25.3.2.· Клиническое течение второго периода родов Clinical course of the second stage of labor

В отличие от нормальных родов клиническое течение второго периода родов при сужении таза имеет следующие особенности:

• движение головки через все отделы таза значительно замедлено, в связи с чем нередко наблюдается гш10ксия плода;

• затяжное течение родов в первом периоде приводит к истощению нервной системы роженицы и к ее физическому утомлению; при этом в периоде изгнания может развиться вторичная слаб ость родовой деятельности;

• при длительном стоянии головки в одной из плоскостей таза в результате его сужения возникает опасность ущемления шейки матки и прижатия соседних органов, что может в дальнейшем повести к образованию моче­ половых, шеечно-влагалищных и кишечно-половых свищей;

• при наличии сильной родовой деятельности могут произойти расхожде­ ние костей лонного и/или подвздошных сочленений, разрыв шейки матки и промежности;

• в некоторых случаях роды осложняются бурной родовой деятельностью и даже тетанией матки; в результате чрезмерно сильной родовой деятель­ ности возможны разрыв матки, ПОНРП, гибель плода;

• при затяжном течении родов (18 ч и более) и длительном безводном про­ межутке возможна восходящая инфекция (хориоамнионит в родах). 896

Chapter 25. Contracted pelvis

NB! рами плода (3600 г и более), тазовым предлежанием плода,

25.3.3. Выбор метода родоразрешения

Mode of delivery

Исход родов зависит от размеров таза и плода. Для определения предпола­ гаемой массы плода измеряют высоту стояния дна матки и окружность живота, используют данные УЗ-биометрии плода. Помимо размеров плода, на исход родов влияют форма узкого таза и в большей мере степень его сужения.

• При сужении таза 1-й степени и небольших или средних размерах плода и затылочном предлежании роды, как правило, происходят самопроиз­ вольно.

• При сужении таза 2-й степени в интересах плода, как правило, вопрос решают в пользу планового кесарева сечения.

• При сужении таза 3-й степени роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, показано плановое кесарево сечение.

При сочетании сужения таза 1-й степени с крупными разме­

гидроцефалией и другими осложнениями беременности про­ изводят кесарево сечение в плановом порядке (до начала родовой деятельности) в сроке 38,5-39,5 нед.

25.4. Клинически (функционально) узкий таз

CLINICALLY (FUNCTIONALLY) CONTRACTED PELVIS (CEPHALOPELVIC DISPROPORTION)

Клинически (функционально) узким называют таз, размеры которого не

обеспечивают прохождение через него данного плода.

К возможным причинам образования клинически узкого таза относят:

• анатомическое сужение таза;

• большие размеры головки плода;

• разгибательные предлежания головки;

• сочетание перечисленных прич.ин.

Предложенная Л.И. Калгановой классификаuия клинически узкого таз а предусматривает 3 степени несоответствия между тазом роженицы и голов­ кой плода. В настоящее время эту классификацию не используют.

Клинически узкий таз в большинстве случаев встреч.аетсн при средней массе плода. Исследования, проведенные в Parkland Hospital, показали, что 2 / 3 новорожденных имели массу менее 3700 г.

Особенности второго периода родов при узком тазе (крупном плоде, непра­ вильном предлежании головки плода) требуют строгого наблюдения за харак­ тером родовой деятельности, продвижением плода и его сердцебиением.

N

rf} / Стояние головки плода в одной плоскости в течение часа

D.

совершенно недопустимо. Глава 25. Узкий таз

897

Длительное стояние головки в одной плоскости - один из ведущих сим­ птомов функциональной неполноценности таза (клинически узкого таза). При выявлении клинически узкого таза необходимо срочно произвести кесарево сечение. Без своевременной и рациональной акушерской помощи может произойти разрыв матки.

Клинически узкий таз можно диагностировать только во время родов:

• при хорошей родовой деятельности;

• после отхождения околоплодных вод;

• при почти полном раскрытии маточного зева;

• при головке, прижатой ко входу в таз;

• при симптомах несоответствия размеров головки плода и входа в таз.

О соответствии между размерами таза и размерами головки плода, кроме обычных методов исследования предлежащей части, позволяют судить при­

знаки Вастена и Цангемейстера.

Прием Вастена (Vasten's sign) выполняют следующим образом: кончиками пальцев производят движение от лонного сочленения вверх no направлению к головке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери.

• При соответствии головки плода и таза матери передняя поверхность симфиза стоит выше, чем передняя поверхность прижатой головки - признак Вастена отрицательный (negative Vasten's sign).

• Если передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверх­ ности головки - признак Вастена вровень (Vasten's sign at the same level).

•Если.передняя поверхность головки выступает над симфизом, признак Вастена положительный (positive Vasten's sign). Размеры головки плода и таза матери не соответствуют друг другу (рис. 25.10).

Для оценки признака Цангемейстера (Тsangemeister's sign) тазомером измеряют С. extema, затем переднюю браншу тазомера перемещают на наиболее высту­ пающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же).

• Если полученный размер меньше величины С. externa, признак

Цанrемейстера отрицательный.

• Если полученный размер больше величины С. externa, это свидетель­ ствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери - признак

Цанrемейстера положительный.

• Если полученные размеры равны - имеется относительное несоответ­ ствие головки плода и таза матери.

N�!

При отрицательных признаках Вастена и Цангемейстера роды, как правило, протекают нормально через естественные родовые пути.

При наличии признаков вровень прогноз родов через есте­ ственные родовые пути сомнителен.

При положительных признаках Вастена и Цангемейстера роды через естественные родовые пути живым плодом невоз­ можны, и они должны заканчиваться кесаревым сечением. 898

Chapter 25. Contracted pelvis

а

б

в

Рис. 25.10. Признак Вастена: а - положительный; б - вровень; в - отрицательный

Другие данные объективного исследования и симптомы клинически узкого таза:

• высокое расположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от верхнего), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки и угрозой ее разрыва;

• болезненность нижнего сегмента при пальпации;

• симптом прижатия мочевого пузыря - роженица не может самосто я­ тельно мочиться, в моче имеется примесь крови;

• отечность наружных половых органов; _

• данные влагалищного исследования ,

полное или почти полное рас­

крытие маточного зева, отечность его краев, отсутствие плодного пузы­

ря, большая .Родовая опухоль на головке плода, прижатой ко входу в таз.

При клинически узком тазе роды необходимо срочно закончить опера­

цией кесарева сечения во избежание разрыва матки. При мертвом плоде

производят плодоразрушающую операцию.

N13!

Ведение родов при узком тазе требует высокой квалифи­

кации и большого искусства. Необходимо вовремя выявить

осложнения родов и своевременно принять меры к их устра­

нению. Большое значение имеют внимательное отношение к

роженице и охрана ее психики.

25.5. ОСЛОЖНЕНИЯ

COMPLICATIONS

При ведении родов у женщин с узким тазом следует всегда помнить,

что чрезмерный консерватизм может привести к тяжелым осложнениям и

вынужденной плодоразрушающей операции, поэтому важно не пропусти ть

момента, благоприятного для кесарева сечения. Глава 25. Узкий таз

899

В последовом и раннем послеродовом периодах нередко наблюдаются атонические кровотечения вс ледствие перенапряжения и вторичного осла­ бления сократительной способности и потери тонуса матки.

В позднем послеродовом периоде могут развиться послеродовые инфек­ ционные заболевания, мочеполовые и кишечно-половые свищи, поврежде­ ния сочленений таза.

25.6. ПРОФИЛАКТИКА

PROPHYLAXIS

Врач и акушерка женской консультации должны своевременно распознать узкий таз, определить степень его сужения и за 7-10 дней до предполагаемо­ го срока родов госпитализировать беременную в родильный дом для более детального обследования, вы работки плана ведения предстоящих родов.

Про филактику узкого таза начинают с грудного возраста дево :ки,

ч

она направлена на предупреждение инфекционных заболеваний, рахита. Физкультура, полноценное витаминизированное питание, соблюдение пра­ вил школьной гигиены, охрана тру да девушки-подростка ведут к уменьше­ нию числа женщин с различными аномалиями таза.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Определение

(definition)

При анатомически узком тазе один или все наруж­

ные размеры отличаются от нормальных на 2 см и более, а внутренние размеры малого таза меньше нормы на 0,1-0,5 см.

Функционально (клинически) узким тазом назы­

вают таз, размеры которого не обеспечивают про­ хождения через них данного плода.

Этиология (etiology) В детском возрасте на строение костного таза вли­ яют перенесенные заболевания (рахит, остеомие­ лит, травмы таза и нижних конечностей), питание. В пубертатном возрасте - перенесенные заболе­ вания, длительные психоэмоциональные нагрузки (стресс), занятия профессиональным спортом.

Классификация

(classification)

Часто встречаемые формы анатомически узкого

таза :

• поперечносуженный;

• тазы с уменьшением прямых размеров:

• простой плоский таз,

• плоскорахитический таз,

• таз с уменьшением прямого размера широкой части полости; 900

Клиническая

картина (clinical

features)

Диагностика

(diagnostics)

Методы иссле­

дования (research

methods)

Осложнения

(complications)

Chapter 25. Contracted pelvis

• общеравномерносуженный таз и др.

По степени сужения все тазы (кроме поперечносу­ женного) классифицируют на основании укорочения истинной конъюгаты (три степени).

Внеосевое вставление головки (асинклитизм), высо­ кое или низкое прямое или поперечное стояние стреловидного шва, выраженная родовая опухоль на головке плода, изменяющая ее форму (асимметрич­ ная, долихоцефалическая и др.).

Уменьшение наружных и внутренних размеров таза, рост менее 158 см.

Наружная пельвиометрия, 4 способа измерения истинной конъюгаты, госпитализация за 7-10 дней до родов, подсчет массы плода, функциональная оценка таза в родах.

Клинически узкий таз, разрыв матки, острая гипок­ сия и травмы плода, аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие вод, кровотечение в после­ родовом периоде, травмы мягких родовых путей, фор­ мирование ректо- и урогенитальных свищей.

Контрольные вопросы

Control questions

1. Определение понятия анатомически и клинически узкого таза.

2. Причины формирования узкого таза.

3. Классификация анатомически узкого таза.

4. Способы диагностики анатомически узкого таза.

5. Особенности строения и биомеханизма родов при плоском тазе.

6. Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном

тазе.

7. Особенности строения и биомеханизма родов при общесуженном тазе.

8. Осложнения родов при аномалиях костного таза.

9. Принципы ведения родов при узком тазе.

10. Причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза. Глава 25. Узкий таз

Уровень 1. Тест

Level 1. Test

ПРОВЕРЬ СЕБЯ!

СНЕСК YOURSELF!

901

Выберите один правильный ответ.

Select опе correct answer.

1. Что из перечисленного ниже относят к часто встречающимся формам узкого таза:

а) кососмещенный;

б) воронкообразный;

в) общеравномерносуженный;

г) остеомалятический.

2. По какому показателю не вычисляют истинную конъюrату:

а) по величине наружной конъюгаты: в зависимости от величины окруж­ ности лучезапястного сустава (менее 14 см, 14 см или более 14 см) из величины наружной конъюrаты вычитают 8-9-10 см, получая, таким образом, значение истинной конъюгаты;

б) по величине диагональной конъюгаты: измерив диагональную конъю­ гату, из ее значения вычитают индекс Соловьева { 1 /10 окружности луче­ запяспюго сустава);

в) по вертикальному размеру ромба Михаэлиса;

г) по размеру Крассовского.

3. Какой из вариантов не относят к четырем основным формам женского таза по классификации Caldwell-Moloy:

а) платипелоидный;

б) гуманоидный;

в) гинекоидный;

г) андроидный.

4. Что из перечисленного ниже не относят к признакам плоскорахитического таза:

а) сужение только поперечного размера входа в таз;

6) сужение только прямого размера входа в таз;

в) изменение формы крестца - он укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен (четыре «У») - мыс вдается в полость таза, а копчик крючко­ образно загнут вперед;

г) крылья подвздошных костей плоские, слабо развитые; их гребни раз­ вернуты, вследствие чего размеры d. spinarum и d. cristarum равны.

5. Какой разновидности сужения могут соответствовать следующие размеры таза:

distantia spinarum - 23 см; distantia cristarum - 26 см; distantiu trochanterica - 28 см; conjugata externa - 20 см; conjugata diagonalis - 13 см; conjugata vera - 11 см; 902

Chapter 25. Contracted pelvis

а) простой плоский таз при 1-й степени сужения;

6) плоскорахитический таз при 1-й степени сужения;

в) поперечносуженный таз при 1-й степени сужения;

г) простой плоский таз при 2-й степени сужения.

6. Какой разновидности сужения могут соответствовать следующие размеры таза:

distantia spinarum - 26 см;

distantia cristarum - 29 см;

distantia trochanterica - 30 см;

conjugata externa - 18 см;

conjugata diagonalis - J О см;

conjugata vera - 8 см;

а) простой плоский таз при 1-й степени сужения;

6) плоскорахитический таз при 1-й степени сужения;

в) поперечносуженный таз при 1-й степени сужения;

г) простой плоский таз при 2-й степени сужения.

7. Какой разновидности сужения могут соответствовать следующие размеры таза:

distantia spinarum - 26 см;

distantia cristarum - 26 см;

distantia trochanterica - 31 см;

conjugata externa - 18 см;

conjugata diagonalis - 11 см;

conjugata vera - 8 см;

а) простой плоский таз при 1-й степени сужения;

6) плоскорахитический таз при 1-й степени сужения;

в) поперечносуженный таз при 1-й степени сужения;

г) простой плоский таз при 2-й степени сужения.

8. Какое из утверждений неверно:

а) при длительно стоящей головке в одной плоскости таза (до 1 ч) следует тщательно оценить характер родовой деятельности и признаки клиниче­ ски узкого таза;

6) при длительно стоящей головке в одной плоскости таза при узком тазе показано применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора;

в) тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующих акушерских и экстрагенитальных заболеваний;

г) в настоящее время из-за высокой травматичности вакуум-экстракцию и акушерские щипцы при узком тазе не применяют.

9. Что не может быть причиной клинически узкого таза:

а) анатомическое сужение таза;

б) токолитическая терапия;

в) большие размеры головки плода;

г) разгибательные предлежания головки. Глава 25. Узкий таз

903

10. Что из перечисленного не является симптомом клинически узкого таза:

а) положительные признаки Вастена и Цангемейстера;

б) высокое расположение контракционноrо кольца;

в) отсутствие сократительной деятельности матки;

r) симптом прижатия мочевого пузыря.

Уровень 2. Ситуационные задачи

Level 2. Clinical situations

1. В родильный дом поступила беременная 25 лет. Беременность вторая, первая беременность закончилась рождением мертвого плода массой тела 3800 r с кровоизлиянием в мозг. Рост женщины - 160 см; наружные размеры таза - 26-28-30-17 см, индекс Соловьева - 1,6; размеры ромба Михаэлиса: вертикальный - 9 см, горизонтальный - 10 см; окружность живота - 110 см; выс ота стояния дна матки - 41 см. Диагноз? План ведения родов?

2. Первородящая 23 лет, поступила в родильный дом с регулярной родо­ вой деятельностью, положение плода продольное, предлежание головное. Наружные размеры таза - 26-29-31-20; окружность живота - 96 см; высо­ та дна матки - 38 см. При динамическом наблюдении через 10 ч от начала родовой деятельности проявились непроизвольные потуги. Роженица жалу­ ется на постоянные резкие боли в области нижнего сегмента матки, само­ стоятельно не мочится, признак Вастена вровень. При влагалищном иссле­ довании обнаружено: открытие зева 8 см, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Определяются глазницы плода, корень носа, лоб, угол большого родничка. Диагноз? Тактика ведения родов?

ЗАМЕТКИ

NOTES Глава 26

Chapter 26

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ

MATERNAL OBSTETRICAL TRAUMA

Мягкие ткани родовых путей во время беременности подвергаются значительным изменениям под влиянием гормональной перестройк и и поэтому выдерживают значительное растяжение и давление в родах. Иног да возникают ссадины и трещины наружных половых органов, промежности, влагалища и шейки матки. Эти поверхностные повреждеt1ия протекают бессимптомно и самостоятельно заживают в первые дни после родов. При осложненных родах происходят разрывы наружных половых органов, промежности, влагалища и шейки матки, возникают гематомы. В общей сложности травмы отмечают почти у каждой пятой рожениuы. Иногда возникают повреждения, опасные для жизни роженицы, приводящие к ее смерти или к длительной потере трудоспособности и инвалидности (разры ­ вы матки, мочевого пузыря и прямой кишки, выворот матки, мочеполовые и кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза, травмы костей таза). Инфекционные осложнения при травмах мягких родовых путей наблюдают почти у 20% родильниц.

Эпидемиолоrия (epidemiology). Разрывы мягких тканей родового канала часто происходят у первородящих, а разрывы матки - в основном у мноrо­ рожавших. Точных статистических данных о повреждениях вульвы нет. Разрывы шейки матки происх одят в 6-15% родов, разрывы промежности Ill-IV степени - с частотой 3: 1 О ООО родов, разрывы матки - с частотой 1:10 ООО.

Причины (causes) родового травматизма:

• механические (чрезмерное растяжение тканей);

• морфологические (rистопатические изменения в тканях);

• смешанные (механоrистопатические).

Различают родовые травмы самопроизвольные и насильственные, возник­

шие в результате акушерских вмешательств.

Этиолоrия (etiology). Причины родового травматизма и мягких тканей

родового канала, шейки матки и тела матки схожи, к ним относят:

• неправильное оказание акушерских пособий;

• крупный плод;

• анатомически и клинически узкий таз;

• затяжные аномалии родовой деятельности;

• быстрые или стремительные роды;

• неправильные вставления головки плода;

•тазовые предлежания; Глава 26. Родовой травматизм матери

905

• ригидность, воспалительные изменения, рубцовые изменения тканей родовых путей или рубец на матке;

• оперативное родоразрешение.

26.1. РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ

VULVAR LACERATIONS

Разрывы наружных половых органов (вульвы) - травматические повреж­

дения в родах больших и малых половых губ, клитора и преддверия влага­ лища.

Классификация (classification):

• по причине возникновения: самопроизвольные и насильственные;

• по локализации: разрывы больших и малых половых губ, клитора и пред­ дверия влагалища; они могут быть в виде поверхностных повреждений (ссадины) и глубоких разрывов подлежащих тканей, сопровождающихся кровотечением.

Код по МКБ-10 (Jntemational Classification of Diseases)

- 071 Дру гие акушерские травмы.

Клиническая картина (clinical features). Разрывы происходят в конце второ­ го периода (изгнания плода) родов. Повреждения вульвы часто сочетаются с разрывами влагалища или промежности и сопровождаются кровотечением в конце второго периода, в последовом или раннем послеродовом периодах. Сила кровотечения определяется локализацией и глубиной разрыва, так как разные участки органов имеют разное кровоснабжение. Самое обильное кровотечение происходит при травме в области клитора.

Диагностика (diagnostics). Повреждения вульвы диагностируют при наруж­ ном осмотре родовых путей.

Лечение (t,·eatment). Поверхностные повреждения (ссадины), не сопрово­ ждающиеся кровотечением, не требуют хирургического вмешательства. При глубоких или массивных повреждениях тканей применяют хирургический гемостаз и восстановление целостности поврежденных тканей.

Все малые акушерские операции (зашивание разрывов) производят на месте (в палате-боксе), при отсутствии индивидуальных родовых боксов - в малой операционной.

Ход операции (operation). После опорожнения мочевого пузыря через кате­ тер операционное поле обрабатывают антисептиком.

Обезболивание (anesthesia): местная инфильтрационная или внутривенная анестезия либо продленная ЭДА, если катетер был установлен в родах.

Техника операции (surgical technique). Все обнаруженные разрывы заши­ вают отдельными или непрерывными швами. На отдельные кровоточащие сосуды накладывают зажимы, после чего их перевязывают или прошивают. При глубоких разрывах в области клитора в мочеиспускательный канал целесообразно ввести мочевой катетер. При повреждении уретры необхо­ дима консультация уролога. 906

NBI

Chapter 26. Maternal obstetrical trauma

При зашивании раны в области клитора в мочеиспускатель­ ный канал вводят катетер, чтобы не прошить стенку моче­ испускательного канала. Отдельные швы накладывают без захвата подлежащих тканей (во избежание кровотечения из пещеристых тел).

Послеоперационный период (postoperative period). В послеродовом отделе­ нии родильницу обучают правилам ухода за швами и ежедневно проводят <<сухую» уборку швов. Положительный эффект на заживление тканей ока­ зывают физиопроцедуры на область швов.

Осложнения (complications): расхождение швов, раневая инфекция, зажив­ ление вторичным натяжением.

Прогноз (prognosis) благоприятный.

26.2. РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА

VAGINAL LACERATIONS

Разрывы влагалища - нарушение целостности стенок влагалища в про-

цессе изгнания плода.

Классификация (classification)

• По причине возникновения: самопроизвольные и насильственные.

• По локализации: разрывы в верхней, средней и нижней трети, передней, задней и боковых стенок, односторонние и двусторонние:

- при повреждении нижней трети разрыв влагалища часто сочетается с разрывом промежности;

- в верхней трети разрыв может перейти на свод влагалища, шейку матки или нижний сегмент матки;

- средняя треть влагалища более растяжима, менее фиксирована и рвет­ ся реже.

Код по МКБ-10 (lnternational C/assification of Diseases)

- 071 Другие акушерские травмы.

о 071.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища.

Клиническая картина (clinica/ features). Клиническое проявление травмы влагалища - кровотечение из раны, интенсивность которого зависит от глубины и протяженности разрыва. Обычно происходят продольные раз­ рывы влагалища, реже - поперечные. При глубоких разрывах поврежда­ ются все слои стенки влагалища вплоть до обнажения тазовой клетчатки. В редких случаях разрывы могут продолжиться на стенку прямой кишки.

Диагностика (diagnostics). Разрыв влагалища обнаруживают во время осмотра родовых путей с помощью зеркал.

Лечение (treatment). Разрывы влагалища всегда требуют хирурги ческоrо восстановления целости стенок влагалища и одновременно остановки кро­ вотечения.

Подготовка к операции такая же, как при травмах вульвы. Глава 26. Родовой травматизм матери

907

Обезболивание (anesthesia): местная инфильтрационная анестезия, вну­ тривенный наркоз, ЭДА (если катетер был установлен в родах).

Техника операции (surgica/ technique). Зашивание разрывов выполняют под контролем глаз, что требует обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. При отсутствии помощника для обнажения раны и ее зашивания влагалище раскрывают указательным и средним пальцами левой руки.

С целью тщательного гемостаза шов начинают накладывать, отступив в сторону нетравмированной ткани на 0,7 см выше угла раны. После заши­ вания поверхностных разрывов кровотечение прекращается, их зашивание безболезненно для родильницы. Глубокие разрывы и проникающие в око­ ловлаrалищную клетчатку разрывы верхней трети влагалища зашивают только под внутривенным обезболиванием или под продолжающейся ЭДА, если катетер был установлен в родах.

Зашивание этих разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии и топографии. Глубокие разрывы могут осложняться обширными гематомами.

N13!

При разрывах верхней трети влагалища с переходом на своды показано контрольное ручное обследо.вание стенок полости матки для исключения ее разрыва.

При зашивании разрыва задней стенки влагалища следует помнить о подлежащей стенке прямой кишки. После операции целесообразно выполнить пальцевое исследование передней

J"енки прямой кишки для исключения ее прошивания.

Послеоперационный период (postoperative period). В послеродовом отделе­

нии родильницу обучают правилам ухода за швами и ежедневно проводят <<СУХУЮ>> уборку швов.

При глубоких и обширных травмах влагалища в группе родильниц высокого риска реализации гнойно-воспалительных заболеваний возможно назначение антибактериальной терапии.

Осложнения (comp/ications): расхождение швов, образование послеродовых язв, заживление вторичным натяжением.

Прогноз (prognosis) в большинстве случаев благоприятный. При ослож­ ненном течении послеродового периода и заживлении раны вторичным натяжением возможно формирование рубцовых деформаций стенок вла­ галища, т.е. сужение его просвета и повышенный риск травматических повреждений при последующих родах.

26.3. РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

PERINEAL TEARS

Разрыв промежности - нарушение целости тканей промежности в про­ цессе изгнания плода. 908

26.3.1. Статистика

Statistics

Ct1apter 26. Maternal obstetrical trauma

Разрывы промежности - наиболее частый вид акушерского травматиз­ ма, они встречаются в 7-15% всех родов, причем у первородящих в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.

Неадек ватное восстановление или заживление вторичным натяжением разрыва промежности 111-IV степени може т при вести к недержанию газов и кала, а в дальнейшем - к несостоятельности мышц тазового дна, опущению и выпадению стенок матки, мочевого пузыря и прямой кишки.

26.3.2. Классификация

Classification

Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и насильственны­ ми (рис. 26.1). Насильственными считают разрывы, возникающие вслед­ ствие нерационального ведения родов (а кущ ерская <<аrрессиЯ>>) или в связи с техническими погрешностями при выполнении родоразрешающих операций.

Рис. 26.1. Разрыв промежности ll степени

По глубине повреждения все разрывы промежности разделнют на четыре степени (рис. 26.2).

• Разрыв I степени (1 1 stage of lacerations) - нарушена целостность нижней трети влагалища, задней спайки и кожи промежности, не более 2 см (без повреждения мышц промежности).

• Разрыв II степени (2nd stage of Zacerations) - нару шена целостность задней стенки влагалища, задней спайки, кожи промежности и мышц тазового дна. Глава 26. Родовой травматизм матери

909

2

4

11

2

8

111

Рис. 26.2. Разрывы промежности 1, 11, 111 степени: 1 - передняя стенка влагалища;

2 - задняя ст"::нка влагалища; 3 - верхний край разрыва; 4 - задняя спайка; 5 - кожа промежности; 6- слизистая оболочка прямой кишки; 7 - наружный сфинктер пря юй к11шки; 8 - задний про ход 910

Chapter 26. Maternal obstetrical trauma

• Разрыв 111 степени (3rd stage of lacerations) - помимо повреждения пере­ численных выше образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки.

• Разрыв IV степени (41h stage of lacerations) - помимо повреждения перечис­ ленных выше образований происходит разрыв передней стенки прямой кишки. При правильном ведении родов встречается редко.

Центральный разрыв промежности (centml perineal tears). Ни задняя спай­

ка, ни наружный сфинктер прямой кишки не повреждены, а рвутся ткани, лежащие между этими образованиями. В результате плод может родиться через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Классификация по клиническому течению (c/assification Ьу c/inical course):

•угрожающий разрыв промежности;

• начавшийся разрыв промежности;

• совершившийся разрыв промежности.

Код по МКБ-10 (lntemational Classification of Diseases)

- 070 Разрывы промежности при родоразрешении (включено: эпизиото­ мия продолженная разрывом).

,