Анатомически и клинически узкий таз. Материнский травматизм. Разрыв матки.

УЗКИЙ ТАЗ

CONTRACTED PELVIS

Коды по МКБ-10 (!nternational Classification of Diseases)

- 033 Медицинская помощь матери при установленном или пред пола­ гаемом несоответствии размеров таза и плода.

о 033.0 Деформаuия костей таза, приводящая к диспропорции, тре­ бующей предоставления медицинской помощи матери.

о 033.1 Равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, тре­ бующей предоставления медицинской помощи матери.

о 033.2 Сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставлении медицинской помощи матери.

о 033.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспроnорuии, требую­ щей предоставления медицинской помощи матери.

о 033.4 Диспропорция смешанного материнского и плодного происхо­ ждения, требующая предоставления медицинской помощи матери.

- 065. Затрудненные роды вследствие аномалий таза матери.

25.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

GENERAL INFORMATION

25.1.1. Эпидемиология

Epidemiology

До настоящего времени ведение родов при анатомических изменениях таза относят к наиболее слож ным разделам акушерства. Узкий таз - одна из причин перинатальной заболеваемости и смертности, материнского травматизма.

Неправильное положение плода, лицевое предлежание

чаще, а выпадение петель пуповины - в 4-6 раз чаще, чем у рожениц с нормальными размерами таза.

Число женщине резко выраженным сужением таза уменьшается, однако средняя масса новорож денных и qастота рож дения крупных плодов увели­ чиваются.

NB! у рожениц с анатомически узким тазом наблюдаются в 3 раза 878

Chapter 25. Contracted pelvis

Анатомическое сужение таза не всегда создает препятствие в родах.

Нередко осложнения в родах возникают при несоразмерно большой головке плода, когда таз оказывается функuионально узким.

Поэтому различают:

• анатомически (contracted pe/vis) узкий таз;

• функционально, или клинически узкий таз (cephalope/vic disp,·oportion). Анатомически узкий таз встречается у 1-7% беременных и составляет

в среднем 3% всех родов, его частота не имеет тенденuии к снижению. Клинически узкий таз диагностируется с частотой 1,3-1,7%.

25.1.2. Определение

Definition

Таз считают анатомически узким, если один или все наруж­ NB! ные размеры отличаются от нормальных на 2 см и более, а вну­

тренние размеры малого таза меньше нормы на 0,1-0,5 см.

За рубежом плоскость входа малого таза считают суженной, если прямой размер входа менее 10 см (диагональная конъюгата менее 11,5 см) и/или поперечный размер плоскости входа менее 12 см. Полость малого таза счи­ тают суженной, если сумма межостного (поперечного размера узкой части полости малого таза) и прямого диаметра, проведенного от его середины до сочленения IV и У крестuовых позвонков менее 13,5 см (в норме 15,5 см). Плоскость выхода оценивают по поперечному размеру и считают суженной, если он равен или менее 8 см. Сужение выхода таза, не связанное с суже­ нием других плоскостей таза, наблюдают крайне редко.

Переломы и редкие формы контрактуры таза выделяют отдельно.

Наиболее частая их причина - дорожно-транспортные происшествия.

Узкий таз может нарушать физиологическое течение родов.

NB! Неправильная форма таза, уменьшение его размеров могут соз­

дать непреодолимое препятствие продвижению головки плода.

Критерием, определяющим сужение таза при наружном изм ерении, считают изменение его размеров на 2 см, поскольку в этих пределах воз­ можна техническая погрешность. Величиной, определяющей уменьшение размеров малого таза при измерении диагональной конъюгаты, а также при исп ользовании дополнительных методов диагностики аномалий таза (УЗИ и рентгенопелъвиометрия, КТ}, принято считать 0,5 см.

Функционально (клинически) узким тазом называют таз, NB! анатомические размеры которого не обеспечивают прохож­

дения через него данного плода. Глава 25. Узкий таз

879

25.1.З. Исторический аспект

Historical aspect

Анатомические особенности таза женщин изучали с начала XVII в.

Многие патологические явления в родах могут быть следствием изменений костного таза - выпадение петель пуповины, аномалии родовой деятель­ ности, дистоuия шейки матки, несвоевременное излитие вод.

Первое законченное учение об узком тазе разработал нидерландский врач Х. Девентер (1651-1724). Существенно расширил представление об ана­ томических изменениях таза франuузский врач и ученый Жан Луи Боделок (1747-1810). Боделок впервые применил наружную пельвиометрию, которую используют и в настояще е время, предложил различать большой и малый таз. Французский акушер Левре (А. Levret) в 1747 г. довольно точно описал рахитический таз. Английский акушер Смелли (W. Smelli) предложил изме­ рение диагональной конъюгаты, по которой вычислял истинную. Успешно развивали учение об узком тазе и механизме родов и немецкие акушеры. Ф. Негеле в 1839 r. описал кососуженный таз и обозначил один из видов неправильного асинклитического вставления. Х. Роберт в 1842 г. выделил и дал определение поперечносуженного таза.

Большой вклад в изучение женского таза внес выдающийся русский акушер А.Я. Крассовский. В монографии «Оперативное акушерство со включениями учения о неправильностях женского таза,> он систематизиро­ вал данные об узком тазе, предложил их классификаuию. Замечательный московский акушер Н.И. Побединский (1861-1923) усовершенствовал веде­ ние родов при узком тазе. Известный русский акушер Г.Г. Гентер, изучавший аномалии костного таза, отметил: «Дать точное определение узкого таза не так легко, как кажется на первый взгляд». До сих пор не потеряла практи­ ческого значения монография об анатомически и клинически узком тазе Р.И. Калгановой, опубликованная в 50-х годах ХХ столетия.

25.2. АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

ANATOMICALLY CONTRACTED PELVIS

25.2.1. Классификация

Classification

В основу классификаuии аномалий анатомически узкого таза положены форма и степень сужения таза.

По форме сужения таза различают часто встречающиеся и редко встре-

чающиеся формы.

Часто встречающиеся (often occurred) формы узкого таза:

• поперечносуженный (transverse/y contracted pelvis);

• таз с уменьшением пря ,ых размеров:

- простой плоский таз (simpleflat pelvis) (уменьшены все прямые разме­ ры); 880

Chapter 25. Contracted pelvis

- плоскорахитический таз (j/at rachitic pelvis);

- таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (pelvis witJ1

,·educed antero-posterior size of the wide part);

• общера вномерносуженный таз (generally contracted pelvis) и др.

К редко встречающимся (1·are occurred) формам узкого таза относят:

• кососмещенный (oЬ/iquely dis/ocated pelvis);

• воронкообразный (junnel-shaped pelvis);

• остеомалятический (osteomalatic pelvis);

• кифотический (cyphotic pelvis);

• спондилолистетически й (spondylolisthetic pe/vis).

Рентrенопельвиометрия позволила выявить такие формы таза, которые ранее не определяли, например ассимилированный, или <<длинный•>, таз, являющийся следствием врожденной аномалии (частичная или полная сакрализация).

В родовспомогательных учреждениях узкий таз выявляют недостаточно, особенно их трудно диагностируемые формы, такие, как поперечносужен­ ны й таз и таз с уменьшением размеров полости.

По степени сужения все тазы классифиuируют в завис имости от укороче­ ния истинной конъюгаты, исключение составляет поперечносуженный таз.

Истинную конъюгату вычисляют (true or obsteric conjugate):

• по величине наружной конъюгаты (Ьу the external conjugate): в зависимости от величины окружности лучезапястного сустава (менее 14 см, 14 см или более 14 см) из величины наружной конъюrаты вычитают 8-9-10 см соот­ ветственно, получая, таким образом, значение истинной конъюгаты;

• по величине диагональной конъюгаты (Ьу the diagonal conjugate): измерив диагональную конъюгату, из ее значения вычитают индекс Соловьева ( 1/10 окружности лучезапястного сустава);

• по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (Ьу the vertica/ size of the Michaelis's rhomboid);

• по размеру Франка (Ьу the size of Frank): расстояние между остистым отростком VII шейного позвонка и яремной вырезкой, измеренное тазо­ мером.

По степени сужения таз (кроме поперечносуженного) классифицируют на основании укорочения истинной конъюгаты.

Классификация Крассовскоrо (c/assification Ьу Krassovsky) предусматривает

3 степени сужения:

• l-я степень сужения (истинная конъюгата - 11-9 см);

• 2-я степень сужения (истинная конъюгата - 9-7 см);

• 3-я степень сужения (истинная конъюгата менее 7 см).

Уменьшение истинной конъюгаты до 7 см и менее свидетельствует об абсолютном сужении таза. В этом случае роды через естественные родовые пути невозможны даже при уменьшенных (с помощью плодоразрушающей операции) размерах плода. Таким образом, выделение 4-й степени сужения нецелесообразно. Глава 25. Узкий таз

881

NB! сужения, так называемый стертый, или трудно диагностируе­

Поперечносуженный таз по степени сужения классифицируют в зависи­

мости от укорочения поперечного размера входа (Р.И. Калганова). Различают

3 степени сужения данной формы таза:

• 1-я степень - поперечный размер входа 12,5-11,5 см;

• 2-я степень - поnере•шый диаметр 11,5-10,5 см;

• 3-я степень - поперечный диаметр входа менее 10,5 см.

В современных условиях преобладает узкий таз 1-й степени мый при акушерском исследовании.

Грубо деформированный таз 3- 4-й степени сужения практически не встречается.

В англоязычной литературе тазы классифицируют по Caldwell-Moloy (1933). Классификация основана на данных рентгенологического исследо­ вания, в ней выделяют 4 основные формы женского таза (рис. 25.1):

• гинекоидный (gynecoid) (женский);

• андроидный (android) (мужской);

• платипеллоидный (pl atype!loid) (плоский);

• антропоидный (anthropoid) (таз приматов, поперечносуженный).

Рис. 25.1. Основные формы таза по Caldwell-Moloy (1933). Типы малого таза: а - rинекоидный; б - андроидный; в - антропоидный; г - ллатипеллоидный

Условно таз разделяют плоскостью, проходящей через поперечный раз­ мер входа в маJ1ый таз и через задний край седалищных остей, на два сег­ мента - передний (А - ante,·ior) и задний (Р - posterior), сочетания которых дают дополнительно 14 различных форм таза. По размерам Caldwell и Moloy, разделяют тазы на большие, средние и малые (малые соответствуют поня­ тию узкого таза). 882