5. Дайте характеристику противомикробных препаратов, применяемых при лечении язвенной болезни.

6. Дайте характеристику противорвотным лекарственным средствам.

Классификация противорвотных и прокинетических препаратов

• Средства, преимущественно блокирующие О2 -допаминовые рецеп­торы — метоклопрамид, домперидон, галоперидол, дроне- ридол, ги лил перазин

• Средства, преимущественно блокирующие 51ГГ -рецепторы. — ондансетрон, трописегрон, гранисетрон.

• Средства, преимущественно блокирующие рецепторы нейрокинина-1 субстанции Р, — апрепитант.

• Препараты, блокирующие II,-рецепторы и обладающие м-холинергической активностью. — ди мен гидри мат, гидроксизин, дифенгидрамин, прометазин и др.

7. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных препаратов для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, современные клинические рекомендации по лечению. Критерии оценки эффективности фармакотерапии данных заболеваний.

- Диетотерапия (№1 по Певзнеру)

Правило Бурже: язвы рубцуются, если внутрижелуд рН > 3 около 18 часов в сутки

-ИПП (Омепразол 20мг/Пантопразол 40 мг 2р/сут)

-Н2-блокаторы(Ранитидин/Фамотидин) – при невозможности применения ИПП

-Антациды (Фосфалюгель/Алмагель) – для купирования возникших симптомов

-Ребамипил 1 табл/3 р/сут (добавление к схеме)

Эрадикация H.Pylori (схемы на 2 недели):

1 ИПП (20-40мг/2р)+кларитромицин (500мг/2р)+амоксициллин (1000мг/2р)

2 Денол (120мг/4р)+ИПП (20мг/2р)+тетрациклин (500мг/4р)+метронидазол (500мг/3р)

3 ИПП+левофлоксац(500мг/2р)+амоксициллин(1000мг/2р)

Контроль эрадикации уреазным дыхательным тестом через 4-6 недель.

Всем пациентам с обострением ЯБ с целью заживления язвенного дефекта рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН). Предпочтение при выборе среди препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (антисекреторных препаратов) группе ИПН в сравнении с блокаторами рецепторов объясняется более высокой эффективностью первых в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв по данным рандомизированных сравнительных исследований (включая метаанализы).

Применяются

- #эзомепразол** (дозировки: дети весом 15-24 кг по 20 мг x 2 раза в сутки; 25-34 кг - по 30 мг x 2 раза в сут; >35 кг по 40 мг x 2 раза в сут

- #рабепразол (0,5 мг/кг/сут в 2 приема, максимальная суточная доза 20 мга)

- #омепразол** (капсулы разрешены к применению для детей с 2-х летнего возраста и массой тела не менее 20 кг;

- #лансопразол 1,5 мг/кг/сут в 2 приема (максимальная суточная доза 60 мг)

Если язвенная болезнь ассоциирована с инфекцией Helicobacter pylori предпочтение следует отдавать #эзомепразолу** и #рабепразолу, поскольку эти препараты имеют более высокий синергетический эффект с антибиотиками и в меньшей степени зависят от часто встречающегося в европейской популяции усиливающего метаболизм фенотипа CYP2C19 (быстрые метаболизаторы) Если #эзомепразол** и #рабепразол не доступны, могут быть назначены #омепразол** или #лансопразол.

- При неосложненной язве луковицы 12-перстной кишки длительность назначения ИПН совпадает с длительностью антибактериальной терапии (14 дней). Для заживления язвенного дефекта нет необходимости в назначении более длительного курса антисекреторной терапии. Более длительное назначение ИПН показано пациентам, у которых после завершения курса лечения инфекции H. pylori сохраняются диспептические симптомы.

- При неосложненной язве желудка длительность антисекреторной терапии должна составлять не менее 8 недель (2 недели вместе с антибиотиками и еще 6 недель)

- При осложненной язве луковицы 12-перстной кишки и желудка продолжительность антисекреторной терапии должна составлять 8-12 недель (включая прием ИПН в составе антихеликобактерной терапии)

- Не рекомендовано рутинное назначение блокаторов рецепторов, данные препараты могут применяться при язвенной болезни, не ассоциированной с H. pylori, при невозможности применения ИПН (или в комбинации с ними) с целью усиления антисекреторного действия. Комментарий: Данные препараты утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко.

- Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при ЯБ, ассоциированной с H. pylori с лечебной целью .При выборе схемы лечения инфекции H. pylori необходимо учитывать следующие факторы: наличие лекарственной аллергии (в частности, к пенициллинам), возраст, наличие/отсутствие данных о чувствительности/резистентности к антибиотикам у пациента, региональные особенности антибиотикорезистентности H. pylori, наличие факторов риска вторичной резистентности H. pylori. Продолжительность лечения инфекции H. pylori должна составлять 14 дней . Наибольшей активностью в отношении инфекции H. pylori у детей обладают амоксициллин**, #метронидазол** (дозировка: дети весом 15-24 кг - 250 мг x 2 раза в сут; 25-34 кг - 500 мг утро - 250 мг вечер; >35 кг - по 500 мг x 2 раза в сутки), кларитромицин** (таблетки для детей с 12 лет и #гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь**) (дозировка: дети весом 15-24 кг - 250 мг x 2 раза в сутки; 25-34 кг - 500 мг утро - 250 мг вечер (750 мг в сутки), либо 375 мг x 2 раза в сутки если доступна суспензия; >35 кг - по 500 мг x 2 раза в сутки), #тетрациклин (детям, начиная с 8-летнего возраста; дозировка: 25-50 мг/кг/сут, разделив на 4 приема (макс. доза 2000 мг)), #фуразолидон (<30 кг - по 100 мг 2 раза в день; >30 кг - по 200 мг 2 раза в день или 6-10 мг/кг/сут, разделив на 4 приема) .резистентность H. pylori к кларитромицину у взрослых пациентов в Москве, Смоленске, Новосибирске, Казани, Ярославле и Владивостоке составляет менее 15%, что позволяет в этих городах включать данный антибиотик в схемы первой линии без предварительного тестирования.

- У детей, проживающих в Санкт-Петербурге и Уфе, резистентность H. pylori к кларитромицину** превышает пороговые 15%, что при включении в схему этого препарата, не позволяет достичь целевой (>90%) эффективности лечения инфекции в этих городах . Резистеность к #метронидазолу** во многих регионах России находится в диапазоне 15,3% - 55,6%. Устойчивость к #метронидазолу** может быть преодолена с помощью назначения высоких доз препарата, включением в схему лечения #висмута трикалия дицитрата** и увеличением продолжительности лечения до 14 дней

Для выбора оптимальной схемы и снижения риска неудачного лечения инфекции H. pylori следует выяснить принимал ли пациент ранее макролиды и производные имидазола [75].

Резистентность к амоксициллину**, #тетрациклину, #фуразолидону встречается редко, что позволяет включать эти препараты в первую линию терапии, а также повторно их использовать в случае неудачи

стандартную тройную терапию в течение 14 дней: ИПН (#эзомепразол**, #рабепразол, #омепразол** и др.) + амоксициллин** + кларитромицин** (таблетки с 12 лет** и #гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь**) или #метронидазол

- Добавление #висмута трикалия дицитрата** (дозировка 8 мг/кг/сут, разделив на 4 приема) к стандартной тройной терапии повышает ее эффективность.

#фуразолидон является недорогим и высоко эффективным в отношении H. pylori препаратом, к которому, практически не встречается ни первичная, ни вторичная резистентность. #фуразолидон может быть включен в 4х-компонентные схемы вместо кларитромицина** (таблетки с 12 лет** и #гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь**) и #тетрациклина в качестве терапии второй линии [87]. Эффективность 14-дневной 4х-компонентной схемы лечения, включающей #фуразолидон (ИПН + #висмута трикалия дицитрат** + амоксициллин** + #фуразолидон) составляет 90-99%, в том числе у пациентов с резистентностью штаммов H. pylori к #метронидазолу** и кларитромицину** (таблетки с 12 лет** и #гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь**) [78]. Ограничивают широкое применение #фуразолидона частые побочные эффекты (тошнота, рвота и др.).

Рекомендовано проведение хирургического лечения язвенной болезни желудка при наличии осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза .

Эндоскопическая остановка кровотечения является "золотым стандартом" в лечении пациентов с язвенным кровотечением, позволяющим достичь устойчивого гемостаза в 82-92% случаев. Наиболее эффективным эндоскопическим способом остановки кровотечения является клипирование кроветочащего сосуда и аргоно-плазменная коагуляция. По данным, основанным на взрослой популяции, факторами риска рецидива язвенного кровотечения являются:

- размер язвы более 1 см;

- расположение язвы на малой кривизне желудка;

- расположение язвы на задней стенке ДПК;

- нестабильная гемодинамика (снижение артериального давления во время кровотечения с последующим повышением на фоне восполнения объема циркулирующей крови

8. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных препаратов для фармакотерапии хронического гастрита, современные клинические рекомендации по лечению. Критерии оценки эффективности фармакотерапии заболевания.

1.1. Эрадикационная терапия инфекции H. рylori. при ee назначении рекомендуется обеспечить приверженность к назначенному лечению (комплаенс)

• Всем пациентам с хроническим гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori в качестве этиологического лечения рекомендуется проведение эрадикационной терапии

стандартную тройную терапию, включающую ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин** (500 мг 2 раза в сутки) и #амоксициллин** (1000 мг 2 раза в сутки внутрь), усиленную висмута трикалия дицитратом** (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) на 14 дней или

- квадротерапию без препаратов висмута, которая включает стандартную тройную терапию (ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки), #амоксициллин** (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки внутрь), кларитромицин** (500 мг 2 раза в сутки), усиленную метронидазолом** (500 мг 3 раза в сутки) на 14 дней

в качестве меры повышения эффективности антихеликобактерной лечения возможно назначение удвоенной дозы ингибитора протонного насоса, возможно назначение калий-конкурентного ингибитора протонного насоса (вонопразана), возможно добавление в схемы эрадикации ребамипида

1.2. Медикаментозная терапия при эрозивном гастрите и дуодените

• Пациентам с эрозивным гастритом и дуоденитом, в том числе на фоне приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препарартов, с целью достижения заживления эрозий рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса течение 4-6 недель и/или ребамипидом в течение 4-8 недель

1.3. Цитопротективная медикаментозная терапия

• Пациентам с хроническим гастритом, в том числе атрофическим, с целью потенцирования защитных свойств слизистой оболочки возможно рекомендовать терапию висмута трикалия дицитратом или ребамипидом в течение 4-8 недель

1.4. Медикаментозная терапия при симптомах диспепсии

• с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori с целью устранения симптомов диспепсии и установления диагноза функциональной диспепсии рекомендуется проведение эрадикационной терапии H. рylori

• Пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии (особенно такими, как боль и жжение в эпигастрии), в том числе в сочетании с функциональной диспепсией, в качестве симптоматического лечения рекомендуется проведение терапии ингибиторами протонного насоса

• Пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии для купирования этих симптомов рекомендуется лечение #ребамипидом (100 мг 3 раза в сутки в течение 2-4 недель, при необходимости 8 недель) как в монотерапии, так и в составе комплексного лечения

2. Эндоскопическое лечение

• Пациентам с хроническим гастритом при обнаружении эндоскопически видимых новообразований с дисплазией низкой или высокой степени, а также ракового поражения показано определение стадии процесса и соответствующее лечение, в том числе, эндоскопическая резекция новообразования единым блоком

9. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных препаратов для лечения ГЭРБ, современные клинические рекомендации по лечению данного заболевания. Критерии оценки эффективности фармакотерапии.

-ИПП (Омепразол 20мг 2р/сут) - наиболее эффективны!

-антациды (Фосфалюгель 1-2 пакетика 2-3 р/сут после еды)

-альгинаты (Гевискон 2-4 табл после приема пищи)

-эзофагопротекторы (Альфазокс 1 пакетик после еды)

-прокинетики (Итопра 50 мг 3р/сут)

Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении

заболевания: повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода

Баррета с дисплазиеи ̆ эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами, частые

аспирационные пневмонии.