Дифференциальная диагностика геморрагических заболеваний у детей. Учебное пособие

Диагноз ИТП - это диагноз исключения. Для его постановки необходимо отвергнуть все заболевания, сопровождающиеся развитием вторичной, симптоматической тромбоцитопении.

Таким образом, профессиональный подход к оценке клинической ситуации, трактовке данных дополнительных методов исследования, верификации диагноза с последующим выбором адекватной лечебной тактики являются залогом успешной борьбы не только с геморрагическим синдромом, но и с заболеванием, приведшим к его возникновению.

Лечение. Зависит от генеза тромбоцитопении. Диета в соответствии с возрастом и сопутствующими заболеваниями. Новорожденные с изоиммунными и трансиммунными пурпурами в течение 2 недель кормят донорским грудным молоком, а затем прикладывают к груди (с контролем числа тромбоцитов в периферической крови ребенка). Режимные моменты необходимы в период геморрагического криза и определяются интенсивностью геморрагического синдрома, необходимости в постельном режиме нет. При тромбоцитопатии, любой тромбоцитопенической пурпуре (исключение ДВС-синдром) показано назначение эпсилон-аминокапроновой кислоты и других препаратов, улучшающих адгезивно-агрегационную активность тромбоцитов (адроксон, этамзилат, дицинон, фитотерапия). Необходимо избегать нарушающих функцию тромбоцитов препаратов, особенно ацетилсалициловой кислоты, которая, ингибируя простагландинсинтетазу (циклоксигеназу), резко тормозит синтез тромбоксанов, блокируя тем самым агрегацию.

61

Таблица 14

Рекомендации по первичной терапии детей с аутоиммунной идиопатической тромбоцитопенической пурпурой

62

Глюкокортикостероиды – (ГК); анти-D-иммуноглобулин (анти-D).

1- преднизолон в дозе 1 - 2 мг/кг/сут.

2- преднизолон в дозе 4 - 8 мг/кг/сут.

3- метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг/сут.

4- ВВИГ в дозе 1000 мг/кг/сут однократно или 2000 мг/кг в течение 2 - 5 дней.

63

•Внутривенно иммунноглобулин (ВВИГ) – препарат нормального полиспецифического IgG, содержится весь нормальный спектр IgG, включающий в себя антитела к экзогенным антигенам, естественные антитела к аутоантигенам. Назначается в дозе 1000 мк/кг однократно или 2000 мк/кг в течение 2-5 дней. Один из лучших препаратов – «Сандоглобулин».

•Блокаторы клеток РЭС – анти-D-иммунноглобулин (анти-D). Курсовая доза 50 мкг/кг, однократно введение всей дозы в/в или дробное введение в/в или в/м в течение 2 - 5 дней.

•Винкристин 1,5 мг/м2 в/в струйно 1 раз в неделю, курс лечения – 3 - 6 недель.

•При стероидрезистентной ИТП – интерферон-альфа-2

(3 раза в неделю п/к или в/м в течение 4 и более недель в зависимости от получаемого эффекта).

Показания к спленэктомии у больных с ИТП: «влажная» пурпура, продолжающаяся 6 месяцев и требующая назначения повторных курсов ГКС, острая пурпура при наличии тяжелой кровоточивости, не купирующейся на фоне комплексной терапии, подозрение на кровоизлияние в мозг. Спленэктомия не желательна у детей до 5 лет (особенно до года), увеличивается риск сепсиса.

Прогноз. При современных методах лечения для жизни – благоприятный, 75% больных с острой ИТП выздоравливают. Летальность не выше 2 - 3%.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЕ

Геморрагический синдром при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре – это спонтанно возникающие кровоизлияния и кровотечения, причиной которых является резкое снижение количества тромбоцитов.

64

Кровотечения при ИТП преимущественно возникают в ночное время из слизистых оболочек носа, полости рта, желудочно-кишечного тракта, почек, матки и характеризуются спонтанностью, профузностью и длительностью. Дифференциальную диагностику следует проводить с геморрагическим синдромом при гемофилии, геморрагическом васкулите, ДВС-синдроме.

Неотложная терапия.

1.Назначить строгий постельный режим.

2.Ввести 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты (ε-АКК) в дозе 0,1 г/кг в сутки в/в струйно медленно или капельно. После заметного уменьшения кровоточивости можно полностью перейти на прием 5% раствора ε -АКК внутрь.

3.Ввести 12,5% раствор дицинона (этамзилат натрия) в дозе 10 - 15 мг/кг в сутки или 0,025% раствор адроксона в дозе 5 - 10 мг/кг в/в или в/м.

4.При продолжающемся кровотечении ввести 1% раствор серотонина адипината в дозе 2 - 5 мг/сут в/в капельно в 5% растворе глюкозы (150 мл) или в/м в 0,25% растворе новокаина (1,5 - 2,0 мл).

5.При безуспешной попытке остановить кровотечение ввести тромбоцитарную массу в дозе 5 - 10 мл/кг в/в капельно в сочетании с 3% раствором преднизолона в дозе 2 мг/кг. При аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре категорически противопоказано переливание тромбоцитарной массы.

6.При носовых кровотечениях провести переднюю тампонаду носовых ходов с 3% раствором перекиси водорода или раствором тромбина и адроксона в аминокапроновой кислоте (ампулу тромбина растворяют в 50 мл 5% раствора ε-АКК и добавляют 2 мл 0,025% раствора адроксона). При длительных носовых кровотечениях местно применяют облепиховое масло или масло шиповника.

65

7.При послеоперационных кровотечениях необходимо провести тампонаду с вышеуказанными растворами или лиофилизированным коллагеном в ε-АКК.

8.При маточном кровотечении назначить прегнин по 0,01 2 раза в сутки под язык, или 0,05% раствор фолликулина по 1 мл 1 раз в день в/м, или 1% раствор прогестерона по 1 мл 1 раз в день в/м + ноновлон в дозе 5 - 10 мг/сут.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Тромбоцитопатии – расстройства гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью кровяных пластинок при нормальном их количестве. Различают наследственные и приобретенные тромбоцитопатии.

Первичные наследственные тромбоцитопатии - самая частая генетически обусловленная патология системы гемостаза. В большинстве случаев семейной кровоточивости неясного генеза диагностируются наследственные тромбоцитопатии. Из первичных наследственных тромбоцитарных дисфункций наиболее часто встречаются: атромбия, тромбоцитопатия «с дефектом реакции освобождения», тромбастения. Вторичные наследственные тромбоцитопатии типичны для болезни Виллебранда, афибриногенемии, альбинизма (синдром Хежманского-Пудлака), синдрома гиперэластичной кожи (синдром Элерса-Данлоса), аномалий обмена.

Приобретенные тромбоцитопатии характерны для болезней крови (лейкоз, гипопластические и мегалобластические анемии), уремии, ДВС-синдрома, иммунокомплексных заболеваний (геморрагический васкулит, красная волчанка, диффузный гломерулонефрит и др.), лекарственной болезни.

В основе дефекта функциональной активности тромбоцитов при тромбастении (описана швейцарским педиатром Евгением Гланцманном в 1918 году, названа его именем) лежит

66

отсутствие комплекса гликопротеинов IIb/IIIa их мембраны, отсюда неспособность кровяных пластинок связывать фибриноген, агрегировать друг с другом, вызывать ретракцию кровяного сгустка. Наследственные дефекты мембран – причина неспособности тромбоцитов реагировать на тромбоксан при атромбии или связывать фактор Виллебранда, адгезировать (прилипать) к чужеродным поверхностям, коллагену при аномалии Бернара-Сулье.

При разных вариантах наследственных тромбоцитопатий «с дефектом реакции освобождения» выявлены: дефицит циклооксигеназы, тромбоксан-синтетазы и др. При некоторых наследственных тромбоцитопатиях обнаружен дефицит плотных гранул (болезнь Хержманского-Пудлака, синдром Ландольта), дефицит белковых гранул (синдром «серых» тромбоцитов), лизосом.

В генезе повышенной кровоточивости при всех вариантах тромбоцитопатии основное значение имеет дефект образования первичной гемостатической пробки и взаимодействия как самих тромбоцитов друг с другом, так и тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза.

Клиническая картина. При разных вариантах дефекта тромбоцитов тяжесть заболевания варьирует от синдрома легкой кровоточивости (склонность к «синячковости» при незначительных травмах; кожные геморрагии на местах сдавления; необильные носовые кровотечения, «семейные» длительные менструации и др.) до обильных носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений, распространенной кожной пурпуры. Хирургические вмешательства (экстракция зуба, аденотомия, тонзиллэктомия и др.) вызывают обильные и длительные кровотечения, приводящие к анемии. Кожный геморрагический синдром проявляется в виде петехий, экхимозов. Минимальная кровоточивость распространена среди родственников (трактуют «семейной слабостью сосудов», «семейной чувствительностью»). У больных

67

с наследственными тромбоцитопатиями развивается кровоточивость после приема лекарственных препаратов, носовые кровотечения при инфекциях. Длительные торпидные к обычной терапии гематурии могут быть проявлением тромбоцитопатии (в анамнезе либо в момент обследования можно обнаружить и другие проявления повышенной кровоточивости). Первые признаки повышенной кровоточивости могут появляться в ранний или дошкольный возраст. С возрастом интенсивность геморрагического синдрома стихает. Весной и зимой кровоточивость более выраженная. Наиболее стойкий и тяжелый геморрагический синдром из перечисленных наследственных тромбоцитопатий отмечается при тромбастении Гланцманна. Тромбастения наследуется по аутосомно-рецессивному типу, выявление гетерозиготного носителя среди родителей может быть затруднено.

Дифференциальная диагностика. Заболевание можно заподозрить на основании анамнеза, составления родословной (сведения о «минимальной кровоточивости» у родственников), положительных эндотелиальных пробах (манжеточная, жгута, баночная, на резистентность капилляров). Количество тромбоцитов и показатели свертывающей системы крови без отклонений от нормы. Может быть увеличена длительность кровотечения, но, при определении по Дьюку, чаще - нормальная, снижена ретракция кровяного сгустка. Окончательный диагноз возможен при лабораторном исследовании свойств тромбоцитов: адгезивной способности к стеклу и коллагену, ретенции их в ранке, агрегационной активности с разными дозами АДФ, коллагеном, ристоцетином, оценке «реакций освобождения». Обследование должно проводиться в динамике (для исключения случайных изменений свойств тромбоцитов) не только у ребенка, но и у его родителей, а также «кровоточащих» родственников.

Атромбия, тромбоцитопатия с дефектом «реакций освобождения» наследуются по аутосомно-доминантному типу,

68

поэтому у одного из родителей больного находят дефект свойств тромбоцитов. Для атромбии характерно снижение адгезивной способности тромбоцитов, агрегации и с АДФ, и с коллагеном. При тромбоцитопатии с дефектом «реакций освобождения» характерна адгезия тромбоцитов к стеклу, агрегация их с большими дозами АДФ нормальная, агрегация с коллагеном дефектная.

Дифференциальную диагностику проводят с другими видами геморрагических диатезов. Особенно необходимо разграничивать тромбоцитопатии с болезнью Виллебранда (дефектная агрегация с ристоцетином бывает только при болезни Виллебранда и синдроме Бернара-Сулье). Изучение состояния коагуляционного звена гемостаза у больного позволяет исключить дефициты VIII, II, V, X, I и III факторов свертывания.

Прогноз. При наследственных тромбоцитопатиях в случаях отсутствия внутричерепных геморрагий для жизни благоприятный при адекватной терапии и своевременной ликвидации выраженной кровопотери. Массивные внутричерепные геморрагии характерны лишь для очень тяжелых форм тромбастении, болезни Виллебранда и синдрома Бернара-Сулье.

Вазопатии

Геморрагический васкулит (ГВ) относится к воспалительным заболеваниям соединительной ткани и представляет группу вазопатий, для которых характерен васкулитнопурпурный тип кровоточивости.

Термин «геморрагический васкулит» используется в России с 1953 года. В зарубежной медицинской литературе этому определению соответствует название «синдром» или «болезнь Шенлейна-Геноха». В МКБ (ВОЗ) X пересмотра геморрагический васкулит отнесен к «аллергической пурпуре». Оставлено и равноценное название «пурпура ШенлейнаГеноха» или «геморрагическая пурпура». С другой стороны, ГВ относят к системным генерализованным васкулитам.

69

В механизме развития ГВ имеют значение: 1) иммунокомплексный механизм; 2) гиперчувствительность замедленного типа (феномен Артюса); 3) аутоиммунный механизм; 4) парааллергический механизм. Поражаются преимущественно сосуды кожи, суставов, брыжейки, слизистой оболочки желудка, почек. В результате реализации этих основных механизмов в микрососудах развивается «асептическое воспаление» с деструкцией стенки, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, запускается механизм гиперкоагуляции, ухудшаются реологические свойства крови, возможно истощение антикоагулянтного звена свертывающей системы крови, отмечается свободнорадикальный «стресс». Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и активируемые ими комплемент вызывают микротромбоваскулиты с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, геморрагиями и глубокими дистрофическими изменениями. Подтверждением иммунокомплексного поражения сосудов при ГВ является обнаружение в местах поражения иммуноглобулинов A, M, G, фибриногена, C3-комплемента. Поражение почек вызвано иммунными комплексами с IgA и может носить характер очагового, сегментарного (по типу IgA-нефропатии при болезни Берже), реже - острого, подострого диффузного гломерулонефрита.

Манифестация клинических проявлений заболевания отмечается весной и осенью, чаще заболевают дети от 6 месяцев до 7 лет, болеют одинаково часто и мальчики, и девочки. Трудности возникают при дебюте заболевания с других синдромов. С практической точки зрения и для обоснования различных схем фармакотерапии следует выделять: 1) простую (кожная изолированная) пурпуру; 2) кожно–суставной синдром (пурпура, полиартралгии, ангионевротический отек); 3) пурпуру с абдоминальным синдромом; 4) пурпуру с поражением почек; 5) сочетание всех вариантов; 6) редкие варианты (кардит, неврологические расстройства). Выделяют

70