|
Микробиологический мониторинг очагов на коже и слизистых |
|
|
2. |
оболочках. Интенсивное междисциплинарное взаимодействие врачей- |
Да/Нет |
|
|
терапевтов, дерматологов, офтальмологов, хирургов |
|
|
|
|
|
|
3. |
Проведена терапия системными глюкокортикостероидными |
Да/Нет |
|
препаратами |
|||
|
|
||
|
|
|
|
4. |
Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания |
Да/Нет |
|
(клиническое выздоровление) |
|||
|
|
||
|
|
|
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ЭПИДЕРМОЛИТИЧЕСКИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ РЕАКЦИЯМИ (ССД/ТЭН)
Пациенты с подозрением на ССД/ТЭН
Консультация дерматовенеролога в приемном отделении (СтОСМП)
|
|
Диагностика |
|
Нет |
|
Диагноз подтвержден |
Да |
Продолжение |
Отмена препарата, который вызвал развитие заболевания |
||
диагностики с целью |
|
|
|
поиска возможных |
|
Введение системных глюкокортикостероидов |
|
других заболеваний |
|
||
Да |
Есть ответ на проводимую терапию? |
Нет |
|
Продолжение терапии |
Внутривенное введение |
||
до регресса высыпаний |
иммуноглобулинов или циклоспорина |
||
Наблюдение у врача-дерматовенеролога
Да |
Есть признаки обострения заболевания? |
Нет |
4.2.3 ИНФЕКЦИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Пиодермии – группа дерматозов, характеризующаяся гнойным воспалением кожи, ее придатков, подкожной жировой клетчатки.
32
Возбудителями заболевания чаще всего являются представители семейства micrococcaceae: стафилококки (грамположительные факультативноанаэробные бактерии) и стрептококки (грамположительные аэробные и факультативно-анаэробные бактерии), наиболее часто —Staphylococcus aureus, S. haemolyticus, S. еpidermidis, β-гемолитический стрептококк. Патогенные свойства микроорганизмов определяются их способностью в процессе жизнедеятельности вырабатывать токсины, ферменты и другие биологически активные вещества.
Этиологическими агентами пиодермий могут являться и другие микроорганизмы — вульгарный протей, пневмококки, синегнойная палочка и др., выступающие, как правило, в ассоциациях со стафилококками и стрептококками. В эпидемиологии стафилококковой инфекции большое значение придается стафилококконосительству.
Кэкзогенным факторам, способствующим развитию пиодермий и их рецидивов, относят нарушение целостности эпидермиса (микротравмы, мацерации кожи), загрязнение кожи, повышенное потоотделение, смещение рН кожи в щелочную сторону, действие высоких и низких температур.
Кэндогенным факторам риска развития заболевания относятся различные эндокринопатии и прежде всего нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), недостаточное поступление белков в организм, наличие тяжелых соматических заболеваний, гиповитаминоз, хронические интоксикации, наличие очагов стафилококковой инфекции в различных органах и тканях.
Код по МКБ – 10: L00-L008 инфекции кожи и подкожной клетчатки
L00 Синдром стафилококкового поражения кожи в виде ожогоподобных пузырей
L01 Импетиго
L01.0 Импетиго (вызванное любым организмом) (любой локализации)
L01.1 Импетигинизация других дерматозов
L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
L02.0 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица
L02.1 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул шеи
L02.2 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул туловища
L02.3 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул ягодицы
L02.4 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул конечности
L02.8 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локализаций
L02.9 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул неуточненной локализации
L03 Флегмона
L03.0 Флегмона пальцев кисти и стопы
L03.1 Флегмона других отделов конечностей
L03.2 Флегмона лица
L03.3 Флегмона туловища
L03.8 Флегмона других локализаций
L03.9 Флегмона неуточненная
L04 Острый лимфаденит
33
L04.0 Острый лимфаденит лица, головы и шеи
L04.1 Острый лимфаденит туловища
L04.2 Острый лимфаденит верхней конечности
L04.3 Острый лимфаденит нижней конечности
L04.8 Острый лимфаденит других локализаций
L04.9 Острый лимфаденит неуточненный
L05 Пилонидальная киста
L05.0 Пилонидальная киста с абсцессом
L05.9 Пилонидальная киста без абсцессов
L08 Другие местные инфекции кожи и подкожной клетчатки
L08.0 Пиодермия
L08.1 Эритразма
L08.8 Другие уточненные местные инфекции кожи и подкожной клетчатки
L08.9 Местная инфекция кожи и подкожной клетчатки неуточненная
ПИОДЕРМИИ
Стафилодермии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
Стрептостафилодермии |
|
|
|
|
|
|
Стрептодермии |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поверхностное импетиго вульгарное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Поверхностные: |
|
|
|
|
|
Поверхностные: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
остиофолликулит; |
|
|
|
|
|
|
|
|
импетиго |
стрептококковое; |
|
|||||||||||||||||||
|
|
фолликулит; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
щелевое импетиго; |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
сикоз; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
паронихия; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
везикулопустулез; |
|
|
|
|
|
|
|
|
папуло-эрозивная |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
эпидемическая |
пузырчатка |
|
|
|
стрептодермия; |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
новорожденных; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
интертригинозная |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
стрептодермия; |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
дерматит эксфолиативный |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(болезнь Риттера); |
|
|
|
|
|
|
|
рожа; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
синдром стафилококковой |
|
|
|
синдром стрептококкового |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
обожженной кожи (SSSS); |
|
|
|
токсического шока (STSS); |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
синдром стафилококкового |
|
|
|
стрептодермия острая |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
токсического шока (TSS) |
|
|
|
диффузная; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Глубокие: |
|
|
|
Глубокие: |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
фурункул; |
|
|
целлюлит; |
|||||
|
фурункулез |
; |
|
|
эктима вульгарная. |
|||
карбункул;
абсцесс;
псевдофурункулез.
гидраденит
34
Термины и определения
Фолликулит — гнойное воспаление всего волосяного фолликула.
Сикоз вульгарный (сикоз стафилококковый, сикоз непаразитарный) —
хроническое рецидивирующее воспаление фолликулов в зоне роста щетинистых волос (борода, усы, брови, лобок, подмышечные ямки).
Везикулопустулез (перипорит, остеопорит) — гнойное воспаление устьев мерокринных потовых желез.
Фурункул – гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей подкожно-жировой клетчатки.
Карбункул – конгломерат фурункулов, объединенных общим инфильтратом.
Абсцесс кожи – отграниченное гнойное воспаление, сопровождающееся некрозом.
Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых желез.
Целлюлит – острое инфекционное воспаление дермы и подкожножировой клетчатки.
Эктима (стрептодермия язвенная) – глубокое поражение тканей с изъязвлением на ограниченном участке.
Флегмона – разлитое воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, забрюшинной и др.)
Перечень исследований в СтОСМП при инфекции кожи и подкожной клетчатки
|
Лабораторная диагностика |
|
Инструментальные исследования |
Общий клинический анализ крови; |
|
Комплексное УЗИ внутренних |
|
|
Анализ мочи общий; |
|
органов, органов малого таза; |
|
Копрологическое исследование |
|
Эзофагогастродуоденоскопия; |
|
Биохимические исследования крови: общий |
|
Биопсия кожи; |
|
белок, креатинин, общий билирубин, АсАТ, |
|
Консультации специалистов |
|
АлАТ; при абсцессе кожи, фурункуле, |
|
Консультация (по показаниям) |
|
карбункуле, флегмоне - дополнительно амилаза и |
|
врача-гинеколога, |
|
щелочная фосфатаза) |
|
врача-иммунолога, |
|
Микробиологическое исследование отделяемого |
|
врача-дерматовенеролога, врача- |
|
высыпных элементов кожи и определение |
|
инфекциониста, |
|
чувствительности выделенной микрофлоры к |
|
врача-оториноларинголога, |
|
антибактериальным и противогрибковым |
|
врача-психотерапевта, |
|
средствам; |
|
врача-терапевта, |
Исследование кала на гельминты; |
|
врача-физиотерапевта, |
|
|
Коагулограмма (протромбиновое время - ПТВ, |
|
врача–хирурга, |
|
активированное частичное тромбопластиновое |
|
врача-эндокринолога, |
|
время - АЧТВ); |
|
врача–стоматолога терапевта; |
|
|
||
Анализ крови на гепатиты В, С, ВИЧ, Treponema pallidum;
35
Критерии качества специализированной медицинской помощи при пиодермии
(коды по МКБ-10: L00; L01; L08.0; L73.8; L74.8; L98.4; P39.4)12
N |
Критерии качества |
Оценка |
|
п/п |
выполнения |
||
|
|||
|
|
|
|
1. |
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый |
Да/Нет |
|
|
|
|
|
|
Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий |
|
|
2. |
белок, глюкоза, креатинин, билирубин общий, аланинаминотрансфераза, |
Да/Нет |
|
|
аспартатаминотрансфераза) |
|
|
|
|
|
|
3. |
Выполнен анализ мочи общий |
Да/Нет |
|
|
|
|
|
|
Выполнено бактериологическое исследование отделяемого высыпных |
|
|
4. |
элементов кожи с определением чувствительности возбудителя к |
Да/Нет |
|
|
антибиотикам и другим лекарственным препаратам |
|
|
|
|
|
|
|
Проведена терапия лекарственными препаратами группы топические |
|
|
5. |
и/или системные антибактериальные и/или антисептические (в |
Да/Нет |
|
|
зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских |
|
|
|
противопоказаний) |
|
|
|
|
|
|
6. |
Достигнут частичный или полный регресс высыпаний на момент выписки |
Да/Нет |
|
из стационара |
|||
|
|
|
Перечень исследований в СтОСМП при острых гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, абсцессе кожи, фурункулезе и карбункуле, флегмоне13
|
Лабораторная диагностика |
|
Инструментальные |
|
|
исследования |
|
|
|
|
|
Определение основных групп крови (А, В, 0); определение резус- |
|
Комплексное УЗИ |
|
|
принадлежности |
|
внутренних органов, |
Общий клинический анализ крови; |
|
органов малого таза; |
|
|
Анализ мочи общий; |
|
Эзофагогастро- |
|
Копрологическое исследование |
|
дуоденоскопия; |
Биохимические исследования крови: общий белок, креатинин, |
|
Биопсия кожи |
|
|
общий билирубин, АсАТ, АлАТ; при абсцессе кожи, |
Консультации специалистов |
|
|
фурункуле, карбункуле, флегмоне - дополнительно амилаза и |
|
Консультация (по |
|
щелочная фосфатаза) |
|
показаниям) врача- |
Микробиологическое исследование отделяемого высыпных |
|
гинеколога, |
|
|
элементов кожи и определение чувствительности выделенной |
врача-иммунолога, |
|
|
микрофлоры к антибактериальным и противогрибковым |
|
врача- |
|
средствам; |
|
дерматовенеролога, |
Исследование кала на гельминты; |
|
врача-инфекциониста, |
|
|
Коагулограмма (протромбиновое время - ПТВ, |
|
оториноларинголога, |
12 Приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
(п. 3.12.11).
13 Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 838н - стандарт специализированной медицинской помощи при абсцессе, фурункуле, карбункуле кожи
36
Лабораторная диагностика |
Инструментальные |
|
исследования |
||
|
||
активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ); |
врача-психотерапевта, |
|
Анализ крови на гепатиты В, С, ВИЧ, Treponema pallidum; |
врача-терапевта, |
|
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу |
врача-физиотерапевта, |
|
иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency |
врача–хирурга, |
|
virus HIV 1)в крови |
врача-эндокринолога, |
|
Определение антигена вируса гепатита С (Hepatitis С virus) в |
врача–стоматолога |
|
крови |
терапевта; |
|
Определение антигена вируса гепатита В (HBs antigen hepatitis |
|
|
B virus) в крови |
|
Цели лечения: разрешение элементов; эпителизация эрозий; уменьшение частоты рецидивов заболевания при хронических формах пиодермий.
При поверхностных формах пиодермий рекомендуется применение топических антисептиков, анилиновых красителей, антибактериальных препаратов наружного действия.
Антибактериальные средства системного действия назначают при распространенных, глубоких, хронических, рецидивирующих пиодермиях, при отсутствии эффекта от наружной терапии, наличии общих явлений (лихорадка, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), при локализации на лице.
Глюкокортикостероидные средства для системного применения назначают при высокой активности патологического процесса, при хронической язвенно-вегетирующей и гангренозной пиодермиях.
Системные ретиноиды назначают в случае келоидных акне, абсцедирующего фолликулита и перифолликулита головы. Иммунобиологические средства назначают в случаях рецидивирующих, упорно протекающих форм пиодермий.
Режим больного пиодермией предполагает рациональный уход за кожей как в очаге поражения, так и вне его. При диссеминированном процессе не рекомендуются частые водные процедуры и удаление волос путем их сбривания. Волосы в области расположения пиодермических элементов рекомендуется состригать.
При длительно текущих инфекционно-воспалительных процессах, а также при множественных высыпаниях важна диета: питание должно быть полноценным, богатым витаминами, резко ограничивают количество соли и углеводов, полностью исключается алкоголь.
Показания к госпитализации: заболевания, связанные с действием токсин-продуцируемых штаммов стафилококка и стрептококка; распространенные высыпания, сопровождающиеся нарушением общего состояния.
37