7. Клинико-фармакологические подходы к лечению отёка Квинке

Ангиоотек (А.) – реакция организма в виде внезапно возникающего локализованного отека кожи и слизистых.

Различают 3 вида ангиоотека: А., связанный с выбросом гистамина, брадикининовые А. и смешанные формы.

Аллергический ангиоотек – горячий, гиперемированный, сочетается с крапивницей, с зудом, быстро развивается (минуты - часы) и быстро купируется, редко приводит к смерти. Терапия ангиоотека аллергического генеза принципиально не отличается от крапивницы. Аналогично вводится ГКС, антигистаминные препараты. Обеспечивается проходимость дыхательных путей и контролируется АД.

В случае обструкции дыхательных путей, стремительном, прогрессирующем отеке целесообразно ввести эпинефрин (адреналина гидрохлорид 0,1%) взрослым 0,2–1 мг, детям 0,1–0,5 мг подкожно.

N.B. Следует помнить, что сочетание ангиоотека с крапивницей, бронхоспазмом, болями в животе, дефекацией, микцией, кровянистыми выделениями из влагалища – являются признаками анафилаксии.

Наследственный ангионевротический отек гортани. В пользу этого вида отека говорит постепенное развитие (часы-дни) мягкого отека, без зуда, часто с болезненностью, жжением, наличие семейного анамнеза отеков (особенно гибель родственников от отеков гортани), частые госпитализации с клиникой острого живота (без патологии брюшной полости), связь отека с уколом, травмой, ударом, развитие отека без крапивницы. Учитывая, что основным медиатором при отеках, связанных с наследственным дефицитом комплемента является брадикинин, введение антигистаминных и ГКС обычно малоэффективно.

П еред стоматологическими вмешательствами, перед проведением инвазивных методов обследования (например пункции, эндоскопии, малые амбулаторные операции) в случае наличия у больного НАО (наследственного ангионевротического отека) больному показана премедикация. За 2 сутки до проведения манипуляции и 2 суток после:

1. транексамовая кислота в дозировке 1 г 4 р/сут (троксаминат, транексам таб. 250 №10, 20,30,50, или в\в 10-15 мг/кг – транексам 50 мг/1 – 5 мл №5),

2. или аминокапроновая кислота внутрь по 4 г 4 р/сут (р-р для инфузий аминокапроновой к- ты 50мг/1 – 100, 250, 500 мл) за 6 суток до и в течние 3 сут. после показано введение даназола 600мг/сут. (данол, дановал, даназол капс. 100 мг № 60, 100). Также вводят 250-300 мл нативной плазмы, эпсилон-аминокапроновую кислоту 10-15 г/сут ли 500 ЕД С1 – ингибитора комплемента (беринерт).

8. Клинико-фармакологические подходы к лечению анафилактического шока

Анафилактический шок (АШ) – острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (WAO): снижение систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст или на 30% от исходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

В зависимости от преобладания симптомов АШ выделяют: типичный вариант – гемодинамические нарушения в сочетании с бронхоспазмом, крапивницей, ангиоотеком, гемодинамический, асфиксический, абдоминальный и церебральный варианты.

Профилактика

• тщательный сбор анамнеза, настороженность в отношении пациентов с атопическими заболеваниями, предшествующими реакциями на лекарственные препараты, на укусы насекомых. Кабинеты оборудуются противошоковыми наборами и инструкциями по их применению, персонал должен быть обучен навыкам оказания помощи при анафилаксии.

• Не делать! – провокационные пробы с лекарственными препаратами (подъязычная, конъюнктивальная, подкожная), пробы выполняет аллерголог!

• Не применять препараты, на которые уже была реакция или перекрестно реагирующие вещества, избегать полипрагмазии, назначать препараты строго по показаниям.

• Перед плановыми вмешательствами возможно проведение премедикации – за 30 мин до манипуляции вводят преднизолон 30-60мг /дексаметазон 4- 8 мг + клемастин 0.1%/хлорпирамин 0.2% 1- 2 мл

Клиника. Жалобы: Возникновение у пациента шума в ушах, чувства страха, тревоги, озноба, схваткообразных болей в животе, головокружения, спутанности сознания. Кожа: крапивница, ангиоотек, зуд кожи, затем цианоз, бледность, холодный пот. ССС: нарушение ритма, гипотония, острая сердечная недостаточность. Дыхательная система: одышка, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани), ринит. ЦНС: нарушение мозгового кровообращения, судороги. Нарушения в других органах и системах: рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, метроррагия. Лабораторное подтверждение АШ – определение уровня сывороточной триптазы через 15 – 120 минут, гистамина через несколько часов после развития первых симптомов. Определение триптазы предпочтительнее.

Протокол лечения АШ адаптировано из федеральных клинических рекомендации по анафилактическому шоку 2013 (неотложные мероприятия). Препарат выбора – раствор адреналина гидрохлорида 0,1%, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия (антигистаминные препараты не вводить, снижают АД!).

1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм. В случае введения ЛС, выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.

2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента. Немедленно начинать выполнять пункты 4, 5, 6.

3. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если Вы вне медицинского учреждения).

4. Как можно быстрее ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 млг), для детей – расчет 1 млг/кг веса максимум – 0,3 мл (В). При необходимости – введение адреналина можно повторить через 5-15 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.

5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (6-8 л/мин.) (по показаниям).

7. Наладить внутривенный доступ. Если препарат вводился в/в, то необходимо сохранить доступ. Вводить 1-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия (то есть для взрослого 5-10 мл/кг в первые 5-10 минут; для ребенка – 10 мл/кг).

8. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30.

9. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации. Транспортировать больного в отделение реанимации.

Тактика лечения анафилаксии на этапе стационарной медицинской помощи.

1. Адреналин – в\в струйно 1 мл +10 мл физ.р-ра – дробно за 5-10 минут или в\в капельно адреналин 1 мл + 100 физ. раствора – 30-100 мл\ч в зависимости от эффекта или побочных действий.

2. При неэффективности адреналина норадреналин 2-4 мг (0.2% 1-2 мл) + 500 мл глюкозы или физ.раствора 4-8 мкг\мин (т.е 1 – 2 мл\мин).

3. или допамин 400 + 500 + 500 мл глюкозы 5% или физ. раствора – 2-20 мкг\мин – титруя скорость до сист. АД более 90 мм. рт.ст.

4. Ликвидация гиповолемиии: 0,9 р-р натрия хлорида, дестран 40 000, изотонические растворы. При гиповолемии коллоиды имеют преимущество перед кристалоидами.

5. Препараты 2 ряда: ГКС – в начальной дозе 90-120 мг в\в струйно по преднизолону, длительность и доза далее подбирается индивидуально обычно 2-4 р/сут

6. Антигистаминные – только при полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний (крапивница, ангиоотек, противопоказаны при астме) клемастин 0,1% 2 мл в\в или в\м или хлорпирамин (супрастин 0,2% ) 1 мл - 2 р\сут.

7. Бронхолитики – при сохраняющемся бронхоспазме (крайне редко на фоне эпинефрина, ГКС) сальбутамол 2.5\2.5 мл через небулайзер или струйно медленно аминофиллин (эуфиллин) 5-6 мг\кг в теч 20 мин.

8. Мониторинг пациента осуществляют в течение 2 -3 суток, так как иногда отмечается двухволновое или волнообразное течение анафилаксии.