26.3.3. Патогенез

Pathogenesis

Растяжимость мягких тканей родового канала имеет определенные гра­ ницы и существенно уменьшается при дисбиозах и воспалениях влагалища и шейки матки. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода все сильнее давит на окружающие структуры, растягивая их, что ведет сначала к угрозе травмы, а затем к разрыву тканей. Разрыв промежности про­ исходит при прорезывании головки, реже - при рождении плечиков плода.

Механизм травмы промежности происходит в следующей последователь­ ности.

Первоначально в результате сдавления венозного сплетения нарушается отток венозной крови и лимфы, что клинически проявляется цианозом кожи промежности (венозный застой) и/или отеком кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани).

Позднее развивается ишемия тканей за счет сдавления артерий.

Появляются своеобразный блеск и бледность кожи.

Происходят метаболические нарушения, снижается турrор и прочность тканей, промежность рвется.

Разрыв промежности может начинаться с разрыва задней или боковой стенки влагалища, однако чаще он начинается с задней спайки с последую­ щим переходом на промежность и заднюю стенку влагалища.

26.3.4. Клиническая картина

Clinical features

Признаки разрыва промежности:

• значительное выпячивание; Глава 26. Родовой травматизм матери

• цианоз;

• отек;

911

• затем - блеск и побледнение кожи.

Принципиально: описываемые иногда как угрожающие признаки указыва­

ют на уже совершенный разрыв всех тканей, кроме кожи. Выполняемые в этот момент разрезы промежности не позволяют использовать все преиму­ щества резаной раны, восстановление целостности промежности и тазового дна следует считать ответственной задачей. Выполнять ее должен квалифи­ цированный специалист.

Появление незначительных мелких трещин эпидермиса указывает на

начавшийся разрыв промежности.

При совершившемся разрыве промежности обнаруживают зияние и асим 1етрию вульвы, при разрывах IV степени - недержание газов и кала.

В большинстве случаев разрывы сопровождаются кровотечением, при варикозном расширении вен кровотечение может быть массивным.

26.3.5. Диагностика

Diagnostics

Необходима полная оценка состояния родовых путей после родов. При необходимости допустимо ректальное исследование.

26.3.6. Хирургическое лечение

Surgical treatment

Лечение всех разрывов и разрезов промежности только хирургическое - послойное восстановление целостности поврежденных тканей (одновремен­ но проводят гемостаз).

Своевременное рассечение промежности профилактирует раны сопоставляются и заживают лучше.

Разрыв промежности зашивают сразу после рождения последа. Перед осмотром шейки матки и стенок влагалища родильницу обезболивают, затем приступают к зашиванию разрывов.

N13! разрыв прямой кишки и ее сфинктера, а ровные края резаной

N

"I} / Распознанные разрывы промежности должны быть зашиты

D.

в течение первого часа после родов.

Зашивание производят при соблюдении всех правил асептики и анти­ септики в родовом боксе или малой операционной. Операционное поле и руки хирурга и ассистентов обрабатывают по общепринятым в хирургии правилам.

При операции необходимы помощь операционной медицинской сестры и ассистента, стерильный материал (тампоны, салфетки), инструментарий 912

Chapter 26. Maternal obstetrical trauma

для влагалищных операций, шовный материал (синтетические рассасы­ вающиеся нити для восстановления мышц промежности и косметического кожного шва).

Обезболивание (anesthesia):

• при разрыве промежности I степени его зашивают под местной инфиль­ трационной анестезией;

• при разрыве II степени необходимо тщательное обезболивание (регио­ нарная, инфильтрационная или пудендальная анестезия);

• при разрыве lll-IV степени применяют внутривенную или регионарную анестезию.

Если роды проводили под ЭДА, ее продолжают для осмотра и зашивания.

Техника операции (technique of operation). Разрывы I степени принято счи­

тать незначительными (не повреждается мышечной слой промежности); они могут быть зашиты однорядным узловым швом с использованием рас­ сасывающихся нитей.

При разрыве I степени рану промежности обнажают с помощью влага­ лищных зеркал. На верхний угол раны накладывают шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на стенку влагалища накладывают непрерывный или отщ.льные швы на расстоянии 1 см друг от друга. Иглу необходимо проводить под всей тол­ щей тканей, в противном случае будут оставаться пространства (<<карманы»), где скапливается кровь , препятствующая заживлению (рис. 26.3) .

•

а

б

Рис. 26.3. Техника наложения швов: а, б - правильно; в, г - неправильно

Края кожной раны соединяют подкожным косметическим швом синте­ тическими рассасывающимися нитями. Линию швов обрабатывают анти­ септиком.

Для разрывов II степени характерно повреждение (помимо кожи и слизи­ стой) поверхностных бульбокавернозных и поперечных мышц тазового дна, Глава 26. Родовой травматизм матери

913

но без вовл ечения наружного анального сфинктера. Зашивание разрывов стенки влагалища JI степени проводят путем наложения 3-4 узловых рас­ сасывающихся швов, зашивание мышц тазового дна (промежности) - с наложен ием 3-4 узловых «погружных,> рассасывающихся швов. Кожу целе­ сообразно восстановить непрерывным рассасывающимся внутрикожным швом (для профилактики раневой инфекции).

Во многих странах при разрывах f и II степени рану промежности послойного зашивают непрерывным швом на атравматичных иглах.

Рану промежности при разрывах I и II степени можно зашивать по методу Шуте (1959). Восьмиобразные швы накладывают сверху вниз на рас­ стоянии I см друг от друга, захватывая одновременно все слои промежности (включая глубокий) (рис. 26.4).

В результате наложения швов по Шуте в толще промежности не обра­ зуются узлы нитей, и все слои тканей промежности приходят в плотное соприкосновение.

Зашивание разрывов 111 и IV степени - ответственная опера­

фии промежности и высокой оперативной техники, поэтому его должен выполнять опытный хирург.

NB! ция, требующая точной ориентировки в анатомии и топогра­

----1--- ---"---

---- -+---

-_J_

_ _ _

_

: - � _-::/ -=-----=

Рис. 26.4. Техника наложения швов по Шуте (application of Sl1ute sutures)

При разрывах 111 степени сначала отыскивают ко нцы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их отдельными П-образными швами. Далее рану промежности зашивают в том же порядке, что и при разрывах промежности 11 степени (рис. 26.5).

При разрывах IV степени операция состоит из двух эта пов.

• Сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными швами синте­ тическими нитями с захватыванием слизистого и мышечного слоев и завязыванием лигатур в просвете кишки.

• Зате 1 «грязный>> операционный стол (инструменты и материал) и перчат­ ки меняют на <•чистые,>, обрабатывают руки и приступают к зашиванию разорвавшегося сфинктера прямой кишки и разрыва промежности. Рис. 26.5. Разрыв промежности (рваные края раны)

Послеоперационный период (postoperative period). Швы следует содержать

в чистоте. Туалет промежности производят после каждого мочеиспускания или деф екации. Область швов не обмывают, а осторожно обсушивают сте­ рильными тампонами и проводят сухую обработку. При отt:ке тканей про­ межности прикладывают пузырь со льдом и/или назначают физиотерапию (терапевтический лазер, ультразвук и др.).

При разрывах промежности I-rI степени разрешают ходить через 6 ч.

Родильнице рекомендуют не употреблять овощи, фрукты и свежий хлеб для задержки стула. При отсутствии стула на 3-й день родильнице назначают слабительное.

При разрывах 111-ТУ степени назначают постельный режим в течение 2 сут. В первые 6 дней для задержки стула родильница получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай), назначают вазелиновое масло (одна столо­ вая ложка 3 раза в день) и антибактериальную терапию. Слабительное дают на 6-й день после родов. Общий стол назначают с !О-го дня.

Осложнения (complications): расхождение швов, нагноение раны, зажив­ ление раны вторичным натяжением. При разрывах Ill-lV степени и рас­ хождении швов могут сформироваться ректоваrинальные свищи.

N

rf} / Разрывы промежности легко инфицируются и могут стать

D.

источником послеродовых септических заболеваний

26.3.7. Прогноз

Prognosis

При правильном хирургическом восстановлении поврежденных тканей промежности и неосложненном течении послеродового и послеоперацион­ ного периода прогноз благоприятный. Глава 26. Родовой травматизм матери

915

NB! межности приводит к опущению и выпадению половых орга­

Технически неправильное восстановление целостности про­

нов. При разрывах 111-IV степени могут появиться недержа­ ние газов и кала, образоваться влагалищно-прямокишечный свищ.

26.4. ГЕМАТОМЫ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

И ВЛАГАЛИЩА

HEMATOMAS OF ТНЕ EXTERNAL GENITALS AND VAGINA

Гематома - скопление крови в толще тканей (наружных половых орга­ нов, влагалища) без нарушения целостности тканей или затек крови в окружаюшую влагалище и матку клетчатку вследствие кровотечения из поврежденного венозного или артериального сосуда.

26.4.1. Этиология и патогенез

Etiology. and pathogenesis

Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают в перио­ де изгнания или после рождения плода. Причина гематом связана, как правило, с изменением сосудистой стенки: повышенная ломкость сосудов, варикозная болезнь, воспалительные процессы влагалища.

Образованию гематом способствуют:

• длительное или быстрое продвижение головки плода по родовому каналу;

• акушерские операции (извлечение головки плода с помощью акушер­ ских щипцов, вакуум-экстрактора);

• рассечение или разрывы промежности.

Под воздействием травмы происходят растяжение и разрыв сосудов в гл убине мягких тканей, при этом поверхность тканей остается неповреж­ денной. Кровь скапливается в толще тканей и рыхлой клетчатке, образуя гематому, размеры которой могут превышать размеры головки новорож­ денного. Гематомы могут распространяться вниз на ягодицы, промежность и вверх в забрюшинное пространство до паранефральной клетчатки. Риск развития гематом повышен при коагулопатиях.

26.4.2. Классификация

Classification

Гематомы разделяют:

• по локализации (гематомы наружных половых органов, влагалища, тазо­ вой клетчатки и др.);

• клиническому течению (прогрессирующие и не прогрессирующие);

• размеру (мелкие - диаметром до 2 см, крупные - от 4-5 см и более). 916

Chapter 26. Maternal obstetrical trauma

Код по МКБ-10 (Jnternational Classification о/ Diseases)

- 071.7 Акушерская гематома таза.

26.4.3. Клиническая картина

Clinical features

Небольшие гематомы (до 2 см), как правило, не беспокоят родильницу; более крупные вызывают ощущения дискомфорта, давления, распирания во влагалище, промежности. Функции соседних органов не нарушены. Большие или прогрессирующие гематомы сопровождаются резкой болью в обла­ сти малого таза, пояснице с иррадиацией в ногу. Родильница жалуется на ощущения давления на прямую кишку или мочевой пузырь , тенезмы. При массивных гематомах (кровопотере более 1% массы тела) развивается карти­ на геморрагического шока. В некоторых случаях гематома самостоятельно вскрывается и выливается большое количество жидкой крови со сгустками.

Каждая родильница с болями в области промежности, мало­ гематомы малого таза (осмотр, УЗИ).