26.6.7.2. Диагностика

Diagnostics

При наличии у беременных и рожениц рубца на матке следует заранее (лучше до беременности) определить его состояние (полноценность).

Методы диагностики состояния рубца на матке вне беременности:

• гистеросальпингография; 929

Глава 26. Родовой травматизм матери

• гистероскопия на 4-5-й день менструального цикла;

• УЗИ (биконтрастная эхография);

• МРТ.

Рубец на матке считают неполноценным, если:

• предыдущее кесарево сечение было произведено менее 2 лет назад;

• в послеоперационном периоде была лихорадка;

• рубец заживал вторичным натяжением;

• разрез на матке был корпоральным;

• плацента расположена в области рубца;

•во время данной беременности были боли в животе или кровяные выде­ ления задолго до родов;

• рубец болезненный при пальпации или боли возникают при шевелении плода;

• кожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями передней брюш­ ной стенки, рубец имеет неравномерную поверхность, появляется симп­

Во время беременности методом исследования состояния рубца у боль­ шинства пациенток остается УЗИ, при котором определяют <<ниши», изме­ нение толщины и. структуры тканей рубца, присутствие соединительной ткани. Неполноценным считают рубец обшей толщиной или на отдельных участках менее 3 мм. Достоверных критериев неполноценности рубца при беременности нет. Уточнить состояние рубца возможно с помощью МРТ.

Во время родов (during childblrth) при угрозе разрыва матки к симпто­ мам, наблюдавшимся во время беременности, присоединяется нарушение родовой деятельности (дискоординация, слабость). На фоне ослабления или прекращения схваток или потуг появляются кровяные выделения из влагалища.

При полном раскрытии маточного зева на фоне непродуктивных и болезненных схваток происходит задержка продвижения плода по родовому каналу. Клиническая картина может быть выраженной или стертой.

В послеродовом периоде заподозрить разрыв матки позволяют патологи­ ческая кровопотеря, нарастающие симптомы геморрагического шока.

Диагноз разрыва матки устанавливают на основании клинических признаков. Диагностические трудности возникают при разрывах матки по рубцу, при неполных разрывах матки, особенно в нижнем сегменте, когда клинические признаки не выражены. Такие разрывы иногда не диагности­ руют в течение некоторого времени после родов. Распознаванию разрыва матки по рубцу или неполного разрыва матки помогает один или два сим­ птома, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков.

К числу отчетливо выраженных симптомов относят:

• раздражение брюшины, характеризуемое болезненностью при пальпа­ ции и самостоятельной болью в животе, вздутием живота, появлением икоты, тошноты, рвоты;

• ощущение «хруста снега» при ощупывании передней брюшной стенки;

том <<НИШИ>>. 930

Chapter 26. Maternal obstetrical trauma

• нарастающую подбрюшинную гематому в виде мягкой опухоли, рас­ положенной рядом с маткой и распространяющейся вверх по боковой стенке таза;

• внезапно наступившие бледность кожного покрова, учащение пульса, упадок сил при ясном сознании;

• подвижность до этого фиксированной во входе в малый таз предлежа­ щей головки;

• внезапное появление кровотечения после прекращения родовой дея­ тельности;

• отсутствие сердuебиения плода;

• пальпацию плода или его частей непосредственно под брюшной стен­ кой.

В неясных случаях после рождения плода при подозрении на N13! разрыв матки, а также после влагалищных операций обяза­

тельны ручное обследование стенок полости матки и осмотр шейки матки с помощью зеркал.

26.6.7.3. Дифференциальная диагностика

Differential diagnostics

Дифференциальную диагностику разрыва матки во время беремен­ ности проводят с острым аппендицитом, почечной коликой, кишечной непроходимостью и ПОНРП. Установить окончательный диагноз помогают тщательно собранный анамнез, объективное исследование, УЗИ и оценка состояния плода.

26.6.7.4. Лечение

Treatment

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необ­ N13! ходимо немедленно закончить роды путем кесарева сече­

ния.

До начала операции для прекращения родовой деятельности необходимо дать глубокий наркоз. В операционной необходимо подготовить аппарат для реинфузии аутоэритроцитов.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано N13/ немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от

начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредствен­ ные результаты.

Объем оперативного вмешательства зависит от состояния роженицы, характера и локализации разрыва. В современных условиях в большинстве случаев производят органосохраняющую операцию. Глава 26. Родовой травматизм матери

931

NBI обследование стенок матки. Обнаруженные разрывы заши­

Во время операции из брюшной полости удаляют плод, плаценту и изл ившуюся кровь. Разрывы матки зашивают после освежения краев раны, крайне редко выполняют удаление матки.

После извлечения плода и последа необходимо тщательное

вают.

После ушивания разрыва матки показана тщательная ревизия органов брюшной полости.

До начала, во время операции и после ее окончания проводят противо­ шоковую терапию и восполнение кровопотери по общепринятым принци­ пам, коррекцию гемостаза, начинают антибактериальную терапию.

Если совершившийся разрыв матки не диагностируют в родах или в раннем послеродовом периоде, в течение нескольких суток развиваются симптомы тяжелого гнойно-септического процесса или кровотечение в позднем послеродовом периоде.