26.5.4. Диагностика

Diagnostics

Для обнаружения· разрыва шейки матки после родов необходимо ее осмотреть с помощью зеркал. В России осмотр проводят всем родильницам независимо от паритета.

Техника осмотра шейки матки (technique of ce,·vix speculum examination).

Шейку мат�:и после родов осматривают при хорошем освещении в родовой палате-боксе или малой операционной (в положении как при гинекологи­ ческом осмотре). Обрабатывают наружные половые органы дезинфицирую­ щим раствором. Шейку матки обнажают с помощью зеркал и захватывают ее окончатыми зажимами сначала за переднюю губу, затем зажимы пере­ кладывают по одному по часовой стрелке циферблата через каждые 2 см и, растягивая между ними края маточного зева , осматривают шейку матки циркулярно (на всем протяжении) (рис. 26.7).

Рис. 26.7. Наложение окончатых зажимов и низведение шейки матки 920

Chapter 26. Maternal obstetrical trauma

При первых родах практически во всех случаях происходят наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.

NB! поверхностные (до 1 см) надрывы шейки матки, в результате чего

26.5.5. Хирургическое лечение

Surgical treatment

Все разрывы шейки матки, кроме поверхностных, не кровоточащих над­ рывов, требуют хирургического ле•1ения - разрывы зашивают в асептиче­ ских условиях. При разрывах шейки матки 111 степени (перед зашиванием) обязательно выполняют контрольное ручное обследование стенок полости матки для исключения перехода разрыва на нижний сегмент матки.

Подготовка и условия выполнения операции такие же, как при гинеко­ логических пластических операцинх.

Обезболивание (anesthesia). При разрывах I степени рану шейки матки заши­ вают без обезболивания. При разрывах шейки матки II и III степени показано общее обезболивание.

Техника операции (surgica/ technique). При зашивании разрывов важно хорошо сопоставить края раны, чтобы правильно восстановить анатомическую форму шейки матки и обеспечить заживление раны первичным натяжением. Шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал и захватывают двумя мяг­ кими окончатыми зажимами на расстоннии 1 5-2 см от краев разрыва. Края

,

разрыва разводят в противоположные стороны, что обеспечивает хороший обзор угла раны и дает хороший доступ для зашиванин.

Швы (отдельные) накладывают, отступив на 0,7 см вверх от угла разрыва, т.е. первую провизорную лигатуру проводят несколько выше места разрыва, чтобы захватить сократившиесн сосуды, и далее продвиг аются по на�1рав­ лению к наружному зеву.

Для восстановления целостности шейки матки используют однорядные отдельные швы, применяя синтетическую рассасывающуюся нить. Швы накладывают через все слои шейки матки (рис. 26.8).

Рис. 26.8. Зашивание разрывов шейки матки по обшепринятой методике (одноряд­ ные отдельные швы) Глава 26. Родовой травматизм матери

921

Послеоперационный период (postoperative period). Специальный уход за

шейкой матки не требуется .

Осложнения (comp!ications). Стенка шейки матки после родов имеет мно­ гочисленные складки, поэтому некоторые разрывы могут оставаться неза­ меченными и неушитыми. В этих случаях они могут инфицироваться, образуется послеродовая язва, которая становится источником восходя­ щей инфекции (<<входные ворота» инфекции). При вторичном заживлении неушитых разрывов образуются грубые рубцы, приводящие к деформации шейки матки и образованию эктропиона (выворот слизистой оболочки цервикального канала).

26.6. РАЗРЫВЫ МАТКИ

UTERINE RUPTURE

Разрывом матки называют нарушение целостности ее стенок во время беременности или в родах.

26.6.1. Статистика

Statistics

По данным разных авторов, разрывы матки составляют 1-2 на 3000- 4000 родов. По данным ВОЗ (2006), средняя частота разрывов матки состав­ ляет в мире 0,05-0,31%, после кесаревых сечений - до 1,0%. Во время беременности разрывы матки наблюдаются редко - около 10,0% в структуре всех разрывов. Материнск ая смертность при разрывах матки достигает 1-2 на 100 разрывов при оказании медицинской помощи, без нее - достигает 100%, а гибель плода - 70%.

26.6.2. Классификация

Classlfication

В нашей стране принята классификация Л.С. Персианинова (1964).

По времени возникновения (Ьу the time of occurrence):

•во время беременности;

• во время родов.

Во время беременности разрывы происходят преимущественно по рубuу в теле и дне после операций на матке (после кесарева сечения, миомэкто­ мии, перфорации матки во время аборта или выскабливания).

По этиологии и патогенезу (Ьу the etiology and pathogenesis):

• самопроизвольные (возникают без каких-либо внешних воздействий);

• насильственн ые (связаны с неправильно примененными вмешатель- ствами или травмами).

По локализации (Ьу the loca/ization):

• в дне матки;

• в теле матки; Chapter 26. Maternal obstetrical trauma

922

• в нижнем сегменте матки;

• отрыв матки от сводов влагалища.

По характеру повреждения (Ьу the character of /esion):

• полный разрыв;

• неполный разрыв.

Полные разрывы матки наблюдают в 9 раз чаще, чем неполные, они про­ исходят в тех местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием. При полном разрыве повреждаются все слои матки (рис. 26.9).

При неполном разрыве разрываются только слизистый и мышечный слои, а брюшина остается целой (т.е. непроникающий в брюшную полость). Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в ниж­ нем маточном сегменте, на передней или боковой стенке. В этих случаях может образоваться гематома параметральной клетчатки.

По клиническому течению различают (Ьу the clinica/ course):

• угрожающий разрыв;

• начинающийся разрыв;

• свершившийся разрыв.

Коды по МКБ-10 (lntemational C/assification of Diseases) - 071.0 Разрыв матки до начала родов.

- 071.1 Разрывы матки во время родов.

Рис. 26.9. Полный разрыв матки в области нижнего сегмента

26.б.З. Этиология и патогенез

Etiology and pathogenesis

Причины разрывов матки различны. Существуют две основные теории возникновения разрывов матки. Глава 26. Родовой травматизм матери

26.6.3.1. Механическое препятствие рождению плода

Mechanical obstruction for fetus passage

923

В 1875 г. Бандль выдвинул механическую теорию разрывов. Согласно этой теории разрыв матки в родах объяснялся пространственным несоот­ ветствием между предлежащей частью плода и тазом матери.

Такое несоответствие может возникать при:

• разrибательных предлежаниях и асинклитических вставлениях голов- ки;

• гидроцефалии плода;

• крупном плоде;

• узком тазе, особенно при умеренной степени сужения;

• поперечном положении плода;

• опухолях, расположенных в области малого таза;

• ру бцовых сужениях шейки матки и влагалища;

• различных операциях, фиксирующих положение матки.

При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза матери и развитии хорошей родовой деятельности тело матки все больше и больше сокращается, основная масса мускулатуры постепенно смешается кверху, к дну матки (ретракция). Масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки уменьшается. Нижний сегмент истончается, чрезмерно растягивается (выраженная дистракция). Плод постепенно перемещается в тонкостенный, чрезмерно растянутый нижний сегмент. Шейка матки ущемляется между головкой плода и стенками малого таза (чаще ущемление переднеt:, губы) и в результате приводит к еще большему растяжению ниж­ него сегмента. При продолжающейся родовой деятельности нижний сегмент резко истончается, в нем образуется трещина, разрываются сосуды, в стенке образуется гематома. Происходит разрыв матки.

При полном разрыве матки и повреждении крупных сосудов начина­ ется кровотечение в брюшную полость. В акушерстве такую ситуацию называют бандлевским разрывом матки, что соответствует типичной клинической картине угрожающего, начавшегося и совершившегося раз­ рыва матки. При неполном разрыве матки гематомы образуются в раз­ личных местах, что зависит от расположения разрыва (между листками широкой связки матки, под серозным покровом матки, в предпузырной клетчатке). В качестве причины разрыва нельзя исключить акушерскую агрессию: избыточное использование утеротоников, так называемое посо­ бие Кристеллера, неквалифицированное выполнение влагалищных аку­ шерских операций.