пострадавших) в контингенты оказания экстренной помощи по срочности с последующим ее распространением на все этапы выполнения лечебно-диагностических алгоритмов. Для каждого из потоков предусмотрен свой маршрут движения, который является неотъемлемым элементом порядка оказания скорой медицинской помощи больным в условиях отделении экстренной медицинской помощи (СтОСМП). Больные различных потоков получают медицинскую помощь (ожидают ее получения) в соответствующих обособленных зонах.

Выделяют следующие потоки:

8

I (красный) - «реанимационные» пациенты – отделение реанимации и интенсивной терапии, противошоковая операционная - нарушение жизненно важных функций организма или быстрое их нарастание, для устранения которых необходимы экстренные лечебные мероприятия или оперативные вмешательства;

II (желтый) - «лежачие» пациенты – палата СтОСМП - состояние средней тяжести, умеренно выраженные нарушения жизненно важных функций организма, не представляющие угрозу для жизни;

III (зеленый) «ходячие» пациенты - зал ожидания СтОСМП - удовлетворительное состояние, незначительные и компенсированные функциональные расстройства или их отсутствие.

Классификация коек скорой медицинской помощи введена приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» и включают койки СМП краткосрочного пребывания (для диагностики, наблюдения и лечения пациента в течение 3-х суток) и койки СМП суточного пребывания (для диагностики, наблюдения и лечения пациента в течение 1-х суток).

Созданные по такому принципу отделения позволяют более эффективно:

осуществлять сортировку больных по тяжести их состояния, инфекционной и социальной безопасности, что способствует рациональному использованию лечебно-диагностического потенциала, приоритетному оказанию экстренной помощи нуждающимся больным;

обеспечивать круглосуточную доступность диагностической базы, что позволяет выполнять срочную диагностику патологических состояний, повысить оперативность оказания медицинской помощи;

обеспечить кратковременное наблюдение, диагностику и лечение пациентов, не нуждающихся в длительном (специализированном) стационарном лечении;

сократить поток непрофильных больных на специализированные отделения многопрофильного стационара, способствуя тем самым оптимизации режима их функционирования, повышению эффективности использования коечного фонда и ресурсов.

Механизмом обеспечения доступности и качества медицинской помощи является сбалансированность между необходимыми объемами, структурой медицинской помощи, условиями ее оказания и необходимыми для этого финансовыми средствами. Внедрение организационной технологии стационарного отделения скорой медицинской помощи, ее финансовоэкономическая поддержка (тарифы госпитального этапа оказания СМП) позволяют обеспечить новый современный уровень оказания экстренной медицинской помощи.

Создание таких отделений в полной мере соответствует тем оптимизационным преобразованиям, которые проводит Министерство здравоохранения Российской Федерации в целях дальнейшего повышения

9

эффективности бюджетных расходов в сфере здравоохранения, направленным на снижение уровня госпитализации: они включают снижение числа коек круглосуточного стационара и объемов медицинской помощи, оказываемой в круглосуточных стационарах. В этой связи формирование стационарных отделений скорой медицинской помощи следует рассматривать как закономерный процесс развития системы оказания скорой медицинской помощи.

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе является лидером по разработке и внедрению технологии стационарного отделения СМП. Работа включала, в том числе, разработку и внедрение единых протоколов и медико-экономических стандартов диагностики и лечения пациентов с основными экстренными и неотложными состояниями в стационарных отделениях СМП.

Этой задаче служат и предложенные «Алгоритмы действия врача стационарного отделения скорой медицинской помощи при приеме пациентов с сопутствующей дерматовенерологической патологией».

III.КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

В пособии приведены критерии качества оказания медицинской помощи, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Настоящие критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии качества) применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара включают:

а) ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного (далее - стационарная карта):

заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское

10

вмешательство1; б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в

приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее - профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:

оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, запись в стационарной карте;

в) установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);

е) назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

ж) указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики;

з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций:

установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;

установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;

и) внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):

1 Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" (зарег. Минюстом РФ 28.06.2013, рег. N 28924), с изменением, внесенным приказом МЗ РФ от 10 .08.2015 N 549н (зарег.

Минюстом РФ 03.09.2015, рег. N 38783).

11

принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту2;

принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту3;

оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

к) проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильного отделения (дневного стационара) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее - по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

л) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения:

проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза или при изменении степени тяжести состояния пациента;

м) назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения4 и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи5, врачебной комиссией медицинской организации, с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту;

осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту;

н) осуществление при наличии медицинских показаний перевода

2Статья 48 Федерального закона N 323-ФЗ.

3Статья 48 Федерального закона N 323-ФЗ.

4Распоряжение Правительства РФ 28.12.2016. N 2885-р (Собрание законодательства РФ, 2017, N 2, ст. 435).

5Распоряжение Правительства РФ от 22.10.2016 N 2229-р (Собрание законодательства РФ, 2016, N 44, ст. 6177).

12