Ф.Т. ХСН. Ингибиторы АПФ.
Показания: всем и всегда, систолическая дисфункция - ФВ < 45%
Рекомендованы: Зофеноприл (ХСН после ОИМ), Каптоприл, Эналаприл, Лизиноприл, Рамиприл, Периндоприл, Трандолаприл.
Отменить: препараты K+ (риск гиперкалиемии), диуретики или вазодилататоры (риск гипотензии), НПВП (риск дисфункции почек).
Начинать с малых доз (1/8 - 1/4 среднесуточной) - лучше вечером (ортостатическая гипотония)
Возможно назначение при исходном САД не ниже 85 мм.рт.ст. - стартовые дозы ниже в 2 раза
Удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 1-2 нед. до целевой (максимально переносимой, допустимо САД до 80-90 мм.рт.ст., при хорошей переносимости).
Контроль: уровень АД, K+, мочевина, креатинин сыворотки (при повышении переход на фозиноприл или спираприл).
При непереносимости используют антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Блокаторы
ангиотензиновых рецепторов Ι типа
БРА рекомендованы при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ
≤ 40% только в случае непереносимости ИАПФ
(аллергия, отек Квинке, кашель).
Эффективность Лозартана при ХСН имеет меньшую доказательную базу по сравнению с валсартаном и кандесартаном.
При отмене БРА возможно ухудшение клинического состояния пациента.
«Тройная» блокада РААС (ИАПФ + АМКР + БРА)
не рекомендована при ХСН ввиду высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии.
Ингибиторы неприлизина (сакубитрил)
Неприлизин (нейтральная эндопептидаза ( NEP) расщепляет натрийуретические пептиды (НП)
Активный метаболит сакубитрила блокирует NEP 
накопление НП 
стимуляция рецепторов, сопряженных с гуанилатциклазой 
накопление цГМФ.
Фармакологические эффекты: -вазодилатация, -увеличение натрийуреза и диуреза,
-увеличение СКФ и почечного кровотока, -подавление высвобождения ренина и альдостерона, -снижение симпатической активности,
-антигипертрофическое и антифибротическое действие
АРНИ
(АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ И НЕПРИЛИЗИНА ИНГИБИТОРЫ)
FDA одобрило комбинацию сакубитрил/валсартан - первый в своем классе препарат для лечения ХСН.
Показан для снижения риска смерти от ССЗ и госпитализации пациентов с ХСН II-IV ФК со сниженной ФВ ЛЖ.
В исследовании PARADIGM-HF превзошёл эналаприл по эффективности.
Ангиотензина рецепторов и неприлизина ингибитор
(АРНИ, ARNI)
Рекомендованы при ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <40%
•стабильного течения, без декомпенсации
•САД > 100 мм рт. ст.
•без назначения в/в диуретиков
•без удвоения дозы пероральных диуретиков
•при переносимости иАПФ или АРА
Перевод на АРНИ в дозе 100 мг х 2 р/д не ранее, чем через 36 часов после последней дозы ИАПФ с титрацией дозы до 200 мг х 2р/д
Возможно назначение АРНИ при ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <35% стабильного течения в качестве стартовой терапии (вместо ИАПФ)