26.6.8. Техника операций, применяемых при разрывах матки

Surgical techniques used in uterine rupture

При разрывах матки брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка (нижнесрединный доступ). Если плод находится в брюшной полости, извлекают его и отделившийся послед. Матку захва­ тывают рукой и бережно выводят в рану. Осматривают ее и устанавливают размеры и характер разрыва для решения вопроса об объеме операции.

Прежде всего необходимо добиться полного гемостаза. При неполном разрыве матки и гематоме под ее брюшинным покровом брюшину рассека­ ют, жидкую кровь и сгустки удаляют, поврежденные сосуды перевязывают. При разрыве по ребру матки и гематоме в параметрии приходится перевя­ зывать маточную артерию у места ее отхождения от внутренней nодчревной артерии или перевязывать внутреннюю подчревную артерию.

После достижения гемостаза ножницами или скальпелем иссекают размозженные края раны или остатки старого рубца , что способству­ ет правильному сопоставлению краев раны. Рану зашивают по той же методике, что при кесаревом сечении. Перитонизацию производят наложе­ нием непрерывного шва. Для перитонизации можно использовать брюшину пузырно-маточной складки или круглую связку. Брюшную полость осуша­ ют, переднюю брюшную стенку послойно зашивают. При невозможности восстановить анатомическую целость матки показана надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. 932

Chapter 26. Maternal obstetrical trauma

26.7. ОСТРЫЙ ВЫВОРОТ МАТКИ

ACUTE UTERINE INVERSION

Острый выворот матки - редкая и тяжелая акушерская ситуация, при ко торой тело матки выпадает за пределы влагалиша, выворачиваясь своей слизистой оболочкой наружу вместе с прикрепленной к ней плацентой.

26.7.1. Эпидемиология

Epidemiology

Частота острого выворота матки составляет 1:40 ООО родов.

26.7.2. Классификация

Classification

Различают полный и неполный выворот матки:

• при неполном вывороте область дна матки не выходит за пределы наруж­ ного зева шейки матки;

• при полном вывороте вся матка располагается во влагалище, а иногда выходит за пределы половой щели; иногда полный выворот матки сопро ­ вождается выворотом влагалища.

Выворот матки может быть острым и хроническим. Чаще происходит

острый выворот матки, / - в последовом периоде, / - в первые сутки

3

4

1

4

после родов.

По причинам выделяют выворот матки:

• насильственный (резкое потяrиnание за пуповину, rрубое применение

приема Креде-Лазаревича, нарушение алгоритма <<активного ведения 111 периода родов,>);

• самопроизвольный (резкое расслабление мускулатуры матки и повыше­ ние внутрибрюшного давления при кашле и рвоте).

Код по МКБ-10 (lnternational Classification of Diseases)

- 071.2 Послеродовой выворот матки.

26.7.3. Этиология

Etiology

Насильственный выворот матки происходит, когда применяют принцип активного ведения третьего периода родов или пособие для рождения последа способом Креде-Лазаревича (при отделившейся плаценте) с нару­ шением этапности пособия. Способ Креде-Лазаревича предполагает после­ довательные действия: опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легко е поглаживание матки в целях ее сокращения, охватывание дна матки кистью руки и одновременно е давление на матку всей кистью в двух перекрешиваюшихся направлениях. К вывороту пред­ располагает донно е прикрепление плаценты. Глава 26. Родовой травматизм матери

933

Основная причина самопроизвольного выворота матки - расслабление всех отделов матки и ее связочного аппарата, потеря эластичности миоме­ трия. В таком состоянии к вывороту матки может привести даже повыше­ ние внутрибрюшного давления при потуге, кашле, чиханье. Редко выворот матки возникает при изгнании из полости матки опухоли на короткой нерастяжимой ножке (полип, подслизистая миома или саркома).

26.7.4. Патогенез

Pathogenesis

Сначала в области дна матки образуется углубление (воронка выворота), в которое втягиваются маточные трубы, круглые и широкие связки матки, иногда яичники. Затем воронка выворота увеличивается, вывернутое тело матки может опускаться через канал шейки во влагалище.

26.7.5. Клиническая картина

Clinical features

Возникают внезапные сильные боли внизу живота, шоковое состоя­ ние, маточное кровотечение. Кровотечение может начаться до выворота матки вследствие атонии и продолжаться после завершения выворота. При неполном вывороте матки общее состояние мен51ется не так быстро и тяжело.

26.7.6. Диагностика

Diagnostics

Выворот матки сопровождается резкой болью в животе и болевым шоком.

Из половой щели показывается вывернутая наружу слизистая оболочка матки ярко-красного цвета; иногда матка выворачивается вместе с прикреп­ ленной плацентой.

Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища.

В этом случае матка оказывается за пределами вульвы и диагностика не представляет сложности. При неполном вывороте матку определяют во влагалище при осмотрев зерка лах. В обоих случаях при пальпации матка над лоном не определяется.

26.7.7. Дифференциальная диагностика

Differential diagnostics

Выворот матки дифференцируют от других осложнений (например, от разрыва матки) с помощью бимануального исследования, при котором определяют необычно низкое для последового и раннего послеродового периодов расположение верхнего края матки и воронкообразное углубление на месте матки. 934

26.7.8. Лечение

Treatment

Chapter 26. Maternal obstetrical trauma

Производят ручное вправление послеродовой матки с предварительным ручным удалением плаценты под наркозом.

Перед операцией проводят противошоковую терапию, опорожняют моче­ вой пузырь. Слизистую оболочку матки и стенки влагалища обрабатывают антисептиком и вазелиновым маслом, что помогает вправлению.

Под наркозом осторожно производят вправление матки через маточный

Этапы операции

• Захватывают вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладонь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упира­ ясь в область заднего свода влагалища.

• Надавливая на матку всей рукой, сначала вправляют вывернутое влага­ лище в полость таза, а затем и матку, начиная с ее дна или с перешейка.

• Левая рука располагается на нижней части брюшной стенки и двигается навстречу вворачиваемой матке.

При недавно возникшем вывороте матки ее вправление обычно про­ исходит без особых затруднений. Все манипуляции выполняют осто­ рожно, без грубого захвата матки, так как на фоне шока и кровотечения выброс из матки в сосудистое русло тромболластических веществ может привести к нарушению свертывания крови и усилению кровотечения. Утеротонические средства вводят сразу же после операции и в течение нескольких дней.

Если вправить матку ручными приемами не удается, производят лапаротомию и вправляют вывернутую матку наружно-внутренними приемами.

Послеоперационный период (postoperative period). Показан курс антибакте­

риальной терапии, утеротонические средства не менее 5-7 дней.

Осложнения (complications): гнойно-воспалительные заболевания, тромбо­ эмболия.

26.7.9. Прогноз

Prognosis

Прогноз при своевременной диагностике и правильном лечении благо­ приятный. Без срочной помощи больная умирает от шока и кровопотери, а в последующие дни - от инфекционных процессов (перитонит, сепсис).

26.7.10. Профилактика

Prevention

Профилактика выворота матки состоит в правильном ведении после­ дового периода, выделении последа наружными приемами при признаках отделения плаценты.

зев. Глава 26. Родовой травматизм матери

935

26.8. РАСТЯЖЕНИЕ И РАЗРЫВЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА

OVERSTRAIN AND RUPTURE OF PELVIC JOINTS

Травма малоrо таза - это растяжение или разрыв лонного или крестцово­ подвздошных сочленений в процессе родов.

Коды по МКБ-10 (Jnternational Classification of Diseases)

- 071.5 Другие акушерские травмы тазовых органов.

- 071.6 Акушерские травмы тазовых суставов и связ ок.

Этиолоrия и патоrенез (etio/ogy and pathogenesis). При беременности иногда возникает чрезмерное размягчение сочленений таза (симфизит, симфизио­ патия). Данные изменения расценивают как <<Стертую форму остеомаля­ щ1и,>. При родах крупным или переношенным плодом, анатомическом или клинически узком тазе, родоразрешающих операциях (наложение акушер­ ских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции) размягченные сочленения начинают рас­ тягиваться, лонные кости отходят друг от друга более чем на 0,5 см. При разрыве лонного сочленения возможно смешение лонных костей с повреж­ дением мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. В суставах образу­ ются кровоизлияния, в позднем послеродовом периоде присоединяется воспалительный процесс.

Клиническая картина (clinica!features). Травмы таза вызывают боли вобла­ сти лонного сочленения, крестца, копчика в первые 3 дня послеродового периода, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе. Нарушается походка. Могут появиться признаки воспаления в области травмы - гема­ тома, гиперемия кожи, отек окружающих тканей.

Диаrносп,ка (diagnostics). Повреждения сочленений таза распознают при осмотре и пальпации, когда обнаруживают отечность и болезненность, углубление между разошедшимися концами лонных костей. Для подтверж­ дения диагноза используют УЗИ и рентгенографию костного таза.

Лечение (t,·eatment) назначает травматолог. Терапия может быть консер­ вативной (покой, тугое бинтование таза, корсеты). При разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирурги­ ческое вмешательство.

Наличие указанных осложнений в анамнезе - показание к абдоминаль­ ному родоразрешению.