26.4.4. Диагностика

Diagnostics

Гематомы распознают при осмотре наружных половых органов и вла­ галища, а также при влагалищном исследовании. Обнаруживают сине­ багровую опухоль в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище может быть расположен эксцентрично. Иногда гематому можно определить только при пальпации сводов влагалища. При прогрес­ сировании гематомы, распространяющейся в забрюшинное пространство, быстро появляются признаки острой анемии и развивается картина гемор­ рагического шока. Нарушение гемодинамики (падение АД, тахикардия) при отсутствии наружного кровотечения требует экстренной дифференциаль­ ной диагностики с разрывом матки и внутренним кровотечением из других органов. Дополнительные методы диагностики - УЗИ и лапароскопия.

26.4.5. Лечение

Treatment

Тактику и объем вмешательства при гематомах вульвы и влагалища определяют размеры гематомы.

№В! го таза, пояснице подлежит обследованию для исключения

N � / Небольшие гематомы диаметром около 2 см не вскрывают,

D. они организуются самостоятельно. Глава 26. Родовой травматизм матери

917

Прогрессирующие гематомы и гематомы диаметром более 4-5 см подле­ жат вскрытию для обнаружения источника кровотечения, лигирования кро­ воточащего сосуда, удаления сгустков крови и зашивания раны (рис. 26.6).

Рис. 26.6. Опорожненная и ушитая гематома промежности

Условия и подготовка к операции те же, что при травме промежности.

Ввиду опасности развития геморрагического шока операцию при прогно­ зируемой большой кровопотере с подключенной инфузионной системой и подготовленным к работе аппаратом для реинфузии крови (Cell Saver).

Обезболивание (anesth esia): ЭДА, внутривенный наркоз.

Техник� операции (technique of operation). Гематому вскрывают в месте наиболее выступающей, флюктуирующей поверхности. Разрез должен соотве тствовать направлению тканей для последующего восстановления нормальной анатомии, гематому опорожняют, удаляя сгустки и жидкую кровь. Лигируют кровоточащий сосуд, зашивают разрез. При невозмож­ ности обнаружить кровото -ащий сосуд накладывают глубокие швы, при­

ч

меняют тугую тампонаду влагалища (управляемая баллонная тампонада). Восполнение кровопотери осуществляют кровезаменителями и компонен­ тами крови, согласно протоколу инфузионно-трансфузионной терапии.

� / Зашивание раны противопоказано при инфицировании гема­ ND. томы.

При прогрессировании гематом и распространении их на тазовую клет­ чатку иногда выполняют чревосечение.

Послеоперационный период (po stoperative period). После опорожнения

крупных гематом назначают антибактериальную терапию и динамический контроль (осмотр, УЗИ), по показаниям - симптоматическую терапию, лечение анемии.

Осложнения (complications). Рецидив кровотечения, нагноение гематом.

В таких случаях гематомы вскрывают и лечат по правилам гнойной хирур­

гии. 918

Chapter 26. Maternal obstetrical trauma

26.5. РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

CERVICAL TEARS

Разрывы шейки матки - нарушение целостности шейки матки в про­

цессе родов.

26.5.1. Статистика

Statistics

Разрывы шейки матки в родах происходят довольно часто, по данным различных авторов, в 6-15%, причем у первородящих их наблюдают в 4 раза чаще, чем у повторнородящих.

26.5.2. Классификация

Classification

По механизму различают:

• самопроизвольные разрывы шейки матки - возникают при родах без оперативных пособий;

• насильственные разрывы шейки матки возникают при оперативных вмешательствах.

По локализации различают разрывы:

• боковые (односторонние и двусторонние);

• передней губы;

• задней губы.

Разрывы шейки матки могут быть единичными или множественными.

В зависимости от протяженности повреждения разрывы шейки матки

подразделяют на три степени.

• 1 степень - разрывы шейки матки длиной не более 2 см.

• II степень - разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

• III степень - разрывы, доходящие до свода влагалиша или переходящие на него.

Код по МКБ-10 (Jntemational Classification of Diseases)

- 071.3 Акушерский разрыв шейки матки.

Шейка матки во время родов сглаживается, края маточного зева сильно растягиваются и истончаются. При этом возникают неглубокие надрывы краев зева, которые бывают у всех первородящих и не кровоточат или сопровождаются незначительным кровотечением. Глубокие разрывы шейки матки происходят при патологических родах и вызывают значительные кровотечения. Разрывы шейки матки чаще начинаются от края маточного зева, распространяются кверху, к сводам влагалища, затем могут перейти на свод влагалища и даже на нижний сегмент матки, захватывая параметрий и брюшину; в этих случаях речь идет о разрыве матки. Глава 26. Родовой травматизм матери

919

26.5.3. Клиническая картина

Clinical features

Единственный симптом разрыва шейки матки - кровотечение из родо­ вых путей, которое возникает в основном после рождения плода или последа при хорошо сократившейся матке. Неглубокие разрывы шейки матки длиной 0,5-1,0 см могут быть бессимптомными или с незначительным кровотечени­ ем. Более глубокие разрывы шейки матки обычно сопровождаются кровоте­ чением различной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии (при боковых разрывах шейки) кровотечение обиль­ ное, начинается сразу после рождения ребенка. При разрывах шейки матки ПI степени возможно образование гематом в параметральной клетчатке.

N13!

Интенсивность кровотечения при разрывах шейки матки не всегда пропорциональна степени разрыва. Существенное зна­ чение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда.