26.6.3.2. Гистопатические изменения миометрия

Histopathological changes of myometrium

В 1901 r. Н.З. Иванов и в 1911 г. Я.Д. Вербов выдвинули теорию разрыва матки, согласно которой основная причина разрывов - глубокие гистопа­ тические изменения миометрия, возникающие в результате воспалитель­ ных, атрофических и дистрофических процессов в миометрии. 924

Chapter 26. Maternal obstetrical trauma

Различают следующие причины rистопатических изменений:

• рубец на матке после различных операций (кесарево сечение, миомэк­ томия, тубэктомия при внематоч ной беременности) с удалением интер ­ стициальной части трубы, перфорация при внутриматочном вмешатель­ стве и др.;

• многочисленные внутриматочные вмешательства (инструментальные аборты, диагностические выскабливания);

• инфантилизм и аномалии развития половых органов;

• хронические воспалительные заболевания матки (эндомиометрит);

• многорождения (более четырех родов в анамнезе);

• многоводие, многоплодие;

• врастание и/или предлежание плаценты;

• разрушающий пузырный занос.

Чаще бывает сочетание нескольких из перечисленных факторов.

Разрывы матки по Вербову клинически могут быть малосимптомными

или бессимптомными, так как они не сопровождаются ярко выраженной клинической картиной, как <<бандлевские>> (механические) разрывы.

При гистопатических разрывах измененная ткань стенки матки (напри­ мер, рубец на матке) медленно расползается (в англоязыч ной литературе принят термин <<scar dehiscence•>) во время беременности или в родах. Лри этом мать и плод не страдают до момента полного разрыва, если нет выра­ женного кровотечения. Такие разрывы чаще бывают после абортов, воспа­ лительных процессов в матке или после операций на матке и составляют до 60% всех разрывов.

В настоящее время преобладание гистопатических причин в патогенезе разрыва матки связано:

• с расширением показаний к кесареву сечению, которое выполняют почти у каждой четвертой беременной;

• увеличением частоты органосохраняющих операций при разрывах матки или несостоятельности швов на матке в предыдущих родах; при миоме матки, особенно после миомэктомии лапароскопическим доступом без квалифицированного ушивания ложа узлов;

• увеличением частоты реконструктивно-пластических операций при пороках развития матки.

В современных условиях рубец на матке занимает первое место в струк­ туре показаний к абдоминальному родоразрешению.

NBI

В современном акушерстве основными причинами разрывов матки во время беременности и родов считают гистопатиче­ ские изменения миометрия или сочетание гистопатических и механических причин. Глава 26. Родовой травматизм матери

26.6.4. Угрожающий разрыв матки

Threatening uterine rupture

925

Угрожающий разрыв матки - клиническая ситуация, при которой ни разрыва матки, ни надрывов миометрия еще не произошло, а имеются при­ знаки, указывающие на возможный разрыв.

Клиническая картина (clinica/ featut'es) угрожающего разрыва матки раз­ вивается с началом периода изгнания, наиболее выражена при механиче­ ском препятствии к изгнанию плода и несколько меньше при гистопатичс­ ских изменениях стенки матки. Родовая деятельность может быть сильной, схватки - частыми болезненными. Вне схваток матка плохо расслабляется. Поведение роженицы становится беспокойным, возникает бонзнь смерти, она испугана, кричит от сильной, непрекращающейся боли в животе и пояснице, держится руками за живот, появляются чувство страха, частый пульс.

При осмотре и объективном обследовании обнаруживают характерные

симптомы угрожающего разрыва матки:

• бурная родовая деятельность (схватки становятся частыми, сильными, резко болезненными);

• матка вытянута в длину, ее дно отклонено от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны, могут быть асимметрично располо­ женными;

• контракuионное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и/или косо, матка приобретает форму песочных часов (рис. 26.10);

• нижний сегмент матки резко растянут и истон 1ен, при пальпации

t

напряжен и резко болезнен, в результате чего не удается пальпировать предлежащую часть;

• появляется выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки;

• самопроизвольное мочеиспускание затруднено из-за прижатия мочевого пузыря или уретры головкой плода к костям малого таза;

• часто возникает непроизвольная и безрезультатная nотужная деятель­ ность при высоко стоя щей головке;

• при влагалищном исследовании - края шейки матки отечные, свободно свисают во влагалище.

Кровяные выделения из влагалища отсутствуют, их появление при угро­ жающем разрыве матки указывает на начало разрыва. Непрерывные схватки приводят к гипоксии плода.

� / Без своев�еменной помощи угрожающий разрыв переходит ND. в начавшиися разрыв матки.