25.2.2. Этиология

Etiology

Chapter 25. Contracted pelvis

Причины формирования узкого таза многочисленны.

Формирование костного таза начинается в период внутриутробного развития, продолжается в детстве, но особое значение имеет пубертатный (половое созревание) период жизни девочки. В детском возрасте на строение костного таза влияют перенесенные заболевания (например, рахит, остео­ миелит, травмы таза и нижних конечностей), питание.

Причины развития анатомически узкого таза весьма разнообразны, они прямо зависят от многочисленных влияний внутренней и внешней среды на организм девочки во время внутри- и внеутробной жизни. Во время вну­ триутробной жизни неправильное формирование таза может быть следствием нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерально­ го. Большую роль играют питание беременной, дефицит витаминов и др.

В период новорожденности и раннего детства причинами патологическо­ го формирования таза могут быть неполноценное искусственное вскармли­ вание, плохие жилищные условия, плохое питание, рахит, ранний тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберку­ лез, полиомиелит), травмы таза.

N � / Важную роль в формировании костного таза играют периоды D. детства до окончания окостенения таза.

Во время полового созревания формирование костного таза происходит под влиянием гормонов яичников и надпочечников. Эстрогены индуцируют рост поперечных размеров таза, андрогены - рост таза и скелета в длину.

Перенесенные заболевания, длительные психоэмоциональные нагрузки (стресс), занятия профессиональным спортом в пубертатном возрасте на ру­ шают функцию эндокринных органов и формирование женского таза.

Определенную роль в формировании узкого таза отводят акселерации населения (рост женщин средней полосы России в начале ХХ столетин составлял 156 см, а в конце ХХ столетия - 163 см), при которой происходит быстрый рост скелета в длину, а поперечные размеры таза увеличиваютсн с опозданием. На формирование поперечносуженного таза может повлиять ношение узких брюк из плотной ткани в период полового созревания. В свое время у акушеров даже появился термин <<джинсовый таз,>.

25.2.3. Диагностика

Diagnostics

Своевременное распознавание узкого таза позволяет выбрать опти­ мальную тактику родоразрешения и предотвратить осложнения родов. Диагностику аномалий костного таза осуществляют на основании данных анамнеза, антропометрии, наружного измерения, данных влагалищного исследования и дополнительных методов (рентгенологический, УЗИ, КТ, МРТ). Глава 25. Узкий таз

883

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение:

• общий анамнез (рахит и другие заболевания или травмы в детстве, влия­ ющие на формирование и строение скелета);

• специальный анамнез: начало и характер менструальной функции, тече­ ние предшествующих беременностей и родов, масса ранее родившихся детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых орга­ нов женщины до беременностей и при предыдущих родах;

• объективные общие данные: рост и масса тела беременной, пропорцио­ нальность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, лозволяюшие оценить состояние скелета в данный период;

• объективные специальные данные: форма живота на поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и отвислая у повторно­ родяших), угол наклонения таза (в норме составляет 45-55 , при узком

°

тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника).

Большое значение при получении объективных специальных данных в диагностике узкого таза имеет форма пояснично-крестцового ромба (ромба Михаэлиса) (рис. 25.2).

а

/'

< '>

....... ,

1\

\ / / \

л

.......

'\

/\

( \

5\/ /

'

/ < ' '/

' /

'/

1 � 2

3

4 \/

б

Рис. 25.2. Ромб Михаэлиса (а) и его формы nри разных видах анатомически узких тазов (б): 1 - nри нормальном тазе; 2 - при плоском (плоскорахитическом) тазе; 3 - нри общеравномерносуженном; 4 - при nоnеречносуженном тазе; 5 - при косо­ суженном (асимметричном) тазе 884

Chapter 25. Contracted pelvis

Традиuионный метод исследования таза - его наружное измерение с помощью тазомера, хотя корреляционная зависимость между размерам и большого и малого таза выявляется не всегда (табл. 25.1).

Таблица 25.1. Основные размеры нормального таза пр и часто встре<1ающихся формах

узкого таза, см

Форма таза

D. sp.

D. cr.

D. tr.

С. ext.

С. diag.

С. vera

Нормальный

26

29

31

21

13

ll

Поперечносужен ный

23

26

29

20

13

11

Простой плоский

26

31

18

11

8

Плоскорах ити чески й

26

26

31

18

11

8

Равномер1юсуженный

24

26

28

18

11

9

При уменьшенных общепринятых размерах (лат. - d. spinш·um, d. cristaf'Um, d. trochanterica, conjugata externa) следует определить дополнительные разме­ ры таза.

Дополнительные акушерские размеры тела (additional obstetric sizes of body) (в том числе таза):

• боковая конъюгата (lateral conjugate) - расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей с одной стороны, в норме - 14,5-15 см;

• высота симфиза, в норме 5-6 см; чем выше лонное сочленение, тем коро­ че истинная конъюгата;

• окружность таза, в норме - 85 см;

• индекс Соловьева, в норме - 1,4-1,5 см; толстые запястья указывают на уменьшение емкости таза;

• крестuовый ромб Михаэлиса:

- сверху- остистый отросток У поясничного позвонка;

- снизу - верхушка крестца;

- с боков - задневерхние ости подвздошных костей.

Размеры ромба Михаэлиса: ширина - 10 см, высота 11 см.

Форма ромба Михаэлиса имеет большое значение в диагностике узко­ го таза. При общеравномерносуженном (размеры его уменьшены), при поперечносуженном тазе он вытянут в вертикальном направлении, а при плоских - уплощен (см. рис. 25.2).

При измерении поперечного размера выхода малого таза ( l J см) тазомер устанавливают на внутренние края седалищных бугров и к полученной величине 9,5 см прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей.

При измерении прямого размера выхода малого таза (9-11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний край симфиза и из полученной величины 12-12,5 см вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей (см. рис. 4.15).

Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основан ии результатов наружной пельвиметрии и влагалищного исследования.

29 Глава 25. Узкий таз

885

NB!

Более достоверные данные, по которым можно составить представление о размерах и емкости таза, получают при влагалищном исследовании.

Определяя величину диагональной конъюrаты и вычитая из нее индекс Соловьева, получают размер истинной конъюгаты. Лальпаторно оценивают седалищные ости, седалишные бугры и дистанцию между ними, обследу­ ют крестцовую впадину, определяют наличие экзостозов и деформаций в малом тазу, ложный мыс. Узкая арка таза (лонный угол) менее 90 свиде­

°

тельствует о сужении таза.

Кроме того, применяют рентгенологическое исследование (рентrено­ пельвиометрия, X-Ray pelvimetry) и УЗИ (ultrasound) для определения вну­ тренних размеров малого таза. Рентгенопельвиометрия позволяет опреде­ лять прямые и поперечные размеры таза с минимальной ошибкой 2 мм.

Показания к рентгенопельвиометрии (indications for X-Ray pe/vimetry)

(рис. 25.3):

Рис. 25.3. Рентrенопельвиометрия, прямая проекция: 1-4 - поперечные размеры плоскостей малого таза, S - прямой размер головки плода

• уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наруж­ ном и вн утреннем акушерском исследовании;

• крупные размеры плода (4000 r и более);

• осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и ново­ рожденного; интранатальная гибель плода, наложение акушерских щипцов и др.);

• тазовое предлежание плода. 886

Chapter 25. Contracted pelvis

Компьютерная томография (computed tomog,·aphy) - более точное исследо­

вание, выполняется легче, чем рентгенопельвиометрия.

При менение магнитно-резонансной томографии (magnetic resonance imaging)

в акушерстве разрешено, метод не связан с лучевой нагрузкой, позволяет точно определить размеры таза и плода, оuенить мягкие ткани.

Отклонение от нормального механизма родов требует уточнения формы и размеров таза.

NB!

Форма узкого таза определяет особенности как механизма родов, так и вставления головки (асинклитическое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное стоя­ ние стреловидного шва).

Механизм родов (mechanism of /аЬо,·) при «стертых» формах узкого таза и небольших размерах плода может не отли•1аться от такового у женщин с нормальным тазом. При разных формах узкого таза и выраженном сужении роды совершаются по особому механизму, свойственном у данной форме сужения.

25.2.4. Поперечносуженный таз

Transversely contracted pelvis

Поперечносуженным называют таз, у которого сужен поперечный размер плоскости входа (рис. 25.4).

Р11с. 25.4. Варианты полеречносуженноrо таза

Примерные наружные и внутренние размеры лолеречносуженного таза

при 1-й степени сужения:

• distantia spinarum - 23 см;

• distantia cristarum - 26 см;

• distantia tгochanterica - 28 см;

• conjugata externa - 20 см; Глава 25. Узкий таз

887

• conjugata diagonalis - 13 см;

• conjugata vera - 11 см.

При поперечносуженном тазе в первом моменте механизма родов про­ исходит сгибание головки, как и при физиологических родах, но из-за сужения поперечного размера входа вставление происходит асинклитически в одном из косых размеров. Такое вставление получило название косого асинклитическоrо. Далее совершаются все моменты механизма физиологи­ ческих родов.

N13!

При увеличенном прямом размере входа и выраженном суже­ нии поперечного диаметра головка вставляется стреловид­ ным швом в прямой размер входа.

Такое вставление называется высоким прямым стоянием стреловидного шва (persistent occiput di1·ect position) (см. раздел 24.4.1). В это же время про­ исходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к выходу малого таза, не совершая внутренней ротации. Во втором, тре­ тьем и четвертом моментах механизма родов при поперечносуженном тазе совершаются внутренняя ротация, разгибание головки, а затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и при физиологических родах.

Наиболее неблагопри ятно высокое прямое стояние стреловидного шва при

заднем ви де затылочного предлежания. В таких случаях с целью уменьше­ ния Тl)авматизма матери и плода роды лучше закончить операцией кесарева сечения.

Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму. Если вставление головки было асинклитическим, родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что при дает головке асимметричную форму.

25.2.5. Плоский таз

Flat pelvis

Плоским называют таз, у которых сужены только прямые размеры (один

или несколько) при нормальных поперечных размерах.

Различают 3 разновидности плоского таза:

• плоскорахитический таз;

• простой плоский таз;

• таз с уменьшением прямого размера широкой части полости .

Следует отметить, что плоскорахитический таз в настоящее время редко встречается у женщин в экономически развитых странах в связи с действен­ ной профилактикой рахита в детском возрасте.

25.2.5.1. Плоскорахитический таз

Rat rachitic pelvis

Плоскорахитический таз имеет следующие признаки:

• сужение только прямого размера входа в таз; 888

Chapter 25. Contracted pelvis

• изменение формы крестца - он укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен (четыре <<У>>), мыс вдается в полость таза, а копчик крючкообраз­ но загнут вперед;

• крылья подвздошных костей плоские, слаборазвитые; их гребни раз­ вернуты, вследствие чего размеры distantia spinarum и distantia cristarum равны;

• кости плоскорахитического таза с резкими выпуклостями и шерохо­ ватостями; в местах прикрепления мышц принимают вид экзостозов (рис. 25.5).

Рис. 25.5. Плоскорахитический таз

Примерные наружные и внутренние размеры плоскорахитического таза

при сужении 1-й степени:

• distantia spinarum - 26 см;

• distantia cristarum - 26 см;

• distantia trochanterica - 31 см;

• conjugata externa - 18 см;

• conjugata diagonalis - 11 см;

• conjugata vera - 8 см.

При плоскорахитическом тазе в первом моменте механизма родов проис­

ходит легкое разгибание головки плода, которая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в таз как в наиболее удобном и «выгод­ ном» для нее: он здесь самый большой по длине - 13 см (первая особен­ ность). При этом головка проходит суженный прямой размер входа в таз своим наименьшим размером - малым поперечным, равным 8 см. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и при­ ближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом.

Следующая особенность - внеосевое вставление головки, называемое асинклитизмом (asynclitism) (см. раздел 24.3). Глава 25. Узкий таз

889

NB! роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы

В связи с внеосевым вставлением головки на теменной кости, идущей впереди (в зависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль, <•отстающая,> теменная кость уплощается вследствие давления на нее мыса или лона. Так формируется характерная конфигурация головки: головка уплощена в поперечном размере, приспосабливаясь к уменьшенному прямому размеру.

Во втором моменте механизма родов при плоскорахитическом тазе голов­ ка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положение, происходит сгибание головки, затылок поворачивается к сим­ физу (внутренний поворот), и изгнание плода (третий и четвертый моменты механизма ролов) совершается по типу переднего вида затылочного пред­ лежания (с малым родничком как ведущей точкой). Изгнание плода совер­ шается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза.

В некоторых случаях разгибание головки сохраняется, и головка рожда­ ется в перелнеголовном предлежании. При неправильной ротации - пово­ роте затылка кзади и сгибании головки - роды протекают так же, как и при заднем виде затылочного предлежания.

При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные

«садится» на лонное сочленение и не может преодолеть этого препятствия.

В целом роды затяжные, в основном вследствие длительного течения первого А1омента механизма родов. Головка долго остается подвижной над входом в таз, конфигурирует, приспосабливается к прохождению через суженную в переднезаднем направлении плоскость входа в таз. В связи с этим роженице с плоскорахитическим тазом рекомендуют лежать на боку, противоположном позиции плода, что способствует быстрейшему вставлению головки в таз.

Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением мел­ ких частей плода и пуповины, слабостью родовой деятельности. При хорошей родовой деятельности, как только головка преодолеет препятствие со стороны мыса, роды могут стать стремительными, <<штурмовыми,> в результате увели­ ченных размеров полости и выхода таза. Это, в свою очередь, может привести к разрыву мягких тканей родового канала и к родовой травме плода.

25.2.5.2. Простой плоский таз

Simple flat pelvis

Простой плоский таз (таз Девентера, Deventer's pelvis) имеет сужение всех прямых размеров (плоскости входа, полости и выхода таза), крестец при этом целиком приближен к передней стенке таза (рис. 25.6).

Примерные наружные и внутренние размеры простого плоского таза при

сужении 1-й степени:

• distantia spinarum - 26 см;

• distantia cristarum - 29 см;

• distantia trochanterica - 30 см; Chapter 25. Contracted pelvis

890

• distantia extema - 18 см;

• conjugata diagonalis - 10 см;

• conjugata vera - 8 см.

Рис. 25.6. Простой плоский таз

При простом плоском тазе механизм родов такой же, как и при плос ко­ рахитическом. Разница заключается лишь в том, что головка испытывает

затруднения на всем протяжении родового канала: при входе в таз, в полости

таза и выходе из таза. Это объясняется тем, что при простом плоском тазе прямой размер уменьшен не только во входе, но и во всех плоскостях таза.

• Первый момент механизма родов при простом плоском тазе имеет две особенности.

- Первая - заключается в разгибании и длительном стоянии головки над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере входа в

- Вторая - головка конфигурирует и вставляется во вход в таз одной из теменных костей, т.е. происходит асинк литическое вставление.

• Второй момент - поступательное и вращательное движения плода и внутренний поворот головки при простом плоском тазе совершаются только при хорошей родовой деятельности и небольшом плоде. Роды при этом заканчиваются так же, как при переднем виде затылочного пред­ лежания.

В других случаях головка может не совершить внутреннего поворота вследствие уменьшения всех прямых размеров, и тогда наблюдается третья особенность механизма родов: стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере.

NBI Особенность механизма родов при простом плоском тазе - дел 24.4.2).

Роды при простом плоском тазе длительные, так как головка плода, про­ ходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза.

Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод (premature rupture of

membranes - РRОМ), что повышает опасность воспалительных заболеваний

таз.

низкое поперечное стояние стреловидного шва (см. раз­Глава 25. Узкий таз

891

у роженицы. При прохождении головки через суженное тазовое кольuо сдавливаются мягкие ткани, нарушается их кровообращение, образуется отек, а иногда некроз тканей с образованием впоследствии свищей. Иногда происходит повреждение лонного или крестцово-подвздошноrо сочлене­ ния. Нередкое осложнение - разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки. Наиб олее опасное осложнение - разрыв матки.

Прогноз для плода неблагоприятный. Продолжительное стояние голов­ ки во всех плоскостях таза и ее усиленная конфигураuия могут приве­ сти к разрыву венозных сосудов и к внутричерепным кровоизлияниям. Чрезмерное сжатие головки угрожает разрывом мозжечкового намета. В редких случаях от давления мыса образуются ложкообразныс вдавления теменных костей.