Дифференциальная диагностика геморрагических заболеваний у детей. Учебное пособие

нейшее его течение трудно. Такое же начало отмечается примерно у половины больных аутоиммунной тромбоцитопенией. Однако при этой форме болезнь может начинаться и исподволь, постепенно, без выраженных острых клинических проявлений и, как правило, без видимой причины. Первый криз может принимать затяжной характер, и, несмотря на проводимую терапию, клинико-лабораторные проявления могут удерживаться длительно. Иногда на фоне лечения глюкокортикоидами признаки болезни исчезают, число тромбоцитов нормализуется. Однако после их отмены (а в некоторых случаях на фоне снижения дозы кортикостероидов) или после какой-либо инфекции (провокации) вновь наступает обострение, заболевание принимает хроническое волнообразное течение, когда периоды улучшения вновь сменяются периодами обострения, и затягивается на многие годы. Получить полную клинико-гематологическую ремиссию при аутоиммунной форме бывает очень трудно.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ИТП

1.Клинический анализ крови с определением ретикулоцитов, тромбоцитов.

2.Определение времени свертывания и длительности кровотечения.

3.Определение фибринолитической активности крови.

4.Определение индекса ретракции кровяного сгустка.

5.Исследование коагулограммы (время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, протромбиновое время, фибриноген).

6.Тромбоцитограмма, адгезивность и агрегация тромбоцитов.

7.Определение группы крови и резус-фактора.

8.Определение сахара крови натощак.

9.Определение сахара в моче.

10.Стернальная пункция.

11.Вирусологическое обследование (хламидии, ЦМВ, герпес, антигены вируса гепатита и др.).

51

12.Иммунологическое исследование по индивидуальным показаниям, определение антитромбоцитарных AT.

13.Реакция Грегерсена на скрытую кровь в кале.

Диагностика ИТП базируется на адекватной оценке жалоб, анамнеза, клинических проявлений, положительных результатов проб на резистентность капилляров (жгута, щипка), изменений лабораторных показателей: снижение количества тромбоцитов периферической крови менее 150 х 109 /л, увеличение длительности кровотечения по Дюке более 4 мин, снижение ретракции кровяного сгустка менее 60 - 75%, увеличение содержания мегакариоцитов в костном мозге более 54 - 114 в 1 мкл (либо снижение при длительно текущих кризах), обнаружение антитромбоцитарных антител, нарушение функциональных свойств тромбоцитов (снижение адгезии, нарушение агрегации к АДФ, тромбину, коллагену), увеличение размеров кровяных пластинок, их пойкилоцитоз, появление малозернистых «голубых» клеток.

Главным лабораторным признаком ИТП является тромбоцитопения. Однако для постановки диагноза и начала терапии однократного лабораторного выявления тромбоцитопении недостаточно. Необходимо проведение повторного (на протяжении недели с интервалом в 2 - 3 дня) исследования периферической крови с определением числа кровяных пластинок и обязательным изучением формулы крови. Общий анализ крови при ИТП практически не изменен. Однако в случаях обильных кровопотерь в анализе периферической крови выявляются признаки постгеморрагической анемии и ретикулоцитоз.

Выявление провоцирующего инфекционного фактора (в случаях гетероиммунных форм тромбоцитопении) базируется на обнаружении диагностически значимого повышения титра антител к тому или иному возбудителю (довольно часто к цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна-Барр, парвовирусу В19, вирусам краснухи, кори, ветряной оспы и др.).

52

1- У 10 - 12% здоровых детей, особенно раннего возраста, выявляется спленомегалия.

2- Снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина может быть связано с постгеморрагической анемией. Возможно присутствие атипичных лейкоцитов (вирусная инфекция) и эозинофилия.

53

3- Необходима при атипичной презентации заболевания, возрасте ребенка до 1 года и старше 10 лет, отсутствии эффекта от терапии внутривенным иммуноглобулином, при длительности тромбоцитопении более 6 мес. Проведение ПКМ с цитогенетическим исследованием в спорных случаях и перед спленэктомией.

4- Возможно сочетание АИТП с аутоиммунной гемолитической анемией.

Таблица 11

МИЕЛОГРАММА

54

Дифференциальная диагностика

Во всех случаях подозрения на ИТП необходимо исключить вторичные (симптоматические) формы тромбоцитопений, а также тромбоцитопатии, геморрагический васкулит и т. д.

При геморрагическом васкулите (ГВ) кожный геморрагический синдром представлен петехиями, имеющими склонность к слиянию, располагающимися симметрично, имеющими излюбленную локализацию (разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, ягодицы). Помимо кожных проявлений, при ГВ довольно часто развивается поражение суставов (суставной синдром), желудочно-кишечного тракта (абдоминальный синдром), почек (почечный синдром). При этом страдает общее состояние ребенка: развиваются интоксикационный, болевой абдоминальный синдромы. Для ГВ характерны укорочение времени свертывания по Ли-Уайту, свидетельствующее о гиперкоагуляции, при нормальной длительности кровотечения, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, умеренное повышение СОЭ, диспротеинемия со значительной гипопротеинемией, гипоальбуминемией, увеличением глобулинов, повышение уровня гликопротеидов, положительный СРБ, повышение уровня ЦИК.

Симптоматические тромбоцитопении развиваются при многих заболеваниях, в том числе при системной красной волчанке, гемобластозах, апластических анемиях, ДВСсиндроме, иммунодефицитных состояниях, хроническом гепатите, гемолитико-уремическом синдроме, инфекционных заболеваниях (сепсисе, ВИЧ-инфекции, малярии и др.), перинатальной гипоксии и т. д.

55

Таблица 12

Заболевания, сопровождающиеся вторичной аутоиммунной тромбоцитопенией

Клиническая картина при вторичных тромбоцитопениях обусловлена, прежде всего, течением основного заболевания. Практически при всех симптоматических тромбоцитопениях страдает общее состояние больного: выражен интоксикационный синдром, тяжесть состояния неадекватна геморрагическому синдрому, в патологический процесс вовлекаются внутренние органы и т. д. Так, при системной красной волчанке выявляются гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, гиперкератоз, люпус-нефрит, эндокардит Либмана-Сакса, при лабораторном исследовании регистрируются лейкопения, значительное повышение СОЭ, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, обнаруживаются LE-клетки.

Апластические анемии, помимо интоксикационного синдрома, геморрагических проявлений, присоединения гнойно-воспалительных процессов, сопровождаются панцитопенией, резким повышением СОЭ. При наследственно обусловленных апластических анемиях регистрируются врож-

56

денные аномалии и/или стигмы дизэмбриогенеза. Течение лейкемии сопровождается гепатоспленомегалией, болями в костях (оссалгиями), лимфаденопатией, проявлениями нейролейкоза, наслоением гнойно-септических процессов, в периферической крови регистрируются лейкоцитоз за счет появления бластных клеток, «лейкемическое зияние», значительное повышение СОЭ.

Оценка состояния костного мозга – весьма важный этап в исключении вторичности тромбоцитопении и выборе тактики ее лечения. Так, при первичной тромбоцитопении регистрируется гиперплазия мегакариоцитарного ростка на фоне сохранных других ростков кроветворения. Однако при длительно текущем процессе, особенно аутоиммунной форме заболевания, может развиться истощение мегакариоцитарного ростка. В то же время при апластических анемиях выявляется гипоплазия (аплазия) костного мозга за счет вытеснения нормальных ростков кроветворения жировой тканью. В миелограмме при лейкемии регистрируется увеличение числа бластных клеток более 30%, угнетение эритроидного и мегакариоцитарного ростков кроветворения с последующим вытеснением их опухолевой массой.

Имеются различия и в характере анемии при вторичных тромбоцитопениях. Ее возникновение при системной красной волчанке и гемолитико-уремическом синдроме обусловлено гемолизом, при гемобластозах и апластических анемиях - гипоплазией эритроидного ростка, при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре - исключительно кровопотерей.

Тромбоцитопения как симптом может наблюдаться при инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваниях, особенно у новорожденных и детей раннего возраста. 37% новорожденных, заболевших в перилибо неонатальном периоде, имеют лабораторно подтвержденную тромбоцитопению, и у половины из них она сопровождается геморрагическим синдромом. Причем на долю тромбоцитопений, раз-

57

вивающихся на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний, приходится около 65% всех тромбоцитопений неонатального периода. Однако следует учитывать, что на первый план, как и при всех вторичных тромбоцитопениях, выступают симптомы основного заболевания.

При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что развитие тромбоцитопении может быть вызвано не только воздействием внешних факторов, но и генетической детерминированностью (табл. 13).

Таблица 13

Дифференциальная диагностика при аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре

58

Синдром Бернара-Сулье (синдром гигантских тромбоцитов) – врожденная тромбоцитопатия, сопровождающаяся кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, развитием носовых кровотечений. Помимо тромбоцитопении, характерно наличие гигантских (напоминающих лимфоциты) тромбоцитов, увеличение времени свертывания. В тромбоцитах отсутствует гликопротеин, отвечающий за взаимодействие между фактором Виллебранда и мембраной тромбоцита, что приводит к нарушению адгезии кровяных пластинок к коллагену.

При уменьшении числа тромбоцитов у мальчиков в первые дни и месяцы жизни следует исключить возможность генетически обусловленной тромбоцитопении (синдром ВискоттаОлдрича), наследуемой по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Заболевание проявляется в виде экзематозных высыпаний на коже, повышенной кровоточивости, кровоизлияний во внутренние органы, повторных гнойных инфекций (чаще в виде гнойных отитов по причине иммунодефицита), спленомегалии. При синдроме Вискотта-Олдрича отмечается врожденный дефект тромбоцитов, что предопределяет их повышенную разрушаемость. В крови больных обнаруживается много мелких кровяных пластинок. Диагностическое значение имеет низкий уровень IgM, повышение уровня IgА и gЕ, нормальное или повышенное содержание IgG, нарушение агрегации тромбоцитов, лимфопения.

Синдром «серых» тромбоцитов (недостаточность а-гранул) характеризуется увеличением размеров тромбо-

59

цитов, их серой окраской, снижением количества a-гранул и тромбоцитспецифических белков этих же гранул. При тромбастении Гланцмана нарушена агрегационная функция тромбоцитов. Синдром семьи Фехтнер сопровождается макротромбоцитопенией, включениями в лейкоцитах, нефритом, глухотой. Для синдрома Чедиака-Хигаши характерно сочетание тромбоцитопении с дефектами пигментации волос, кожи, сетчатки глаза. У больных с ТАР-синдромом отсутствует радиальная кость, выявляется также тромбоцитопатия.

Синдром Мая-Хегглина характеризуется макротромбоцитопенией, наличием крупных базофильных включений в нейтрофилах и эозинофилах (тельца Деле). При синдроме Эпстайна выявляется макротромбоцитопения в сочетании с синдромом Альпорта.

Синдром Мошковица (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура). Отмечается острое начало, геморрагический синдром вследствие тромбоцитопении потребления, лихорадка с ознобом, микроангиопатическая гемолитическая анемия, нарушение функции почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы. Характерна неврологическая симптоматика: нарушения сознания, расстройства чувствительности, двигательные нарушения вплоть до судорог, комы. Механизм развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры связан с наличием субстанций, влияющих на функцию эндотелия. Последний освобождает значительное количество мультимерных форм фактора Виллебранда, который разрушается до фрагментов, способных вызывать агрегацию тромбоцитов. Это приводит к образованию множественных тромбов в мелких артериолах и капиллярном русле. Причем тромбы практически полностью состоят из тромбоцитов, количество фибрина в них незначительное. Именно тромботические проявления обуславливают клинические проявления заболевания.

Однако, проводя дифференциальную диагностику, следует помнить, что подавляющую часть всех тромбоцитопений составляют приобретенные формы.

60