Дифференциальная диагностика геморрагических заболеваний у детей. Учебное пособие

острое (3 - 4 недели), затяжное (волнообразное) до 6 - 12 недель и рецидивирующее течение заболевания. К осложнениям ГВ относится кишечная непроходимость, перфорация кишечника, перитонит, панкреатит, тромбозы и инфаркты в органах, церебральные расстройства, невриты, ДВС-синдром, постгеморрагическая анемия.

Классификация геморрагического васкулита (D69) Клинические формы:

а) кожная (простая); б) суставная; в) абдоминальная; г) почечная; д) смешанная.

Течение заболевания:

а) острое (3 - 4 недели); б) затяжное (волнообразное) до 6 - 12 недель; в) рецидивирующее.

Осложнения:

а) кишечная непроходимость; б) перфорация кишечника; в) перитонит; г) панкреатит;

д) тромбозы и инфаркты в органах; е) капилляротоксический нефрит.

Лабораторные исследования проводят для подтверждения процессов иммунного воспаления в микроциркуляторном русле, приводящих к возникновению микротромбообразования. Параклинические изменения при ГВ сводятся

кследующему:

•нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренное увеличение СОЭ, нестойкая эозинофилия, при кровотечении постгеморрагическая гипохромная анемия;

•диспротеинемия в виде повышения гамма-фракции со 2-й недели заболевания;

71

•повышение IgG и IgA в сыворотке крови;

•повышение ЦИК и снижение или тенденция к снижению титра СЗ-компонента комплемента.

Эти исследования свидетельствуют о том, что имеет место иммунное воспаление, которое происходит на стенке сосудов микроциркуляторного русла, вследствие чего в крови повышается количество фактора Виллебранда (чем выше его содержание, тем тяжелее течение ГВ вследствие большой площади поражения сосудов). Фактор Виллебранда запускает гиперкоагуляцию, о чем свидетельствует уменьшение времени свертывания крови, повышается содержание продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), которые определяются как качественно (этаноловый, протаминсульфатный и другие тесты), так и количественно (ПДФ, растворимые фибринмономерные комплексы). Необходимо определять и уровень естественных антикоагулянтов, которые при ГВ уменьшаются (антитромбин III, протеины С).

При гломерулонефрите, протекающем с нефротическим синдромом, количество белка плазмы уменьшается, повышается содержание холестерина. С исчезновением клинических симптомов все показатели крови нормализуются.

Дифференциальная диагностика. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что ГВ у детей возникает, как правило, после трех лет. Полностью развернутая клиническая картина геморрагического васкулита весьма характерна и состоит из сыпи, артрита, желудочнокишечных и почечных проявлений. Однако при доминировании какого-либо одного синдрома могут возникнуть диагностические трудности.

Дифференциальный диагноз должен проводиться со следующими заболеваниями:

1.тромбоцитопеническая пурпура, при которой клинически также имеется кожно-геморрагический синдром, но по микроциркуляторному типу (петехии, экхимозы, кровотечения из зон микроциркуляции);

72

2.гломерулонефриты, особенно если они сопровождаются высыпаниями по типу васкулита;

3.псевдотуберкулез и иерсиниоз, для которых характерны наличие соответствующего пидемиологического анамнеза, этапность высыпаний, излюбленная локализация сыпи на дистальных частях конечностей по типу «перчаток», «носков», «капюшона», крупнопластинчатое шелушение на ладонях и стопах, увеличение размеров печени, селезенки, лимфатических узлов, артриты, циклическая лихорадка, положительные серологические реакции в парных сыворотках с АГ псевдотуберкулеза и иерсиниоза методом РПГА;

4.острая ревматическая лихорадка, реактивные артриты (при дебюте ГВ с суставного синдрома), узелковый периартериит (наблюдаются симптомы поражения периферической нервной системы и сердца). При ревматизме начальными симптомами являются лихорадка, полиартрит, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, однако в отличие от геморрагического васкулита быстро присоединяются кардит, иногда - малая хорея. При узелковом периартериите наблюдаются симптомы поражения периферической нервной системы и сердца;

5.заболевания с клиникой острого живота (при дебюте ГВ с абдоминального синдрома). У больных необходимо исключить инвагинацию кишечника, которая является наиболее частой формой приобретенной ки-

шечной непроходимости у детей и встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. 70% приходится на детей до 1 года жизни.

Для инвагинации кишечника характерно острое внезапное начало, чаще всего во время сна ребенка, который вскрикивает от сильной боли в животе, или во время кормления, когда ребенок начинает беспокоиться, затем плакать, кричать, отказываться от груди, «сучит ножками». Боли присту-

73

пообразные. После первого приступа болей вскоре начинается рвота, а затем, спустя несколько часов, задержка стула и газов. Прожилки крови в стуле или чистая кровь – важный, но поздний симптом. Наступает интоксикация организма, обезвоживание с нормальной или повышенной температурой тела. Может наступить шокоподобное состояние. Язык сухой, обложен, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное и шумное. Для уточнения диагноза используется обзорная рентгенография, которая обнаруживает затемнение в правой полости живота; ирригоскопия с бариевой кашей или воздухом, при этом нередко видны внедрение одной части кишки в другую, подвздошной в ободочную, инвагинация в толстом кишечнике. На месте инвагината барий встречает препятствие, образует «чаши», полукруги, «трезубцы».

Острый аппендицит - заболевание, которое нужно исключить во всех случаях болей в животе. В возрасте до 1 года аппендицит встречается редко, возникая чаще у детей 7 - 14 лет. Как и при инвагинации, первым признаком аппендицита является болевой синдром. Боль возникает постепенно, но может быть и внезапной, носить постоянный ноющий характер. Важно отметить, что боль интенсивна только в начале заболевания, затем она уменьшается в связи с гибелью нервных рецепторов в червеобразном отростке. Он может сопровождаться одноили двукратной рвотой, свидетельствующей о раздражении брюшины. Дети занимают вынужденное положение на спине или правом боку. На левом боку боль усиливается, т. к. слепая кишка вместе с воспаленным отростком провисает в брюшную полость. Температура тела до 380 С, в периферической крови отмечаются гиперлейкоцитоз до 15 - 20 х 109 /л, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.

Дифференциальную диагностику следует проводить с кожными болезнями. Кожные высыпания могут быть приняты за проявления геморрагического диатеза или септице-

74

мии, определение числа тромбоцитов, исследование свертывающей системы крови и бактериологические исследования позволяют исключить эти заболевания. Кроме того, при септицемии состояние больного, как правило, более тяжелое. Поздняя диагностика и неадекватная фармакотерапия приводят к обильным кровотечениям, развитию осложнений и хронизации процесса.

Таблица 15

Дифференциальная диагностика синдрома экзантемы

Прогноз. В большинстве случаев прогноз благоприятный. Однако при генерализованных, тяжело протекающих формах геморрагического васкулита с выраженным абдоминальным синдромом, а также в случае развития хронического гломерулонефрита может наступить летальный исход. Причиной смерти является перитонит или хроническая почечная недостаточность.

План обследования больных

сгеморрагическим васкулитом

1.Клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов и гематокрита, длительности кровотечения.

75

2.Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, CРБ, серомукоид.

3.Определение иммуноглобулинов, компонентов системы комплемента, ЦИК.

4.Исследование коагулограммы (время свертывания, VIII фактор, протромбиновый комплекс, фактор Виллебранда или агрегация тромбоцитов, антитромбин-III. Свободный гепарин, фибриноген, продукты деградации фибриногена, растворимые комплексы фибрин-мономеров, этаноловый тест, протамисульфатный тест).

5.Общий анализ мочи; при вовлечении в процесс почек – полное нефрологическое обследование (проба Нечипоренко

смикроскопией мочевого осадка, проба Зимницкого с определением белка, моча на скрининг-тесты, осмолярность крови и мочи, посев мочи на флору, креатинин и мочевина сыворотки крови, клиренс по эндогенному креатинину, биопсия почек и др.).

6.УЗИ почек при почечном синдроме.

7.Копроцитограмма, посев кала на ЭПКГ.

8.Осмотр ЛОР и стоматолога для выявления очагов хронической инфекции.

9.Вирусологическое обследование (ЦМВ, хламидии, маркеры гепатита В, С, Д, Е, токсоплазмоз и др.) методом ИФА, при необходимости ПЦР-диагностика.

10.Выявление стрептококковой инфекции (AT к стрептококку, мазки из зева и носа на флору).

11.Исследование на псевдотуберкулез и иерсиниоз в парных сыворотках методом РПГА.

ПЛАН ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

1.Клинический анализ крови 1 раз в 10 дней.

2.Гематокрит - по показаниям.

З. Коагулограмма для контроля гипокоагуляционного эффекта проводимой терапии (при отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии).

76

4.Биохимический анализ крови по показаниям.

5.Анализ мочи общий 1 раз в 10 дней (при почечном синдроме - по мере необходимости).

6.Анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого - по показаниям.

Ежедневно оценивать состояние кожи и слизистых, отмечать новые высыпания с подробной характеристикой, динамику геморрагических элементов, суставного, абдоминального синдромов, состояние сердечно-сосудистой системы, артериальное давление не реже 1 раза в 3 дня (при стероидной терапии ежедневно), размеры печени, цвет мочи и кала.

Лечение. При назначении лечения учитывают локализацию поражения, выраженность клинических симптомов и возможные причины развития заболевания. Дети с любой формой ГВ должны быть госпитализированы. Средняя продолжительность сроков госпитализации при простой и суставной формах составляет 2 - 3 недели, при присоединении абдоминального и почечного синдромов удлиняется и зависит от динамики.

Постельный режим на весь период высыпаний с расширением режима через 10 - 14 дней после последних высыпаний (избегать нагрузки на ноги, охлаждения). При проведении лечения детей с ГВ необходимо выделять базисную терапию, альтернативные средства лечения, симптоматическую терапию.

Таблица 16

Схема лечения геморрагического васкулита

77

Симптоматическая

Элиминационная диета с исключением из рациона аллергизирующих продуктов (кофе, какао, крепкий чай, цитрусовые, все продукты красного и желтого цвета, шоколад, рыба, яйца). Показано назначение энтеросорбентов. Механизм действия энтеросорбции - связывание биологически активных веществ из просвета кишечника.

Таблица 17

Энтеросорбенты в терапии геморрагического васкулита у детей

Больным с любой формой ГВ применяют дезагреганты и активаторы фибринолиза. Курантил обратимо подавляет первую волну агрегации тромбоцитов, индуцированную АДФ, коллагеном и адреналином, так как блокирует фосфодиэстеразу и повышает уровень цАМФ в тромбоцитах; ингибирует активность С1, препятствует «запуску» классическо-

78

го пути активации системы комплемента. Препарат быстро всасывается в кишечнике, но через 2 - 3 ч исчезает из кровотока, поэтому его принимают минимум 4 раза в сутки в дозе 2 - 4 мг/кг/сутки. Трентал (агапурин, тиклид, тиклопедин, пентоксифиллин и др.) ингибирует фосфодиэстеразу в тромбоцитах и эритроцитах, способствует накоплению в них цАМФ и тем самым блокирует дезагрегационный эффект; повышает деформабельность тромбоцитов, ослабляет их активацию, улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом. Назначают в суточной дозе 5 - 10 мг/кг.

Лучший дезагрегационный эффект достигается при совместном применении курантила и трентала. В настоящее время используется препарат с дезагрегационным эффектом – плавикс (клопидогрель), который селективно ингибирует связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов и активацию комплекса GP ПЬ/Ша, угнетая, таким образом, агрегацию тромбоцитов, а также агрегацию тромбоцитов, вызванную другими агонистами путем блокады повышения активности тромбоцитов освобожденным АДФ. Препарат не влияет на фосфодиэстеразу, необратимо изменяет рецепторы к АДФ на тромбоцитах, в связи с чем тромбоциты остаются нефункциональными на протяжении всей их жизни, а восстановление нормальной функции происходит по мере обновления тромбоцитов (приблизительно через 7 дней). Плавикс принимают один раз в сутки. При отсутствии этих препаратов можно назначить аспирин в суточной дозе 2 мг/кг. Из активаторов фибринолиза применяют никотиновую кислоту (теоникол, компламин и др.) в дозе 0,03 - 0,05 мг 2 раза в день.

При суставной форме к вышеперечисленным препаратам добавляют нестероидные противовоспалительные препараты (ортофен, вольтарен, диклофенак и др.) в суточной дозе 2 - 3 мг/кг до купирования суставного синдрома.

79

Таблица 18

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в терапии геморрагического васкулита у детей

При абдоминальной, почечной, смешанной формах и при преимущественной локализации геморрагической сыпи на коже верхней половины тела к дезагрегантам и активаторам фибринолиза добавляют антикоагулянты. Гепарин (период полураспада - 90 мин) обладает антикоагулянтным, противовоспалительным, липолитическим и иммуномодулирующим свойствами. Гепарин влияет на иммунологическую память, обладает антикооперативным эффектом и работает только в комплексе с антитромбином III. Дозу подбирают индивидуально под контролем аутокоагуляционного теста (АКТ), начиная с дозы 200 - 300 ЕД/кг/сутки 4 - 6 раз в день по методу Йена-Веслера (под кожу живота малой иглой для постановки реакции Манту, параллельно поверхности кожи, так как подкожная клетчатка бедна сосудами и гепарин из нее всасывается медленно, то есть создается искусственное депо препарата). Через 2 часа проводят контроль АКТ: если оно удлиняется до 14 - 16 с - доза подобрана верно; если гипокоагуляции не достигнуто, ступенчато (по 100 ЕД/кг/сутки) увеличивают дозу гепарина под контролем АКТ максимум до 500 ЕД/кг/ сутки. Если и эта доза оказывается неэффективной (это может быть связано либо с недостатком антитромбина III, либо с высоким содержанием в плазме белков острой фазы) проводят трансфузию синтетических препаратов антитромбина III либо свежезамороженной плазмы в суточной дозе 10 мл/кг один раз в сутки 3 дня подряд внутривенно капельно быстро.

80