92 ЦНС - 8 рейтинг / Методичка (РостГМУ) - средства, влияющие на ЦНС

Если возникло мнение назначить другой антидепрессант, то необходимо сделать перерыв не менее двух недель. Иначе возможно усиление или развитие нежелательных эффектов.

1.7. Показания к применению

Биполярное аффективное раксстройство (Рисунок 7);

Депрессивные расстройства;

Тревожные расстройства;

Панического расстройства;

Социальной фобии и других тревожных состояний.

Важным показанием к назначению антидепрессантов при различных соматиче-

ских заболеваниях (стенокардия, инфаркт миокарда, бронхиальная астма) явля-

ется наличие в клинической картине, так называемых, соматогенных депрессий: пониженное настроение, пессимистическое отношение к перспективам собственного здоровья и неприятные соматические ощущения.

Депрессивная окраска отрицательно влияет на течение основного соматического заболевания и снижает эффективность проводимого лечения. Правильный выбор

иприменение антидепрессантов позволяет разорвать этот "порочный круг".

Иглавное – клиническое назначение антидепрессантов является прерогативой психиатров. Только психиатр, в силу своей компетенции может оценить состояние пациента и подобрать адекватное лечение и провести грамотною коррекцию в случае необходимости

1.8. Побочные эффекты антидепрессантов

Серотониновый синдром (серотониновая интоксикация)

Проявляется вегетативными нарушениями, неврологическими и психическими расстройствами. Ключевые симптомы – диарея, тахикардия, тревога, ажитация, тремор. Диагноз устанавливается на основе клинических данных.

Редкая, однако потенциально смертельно опасная реакция организма на приём относительно больших доз лекарственных веществ (наиболее часто при применении антидепрессантов) или наркотиков, повышающих серотонинергическую передачу. Нередко возникает при применении двух и более препаратов — риск этого расстройства особенно высок при сочетании антидепрессантов группы СИОЗС и группы ИМАО, приводящем к особенно тяжёлым случаям серотонинового синдрома

41

Сырный (тираминовый) синдром

Следует учитывать побочные явления, связанные с ингибированием МАО: во избежание развития "сырного" (тираминового) синдрома.

Больному необходимо исключить из рациона пищевые продукты, содержащие тирамин и другие сосудосуживающие моноамины, в том числе сыр, сливки, кофе, пиво, копчености и т.п.

42

2.Нормотимические средства или стабилизаторы настроения

Определение

Нормотимики (от лат. norma — норма, правило, thimos — настроение)

— препараты, нормализующие настроение, если в силу болезненных причин оно подавлено или приподнято. Нормотимические средства (стабилизаторы настроения) способны выравнивать патологически измененное настроение, купировать острое маниакальное возбуждение, предупреждать развитие аффективных приступов при биполярном аффективном расстройстве

Биполярное аффективное расстройство (БАР) (Рисунок 7)

БАР, если выражаться простыми словами, это расстройство, совмещающее периоды сверхприподнятого настроения с периодами заниженного, упаднического. То есть человеку слишком весело или слишком грустно.

Конечно, всем людям свойственна периодическая смена эмоционального фона, но при БАР подобные перемены выходят за рамки нормы, влияя на функционирование и качество жизни человека.

2.1. Классификация нормотимических средств

1.Препараты лития (лития оксибутират, литонит )

2.Производные Карбамазепина.

3.Ламотриджин и лекарства на его основе.

4.Вальпроаты: вальпроат натрия или вальпроат

5.Атипичные антипсихотики: Оланзапин; Кветиапин; Клозапин.

Литий, классический стабилизатор настроения

Биполярное расстройство лечили литием с 1949 г.

Полагают, что литий ускоряет пресинаптическую инактивацию катехоламинов и, как следствие этого процесса, угнетается высвобождение трансмиттеров из синапса, снижает чувствительность постсинаптических рецепторов.

Установлено, что в относительно больших дозах литий понижает содержание серотонина в тканях мозга и уменьшает освобождение норадреналина из нервных окончаний.

43

Побочные эффекты солей лития

При приеме солей лития возможно развитие ранних (первые 7-14 дней) и поздних побочных явлений.

Ранние побочные эффекты: диспепсии, металлический привкус во рту, вялость, сонливость, головная боль, жажда, тремор рук.

Поздние побочные эффекты: ранние эффекты могут приобретать затяжной характер, литиевый тремор рук, языка, век. Эти явления купируются назначением анаприлина.

Могут наблюдаться симптомы несахарного диабета, отеки голеней стоп; это связано с нарушением солями лития функции почек и задержкой натрия в организме.

Наиболее грозное осложнение - развитие хронической почечной недоста-

точности.

Кроме того в позднем периоде лечения могут наблюдаться увеличение веса

тела, развитие зоба, облысение, кариес и др. Лечение солями лития требует частого мониторинга

2.2. Противосудорожные препараты с доказанной антиманиакальной эффективностью

Вальпроевая кислота:

Назначаются при биполярном расстройстве и хроническом снижении настроения.

Существует, как минимум, три гипотезы, объясняющих механизма действия вальпроевой кислоты:

1.подавление вольтажных натриевых каналов(ПЗНК),

2.активация действия нейротрансмиттера GABA (ɤ-аминомасляная кислота)

3.регулирование нисходящих каскадов сигнальной трансдукции.

Карбамазепин

Их применяют при обострении аффективных состояний чаще четырех раз в год, депрессии, маниях, шизофрении.

Он был фактически первым противосудорожным средством, которое показало эффективность в маниакальной фазе БАР. Предполагается, что карбамазепин блокирует ПЗНК.

Ламотриджин

Изначально создавались для больных эпилепсией.

44

Ламотриджин уменьшает выделение возбуждающего нейротрансмиттера глутамата. Неизвестно, является ли это действие вторичным по отношению к блокаде активации ПЗНК или представляет собой дополнительную синаптическую активность.

Ламотриджин эффективен в терапии БАР с выраженными депрессивными фазами. Антиманиакальный эффект проявляется достаточно слабо.

45

3.Ноотропные средства

3.1. Определение

Ноотропы (от "ноос" - мышление разум; "тропос" - стремление, сродство) - это вещества, оказывающие специфическое положительное влияние на высшие интегративные функции мозга: обучение и память, улучшающие когнитивные функци и повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам, улучшающие кортикальные-субкортикальные связи.

Для обозначения веществ этой группы так же существует ряд синонимов: нейро-

динамические, нейрорегуляторные, нейроанаболические или эутотрофические средства, нейрометаболические церебропротекторы, нейрометаболические стимуляторы.

Эти термины отражают общее свойство препаратов — способность стимулировать обменные процессы в нервной ткани, особенно при различных нарушениях (аноксии, ишемии, интоксикациях, травме и т.д.), возвращая их к нормальному уровню.

3.2. Классификация ноотропных средств

По химическому строению и происхождению

1.Производные пирролидона: пирацетам, этирацетам, анирацетам, оксирацетам и др.;

2.Производные диметиламиноэтанола: диметиламиноэтанол, центрофеноксин (ацефен), эуклидан и др.;

3.Производные пиридоксина: пиритинол, гутимин;

4.Производные ГАМК: никотиноил ГАМК, фенибут, пантогам, натрия оксибутират и др.;

5.Цереброваскулярные средства: ницерголин, винпоцетин, винкамин и др.;

6.Нейропептиды и их аналоги: фрагменты АКТГ , вазопрессина и окситоцина, тиролиберина, эндогенные опиоиды и др.;

7.Антиоксиданты: ионол и др.

8.Разные вещества с компонентом ноотропного действия: этимизол, оротовая кислота, жень-шень и др.

46

Деление по механизму действия

1.Препараты с прямым ноотропным эффектом — «истинные» ноотропы,

для которых способность улучшать интеллектуально-мнестические функции

— основной эффект.

2.Препараты смешанного действия — у которых ноотропный эффект может возникать как вторичный, например, вследствие положительного влияния на мозговое кровообращение, противогипоксического или антистрессорного действия.

3.3. Показания

Ноотропные средства применяют при различных состояниях, например:

сосудистые заболевания головного мозга (острые (инсульты) и хроническая цереброваскулярная недостаточность);

травматические повреждения головного мозга (острая стадия и последствия черепно-мозговой травмы);

поражения мозга нейродегенеративного характера, деменция при болезни Альцгеймера;

нарушения функций головного мозга при алкоголизме, в том числе при абстиненции и психоорганическом синдроме алкогольного генеза;

коматозные состояния сосудистого, травматического или токсического генеза;

острые нейроинфекции и период реабилитации после перенесённых инфекци- онно-воспалительных заболеваний мозга.

При функциональных расстройствах, например, вегетативной дистонии, астеническом синдроме, цефалгии (мигрень, головная боль напряжения)

3.4. Побочные эффекты

Ноотропные средства могут вызывать краткосрочные неблагоприятные явления, такие как

1.Психические: Тревога, раздражительность, агрессивность, нарушения сексуальность, бессонница;

2.Неврологические: Тремор, повышение сухожильных рефлексов, головокружение мигрень, головокружение, головная боль, нарушения циркадного ритма и другие.

3.Соматические: диспепсические расстройства, снижение аппетита, нарушение вкуса головная боль повышение АД и обострение сердечной недостаточности, субфебрилитет и озноб, изменение картины периферической крови

47

Важно: ноотропные средства не имеют самостоятельного класса в международной классификации лекарственных средств и объединены с психостимуляторами в выделенную фармакотерапевтическую группу с АТХ-кодом N06ВХ

48

4.Противоэпилептические средства

4.1. Определение

Эпиле́пси́я, также арх. падучая (от лат. caduca) — хроническое неврологическое заболевание, проявляющееся в предрасположенности организма к внезапному возникновению судорожных приступов (припадков).

Выделяют большие судорожные припадки (grand mal), абортивные или неполные судорожные припадки, джексоновские припадки.

Бессудорожным формам эпилепсии можно отнести группу малых припадков (petit mal): абсансы - отсутствия, пропульсивные припадки и др., психомоторные (автоматизмы, трансы) и психосенсорные (нарушение восприятия частей тела, окружающей обстановки) припадки и пр.

Эпилепсия - одно из самых распространенных нервно-психических заболеваний (примерно от 2-10 случаев на 1000 человек).

Общим фактором патологического процесса, лежащего в основе эпилепсии – это наличие эпилептического очага. (Рисунок 13)

4.2.Классификация противоэпилептических средств по механизму действия (

4.3.Рисунок 14)

Фенитоин, ламотриджин и фенобарбитал ингибируют высвобождение глутамата из окончаний возбуждающих нейронов, предупреждая тем самым активацию нейронов эпилептического очага.

Вальпроевая кислота и некоторые другие противоэпилептические средства, по современным представлениям, являются антагонистами NMDA-рецепто- ров нейронов и препятствуют взаимодействию глутамата с NMDA-рецепто- рами.

Бензодиазепины и фенобарбитал взаимодействуют с ГАМК-А-рецепторным комплексом. Возникающие при этом аллостерические изменения ГАМК-А- рецептора способствуют повышению его чувствительности к ГАМК и еще большему входу ионов хлора в нейрон, что в результате противодействует развитию деполяризации.

49

Вигабатрин (ингибитор ГАМК-трансаминазы) — блокирует катаболизм ГАМК и повышает её содержание в окончаниях ингибирующих нервных клеток.

Габапентин обладает способностью усиливать образование ГАМК. Механизм его противоэпилептического действия обусловлен также способностью непосредственно открывать каналы для ионов калия.

Карбамазепин, вальпроаты и фенитоин изменяют инактивацию потенциалзависимых натриевых и кальциевых каналов, ограничивая тем самым распространение электрического потенциала.

Этосуксимид блокирует кальциевые каналы Т-типа.

4.4.Клиническая классификация противоэпилептических средств

1.Средства, применяемые для предупреждения больших судорожных припад-

ков: фенобарбитал, дифенин, гексамидин, натрия вальпроат, клоназепам, карбамазепин;

2.Средства, применяемые для предупреждения малых припадков: клоназепам,

натрия вальпроат, триметин, этосуксемид;

3.Средства, применяемые для предупреждения психомоторных припадков: фе-

нобарбитал, дифенин, гексамидин, клоназепам, карбамазепин, хлоракон;

4.Средства для купирования эпилептического статуса: диазепам, клоназепам,

фенобарбитал-натрий, дифенин-натрий, средства для наркоза (все вещества вводятся внутривенно);

5.Средства для лечения и предупреждения миоклонус-эпилепсии: клоназепам,

диазепам, нитразепам, натрия вальпроат.

4.5.Общие принципы лечения эпилепсии

1.Лечение должно быть строго индивидуальным. Выбор препаратов, их комбинаций и дозировка должны соответствовать клинической форме и характеру заболевания у конкретного больного. Необходимо учитывать возраст больного.

2.Лечение должно проводится непрерывно и длительно. Отмена специфических препаратов допускается лишь через 3-5 лет после полного прекращения припадков и подтверждения этого с помощью ЭЭГ-исследований, включая и соответствующее функциональные пробы. Однако врачебное наблюдение должно продолжаться еще 2-3 года.

50