Изложите и сравните фармакодинамику, фармакокинетику иапф, ара. Показания к назначению. Дифференцированный выбор препаратов.
ФД: Механизм гипотензивного действия ИАПФ при длительном лечении гипертонической болезни:
1. Ингибиция циркулирующих факторов РАС.
2. Ингибиция тканевой и сосудистой РАС.
3. Снижение освобождения норадреналина в терминальных нейронах.
4. Увеличение образования брадикинина и со- судорасширяющих простагландинов.
5. Уменьшение задержки натрия в результате снижения секреции альдостерона и увеличе- ние почечного кровотока.
Также помогает при инсулинорезистентности, обладает нефропротективным действием.
Побочные эффекты ИАПФ: аллергия, гипотензия, сухой кашель! Нельзя людям со стенозом почечных артерий, единственной почкой.
Выбор препарата.
В зависимости от того, вызывает эффект сам препарат или его активный метаболит, образу- ющийся в печени, эти препараты делятся также на три группы: 1) отсутствие активации и мета- болизма в печени (лизиноприл); 2) активация препарата с образованием действующего веще- ства и последующим метаболизмом в печени (например, эналаприл); 3) активный препарат, вызывающий терапевтический эффект, подвер- гающийся метаболизму в печени (каптоприл). В связи с этим у больных с печеночной недоста- точностью при необходимости лучше предпо- честь лизиноприл.
ИАПФ выводятся в основном в виде активных соединений через почки и в значительно меньшей степени через печень. Это означает, что дозы препарата должны быть уменьшены при гипертензии у больных с почечной недоста- точностью пропорционально снижению клирен- са креатинина. Однако фозиноприл, рамиприл, спироприл и трандолаприл имеют двойной путь элиминации, и при уменьшении выведения через один орган компенсаторно увеличивается экскре- ция альтернативным путем. В связи с этим ука- занные препараты у больных с почечной недоста- точностью вводятся в той же дозе, что и обычно.
ИАПФ могут хорошо сочетаться с диуретиками, антаго- нистами кальция и α -адреноблокаторами. В то же время результаты комбинированной терапии β-блокаторами остаются сомнительными.
Каптоприл - Каптоприл быстро абсорбируется из ЖКТ. Прием пищи уменьшает его биодоступность на 35–40 %. Только 25–30 % препарата связываются с белками плазмы. Макси- мальная концентрация его в крови (94±20 нг/мл) достигается в течение часа. Форма выпуска: таблетки по 25 мг. Препарат назначают внутрь, начиная с дозы 25 мг 2–3 раза в день. При необходимости через 2–3 нед. дозу повышают до 50 мг 2–4 раза в день (при тяжелой гипертензии).
Эналаприл - при приеме внутрь гидролизуется и превращает- ся в эналаприлат. Биодоступность его около 40 %. После приема внутрь у здоровых лиц и больных с артериальной гипертензией препарат обнару- живается в крови через 1 ч, концентрация его достигает максимума через 6 ч. в дозе по 5–10 мг 2 раза в день. Во избежание чрезмер- ной гипотензии при приеме первой дозы лечение начинают с приема 2,5 мг препарата.
Периндоприл - В организме превращается в активный метаболит (периндоприлат). Метаболизируясь в печени, полностью инактивируется. Действие препарата в организме сохраняется в течение суток. Пик эффекта (в частности, гипо- тензивного) достигается через 4–8 ч, начало дей- ствия чаще всего через 1–2 ч. Одновременный прием препарата с пищей тормозит превращение периндоприла в периндоприлат. При гипертензии рекомендуется дозиров- ка 5–10 мг с однократным приемом в сутки в утренние часы.
БРА
Лозартан. Блокада рецепторов ангиотензина II (БРА II) предупреждает все фармакологические эффекты этого пептида: симпатическую активацию, вазоконстрикцию, увеличение объема циркулирующей жидкости, обусловленное стимуляцией ангиотензином синтеза альдостерона. После всасывания в ЖКТ подвергается интенсивному первичному метаболизму в печени с образованием активного метаболита Е-3174. Биодоступность составляет 33 %. Пиковая концентрация лозартана дости- гается через 1 ч. Выводится пре- имущественно печенью (более 90 %).
Показания и дозы: «Мягкая» и умеренная артериальная гипертензия. Обычная и начальная поддерживающая дозы для большинства боль- ных — 50 мг 1 раз в день вне зависимости от приема пищи. Максимальный гипо- тензивный эффект достигается через 3–6 нед.
Противопоказания. Лозартан проти- вопоказан пациентам с повышенной чувстви- тельностью к любому из компонентов данного препарата. У пациентов с дегидратацией (напри- мер, получавших лечение большими дозами ди- уретиков) может возникать симптоматическая гипертензия. Необходимо проводить коррекцию таких состояний до назначения лозартана или начинать лечение с более низкой дозы.
Валсартан. Биодоступность составляет 23 %. Макси- мальная концентрация препарата в крови дости- гается через 2 ч. При назначении с пищей AUC уменьшается в 2 раза, что, однако, не приводит к снижению терапевтического эффекта. Выводится через кишечник (70 %) и почками (30 %) в неизмененном виде. Т1/2 со- ставляет 9 ч. Клинически появление эффекта отмечается через 2 ч после приема, максимум через 4–6 ч. При лечении артериальной гипертензии вал- сартан применяют в дозе 80–160 мг 1 раз в сутки, при сердечной недостаточности и после инфар- кта миокарда целевая доза составляет по 160 мг 2 раза в сутки.
Есть еще ирбесартан, кандесартан, ну там все такое же.
Современные клинико-фармакологические подходы к лечению артериальной гипертензии.
Показания к началу АГ-терапии:
Рекомендуется начать АГТ у пациентов с АГ 18-79 лет при уровне АД ≥140 и/или ≥90 мм рт.ст.
Рекомендуется начать АГТ у пациентов с АГ ≥80 лет при уровне САД ≥160 мм рт.ст
Пациентам с АГ 2-й или 3-й степени при любом уровне ССР рекомендуется незамедлительное начало АГТ для снижения риска развития ССО, сердечнососудистой смерти одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни
с АГ 1-й степени, относящимся к категориям низкого/умеренного риска без признаков ПОМ рекомендуется начинать АГТ в том случае, если у них сохраняется повышенное АД, несмотря на мероприятия по изменению образа жизни в течение 3 мес.
Пациентам с АГ 1-й степени, относящимся к категории высокого риска при неосложненной АГ или при наличии ПОМ, рекомендуется незамедлительное начало АГТ одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни.
При наличии ХБП: вместо тиазидных петлевые диуретики если СКФ меньше 30 мл/мин. АД сснижаем до 120-130.
При ФП: снижаем до 120-130. Если АД меньше 80 – предпочтение дигидропиримидиновым АК. Если больше – та же схема, но везде ББ.
Терапия для коррекции факторов риска:
Гиполипидемическая (статины) – уровень ХС ЛПНП не должен превышать 3,0 ммоль/л.
Антиагрегатная терапия.
Антигипергликемическая при СД.
У беременных: начинаем с метилдопа или нифедипина замедленного высвобождения → верапамил и бисопролол (если очень надо). При преэклампсии сульфат магния (но вроде наша акушерка говорила так уже никто не делает О_о – это из лекции).
Предложите критерии оценки эффективности фармакотерапии артериальной гипертензии.
Я не нашла ответа на данный вопрос, вот возможный ответ.
Краткосрочные (1-6месяцев): снижелание систолического и /или диатсолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня; отсутствие ГК; модификация факторов риска; сохранение или улучшение качества жизни.
Среднесрочные (более 6 месяцев): достижение целевого АД; отсуствие поражений органов мишеней или уменьшение их поражения; устранение факторов риска.
Долгосрочные: стабильное поддержание АГ; отсутсвие поражений органов-мишеней; компенсация имеющихся СС-осложнений.
Назовите рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных средств.
Требования к рациональным комбинациям: разный, но взаимодополняющий механизм действия компонентов; уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости; пролонгирование гипотензивного действия.
Рационально:
Диуретик + иАПФ или БРА
Диуретик + БКК
Диуретик + БАБ
иАПФ + БКК
БКК (дигидропиридин) + БАБ
Менее рационально (возможно)
БКК (дигидропиридин) + БКК (недигидропиридин)
БАБ + иАПФ
Нерационально:
Комбинация одного класса препаратов
БАБ + центрального действия
БАБ + БКК (недигидропиридиновые)
Влияющие на РАС (иАПФ + БРА)
Рациональные комбинации трех препаратов:
иАПФ + диуретик + БАБ
иАПФ + диуретик + АК
диуретик + БАБ + АК
иАПФ + дигидропиримидиновые АК + БАБ
Изложите тактику лечения гипертонического криза.
Тактика лечения:
В/в введение АГП + дальнейший перевод на таблетированные АГП
Госпитализация и лечение в БИТ.
Оптимальный в/в путь введения препаратов короткого действия. Терапия должна начаться в течение 15 минут после поступления. Первые 2 часа – снижение АД не более чем на 20-25%, последующие 2-6 часов – уровень АД снижают до 160/100 мм.рт.ст. Затем переходят на пероральную терапию. При ОНМК должна быть медленная скорость снижения.
При АГ больше 180/110 (не криз) снижают давление в течение 24 часов: каптоприл, моксонидин, пропранолол, нифедипин.
Препараты:
Вазодилататоры: эналаприлат (ОЛЖН), нитроглицерин (ОКС, ОЛНЖ), нитропруссид натрия (острая энцефалопатия).
БАБ: метропролол, эсмолол (ОКС, расслаивающаяся аневризма аорты).
Фентоламин: феохромоцитома.
Фуросемид: ОЛЖН.
Дроперидол, урапидил.