ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» министерства ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Дифференциальная диагностика геморрагических заболеваний у детей

Учебное пособие

Оренбург

2012

Содержание

3

Краткий терминологический словарь

4

5

Введение

Геморрагические заболевания относятся к числу наиболее распространенных в детской гематологии и уступают по частоте лишь анемии.

Нарушения в системе гемостаза у детей довольно часто требуют оказания экстренных терапевтических мероприятий, успех лечения во многом зависит от правильной организации лечебно-диагностического процесса. Сложности клинико-лабораторной диагностики, хронизация многих болезней гемостаза, нередко сопровождающаяся обильными кровотечениями и развитием осложнений, определяют актуальность данной проблемы в педиатрии.

Система гемостаза – совокупность функционально–мор- фологических и биохимических механизмов, обеспечивающих, с одной стороны, поддержание жидкого состава крови, а с другой – остановку кровотечений, путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и быстрого тромбирования последних при повреждении.

Гемостаз реализуется тремя взаимодействующими между собой функционально–структурными компонентами: стенками кровеносных сосудов, клетками крови и плазменными ферментами – свертывающей, фибринолитической, антикоагуляционной, калликреин–кининовой и др. систем. Все первичные геморрагические заболевания делят на 3 группы: коагулопатии, тромбоцитопении и тромбоцитопатии, вазопатии. Различные типы кровоточивости (гематомный, петехиально-пятнистый, микроциркуляторно-гематомный, васкулитно-пурпурный, микроангеоматозный) определяют группу гемостазиопатии, что значительно облегчает дифференциальную диагностику, верификацию диагноза и ориентирует на определенный план лабораторного обследования, соответствующую программу лечения.

6

ТИПЫ КРОВОТОЧИВОСТИ

1. Гематомный.

Характерны глубокое напряжение и болезненное кровоизлияние в суставы, мышцы, подкожную клетчатку, под фасции. Эти кровоизлияния вызывают расслоение и деструкцию тканей, сдавление нервов, запоздалые, возникающие не сразу после травмы, длительные кровотечения. Типичен для гемофилии А и В.

2.Петехиально-пятнистый (микроциркуляторный, синячковый).

На коже легко появляются безболезненные петехии и экхимозы и более крупные поверхностные кровоизлияния, развивающиеся незаметно для больного. Характерны десневые, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, анемизирующие больных.

Характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий и некоторых нарушений свертываемости крови (исключительно редких) – гипо- и дисфибриногенемий, наследственного дефицита факторов X и II, иногда VIII.

3.Микроциркуляторно-гематомный (смешанный).

Характерен для болезни Виллебранда, ДВС-синдрома, передозировки антикоагулянтов и тромболитиков, при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII и IX.

4. Васкулитно-пурпурный.

Геморрагии, обусловленные множественным очаговым воспалением, чаще - иммунного генеза, в микрососудах кожи и внутренних органах (почках, кишечнике, легких). Характерен для геморрагического васкулита, наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах, легко трансформируются в ДВС-синдром: геморрагические высыпания, в основном на коже конечностей и ягодиц, симметричные; элементы сыпи четко отграничены от окружающей кожи, слегка приподняты из-за отека; часто высыпаниям предшествует эри-

7

тема, крапивница, зудящий дерматит, ангионевротический отек. В центре элементов сыпи возможно появление пузырьков и некрозов, затем корочек.

5. Микроангиоматозный.

Наблюдается при телеангиоэктазиях, ангиомах, артериовенозных шунтах, характеризуется упорными, строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями. Локализация - слизистые губ, рта, носа и кожи. Характерен для наследственной телеангиоэктазии - болезни Рандю-Ослера.

ЦЕЛЬ ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЫ

Усвоить на уровне воспроизведения по памяти этиологию, патогенез современные классификации, основные клинические симптомы и синдромы, методы обследования, дифференциальную диагностику, программу лечения гемофилии (Г), тромбоцитопенической пурпуры (ТП), геморрагического васкулита (ГВ); методы неотложной помощи и интенсивной терапии кровотечений, исходы и осложнения геморрагических заболеваний, принципы диспансерного наблюдения.

Приобрести умения применять теоретические знания при курации и разборе больных, целенаправленно собирать анамнез жизни заболевания у детей и их родителей с соблюдением требований медицинской деонтологии, выявлять причинные и/или предрасполагающие факторы заболеваний, собирать генеалогический анамнез, анамнез жизни и заболевания больного с гемостазиопатиями, оценить данные лабораторного обследования; при объективном обследовании выявлять признаки повышенной кровоточивости; по клинико-анамнестическим данным провести дифференциальный диагноз синдрома кровоточивости, обосновать и назначить лечение, уметь оказать неотложную помощь при кровотечениях, дать необходимые рекомендации по диспансерному наблюдению в периоде без обострения.

8

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ КОАГУЛОПАТИИ

Среди всех больных с наследственными коагулопатиями наиболее часто (96%) диагностируют классическую гемофилию, или гемофилию А (ГеА), обусловленную дефицитом фактора VIII; гемофилию В (ГеВ), или болезнь Кристмасса, – дефицит фактора IX; и болезнь Виллебранда. Остальные формы: гемофилия С (ГеС) – дефицит XI фактора, болезнь Хагемана – дефицит XII фактора, парагемофилия, или гипопроакцелеринемия, – дефицит V фактора, диспротромбинемия – дефицит II, VII, Х факторов, а также афибриногенемия, дисфибриногенемия, афибриназемия – дефицит XIII фактора – встречаются редко.

Распространенность гемофилии в большинстве стран составляет 15 - 20 на 100 тыс. мужчин или 1:10 тыс. новорожденных мальчиков. Численность больных гемофилией неуклонно увеличивается, что связано с увеличением продолжительности жизни и достижением больными репродуктивного возраста в результате применения высоких технологий в лечении бльных.

Термин «гемофилия» предложен Shonlein в XIX веке, хотя ее описания известны с глубокой древности. Гемофилия - сцепленное с полом заболевание, вызванное наследственным дефицитом плазменных факторов свертывания крови VIII или IX. Главный компонент факторов VIII и IX кодируется геном, локализованным в X-хромосоме, поэтому болеют гемофилией исключительно мальчики, а носителями дефектного гена являются женщины.

Мутации в гене возникают в сперматогенезе в 3 - 5 раз чаще, чем в оогенезе. Это означает, что в 80 - 86% спорадических случаев гемофилии матери являются носителями мутации, возникшей в зародышевых клетках их отца. Обнаружена четкая корреляция между возрастом отца и вероятностью получения от него мутации дочерью-носительницей (сред-

9

ний возраст отца - 40 лет). Все дочери больных гемофилией являются облигатными носителями аномальных генов, все сыновья здоровы. Вероятность того, что сын носительницы гемофилии будет болен гемофилией, составляет 50%, как и вероятность, что ее дочери получат свойства носителя. Среди дочерей женщины-кондуктора гемофилии 50% будут гетерозиготными носителями гемофильного гена. Гемофилия у женщин встречается очень редко, в случае брака больного гемофилией с женщиной-носительницей гена гемофилии, при синдроме Тернера, полной или частичной моносомии по X-хромосоме. Поскольку брак и рождение ребенка у мужчины, страдающего гемофилией, и женщины-кондуктора регистрируется чрезвычайно редко, сыновья больных не наследуют этого заболевания, а у дочерей проявления гемофилии - в 6% случаях. Заболевание наследуется от деда к внуку. Дочери и сестры больного гемофилией являются кондукторами гемофилии. Они могут передавать заболевание не только своим сыновьям, но через дочерей-кондукторов и внукам, и правнукам, и более позднему потомству мужского пола.

Клинически выраженные кровотечения развиваются только у больных гемофилией. У женщин-носителей, имеющих нормальный ген на второй (аллельной) X-хромосоме, кровотечений нет. Коагулянтная активность VIII и IX фактора у носительниц аномального гена равна 50%, поэтому симптомы кровоточивости отсутствуют либо слабо выражены. Женщины, больные гемофилией, очень редки, и при выявлении низкого уровня VIII фактора в плазме кровоточащей женщины требует исключения болезни Виллебранда. Выраженность геморрагического синдрома у больного гемофилией и тяжесть заболевания зависят от уровня антигемофильных факторов (АГФ), определяемых лабораторно (у больных одной семьи клинические проявления и уровень факторов сохраняются на одном уровне пожизненно).

10