Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему. Классификация.
Средства, применяемые при нарушениях деятельности сердца.
При СН
При нарушении ритма сердечных сокращений
При недостаточности кровоснабжения М.
Средства, применяемые при патологических состояниях, сопровождающиеся изменением АД.
При артериальной гипертензии.
При гипотензивных состояниях
Кардиотонические средства (антиаритмические).
Антиаритмические средства – средства, которые применяют для купирования и профилактики разнообразных нарушений сердечного ритма (аритмий).
Аритмия – нарушение частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений, возникающее вследствие:
Нарушения автоматизма (способности клеток генерировать импульсы)
Нарушения проводимости (скорости распространения импульса)
Нарушения возбудимости (способности отвечать на раздражение)
Нарушения сократимости или их комбинации.
ПД рабочего КМЦ (сократительного):
Фаза 0: быстрая деполяризация (диастола). ↑ тока Na и Са (через Л-каналы), мембранный потенциал от -90мВ поднимается до 20-30мВ;
Фаза 1: начальная быстрая реполяризация. Ингибирование Na-каналов, кратковременный ток К из клетки;
Фаза 2: реполяризация и плато. Выход 3Na и 2K, закрытие н-ворот натриевых каналов, усиление выхода К, вход Са.
Фаза 3: быстрая реполяризация. Закрытие натриевых каналов, усиление выхода К, мембранный потенциал -90мВ.
Классификация антиаритмических средств по E.Vaughan-Williams
I класс — ЛС, действующие преимущественно на натриевые каналы (мембраностабилизирующие препараты) = угнетение 0-фазы. Применение: нарушение возбудимости (экстрасистолии) и комбинированные аритмии (тахикардия, трепетания/мерцание предсердий, фибрилляция желудочков).
IА – препараты, замедляющие скорость деполяризации (фаза 0) и удлиняющие реполяризацию или ЭРП между ПД (хинидин, прокаинамид, дизопирамид).
IВ – препараты, практически не влияющие на скорость деполяризации и укорачивающие реполяризацию (лидокаин, мексилитин, токаинид).
IС – ЛС, замедляющие скорость деполяризации и практически не изменяющие реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, морацизин, этацизин).
II класс – бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метапролол, надолол, ацебутолол, карведилол). Применение: нарушение автоматизма (синусовая бради(тахи)кардия, мигарция водителя ритма).
III класс – препараты, преимущественно действующие на калиевые каналы (БКК) и удлиняющие реполяризацию (амиодарон, соталол, бретилия тозилат и бутилид). Применение: нарушение автоматизма (тахикардия, брадикардия, миграция водителя ритма), нарушение возбудимости, комбинированные аритмии. Угнетают 3 фазу ПД.
IV класс – блокаторы медленных кальциевых каналов Л-типа (верапамил, дилтиазем). Применение: комбинированные аритмии, угнетают 2 фазу ПД.
V класс – избирательно блокирующие Na-K входящий ток синусного узла (брадикардические): ивабрадин, фалипамил, алинидин.
Средства, влияющие на рецепторы эфферентной иннервации сердца:
Ослабляющие адренергические влияния: бета-блокаторы – анаприлин – при СН.
Усиливающие адренергические влияния: бета-адреномиметики – изадрин.
Ослабляющие холинергические влияние: м-холиноблокаторы – атропин.
Другие средства, обладающие противоаритмическим действием: СГ, препараты К и магния (при гипокалиемии), аденозин.
Характеристика антиаритмических препаратов. |
||
Класс |
Подкласс |
Характеристика |
1 |
1А |
МД: блокада быстрых Na⁺-каналов (умеренная) → ↓скорость деполяризации, ↑рефрактерность. Влияние на сердце: ↓автоматизма, замедление проводимости; пролонгирование реполяризации, ↑ЭРП. Препарат: Хинидин, Прокаинамид, Дизопирамид Показания: наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии ПЭ: проаритмогенный эффект, удлинение QT, антихолинергические эффекты, гипотензия |
|
1Б |
МД: блокада Na⁺-каналов (слабая), укорочение реполяризации. Влияние на сердце: ↓автоматизма, ↓сильное проводимости, ускорение реполяризации. Препараты: Лидокаин, Мексилетин Показания: желудочковые тахиаритмии (особенно при ИБС, остром ИМ) ПЭ: неврологические (головокружение, судороги), брадикардия |
|
1С |
МД: мощная блокада Na⁺-каналов → значительное ↓проводимости Влияние на сердце: угнетение проводимости, малое влияние на реполяризацию и ЭРП. Препараты: Пропафенон, Флекаинид, Лаппоканитина гидрохлорид Показания: наджелудочковые тахиаритмии, WPW-синдром ПЭ: проаритмогенный эффект (особенно при органическом поражении сердца) |
2 |
|
МД: блокада β₁-адренорецепторов → ↓автоматизма синусового узла, ↓проводимости АВ-узла (↓автоматизма, увеличени ЭРП в АВУ). Препараты: Пропранолол, Метопролол, Атенолол, Бисопролол Показания: синусовая тахикардия, наджелудочковые тахиаритмии, профилактика желудочковых аритмий при ИБС ПЭ: брадикардия, бронхоспазм, гипотензия, синдром отмены |
3 |
|
МД: блокада K⁺-каналов → удлинение потенциала действия и рефрактерного периода за счет снижения выведения К (↓автоматизма и замедление проводимости). Препараты: Амиодарон, Соталол, Рефралон® (4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперид-ин-4-ил-этил] бензамида гидрохлорид), Ибутилид. Амиодарон – блокирует альфа и бета адренорецепторы – урежает чЧСС и снижает АД. Показания: желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии, фибрилляция предсердий, коронарная недостаточность. ПЭ: Амиодарон: пневмофиброз, гепатотоксичность, фотосенсибилизация, тиреотоксикоз; удлинение QT |
4 |
|
МД: блокада медленных Ca²⁺-каналов (L-типа) → ↓проводимости АВ-узла (↑ЭРП в АВУ и ↓скорости 4 фазы) = расширение коронарных сосудов Препараты: Верапамил (дифениалкиламин), Дилтиазем (бензотиазепин), Нифедипин (дигидропиридин), Циннаризин (дифенилпиперазин). Показания наджелудочковые тахиаритмии (купирование и профилактика), контроль ЧСС при ФП, коронарная недостаточность, АГ, стенокардия. ПЭ: брадикардия, АВ-блокада, гипотензия, запор (верапамил) |
Клинический подход к выбору антиаритмической терапии:
Наджелудочковые аритмии: β-блокаторы, недигидропиридиновые БКК, амиодарон, пропафенон.
Желудочковые аритмии: β-блокаторы, амиодарон, соталол, лидокаин (острые состояния).
Фибрилляция предсердий:
Контроль ритма: амиодарон, пропафенон, соталол.
Контроль ЧСС: β-блокаторы, недигидропиридиновые БКК, дигоксин.
Синдром WPW*: препараты, ухудшающие проведение по ДПП (амиодарон, пропафенон). Противопоказаны: дигоксин, верапамил.
Синдром WPW (Волфа-Паркинсона-Уайта) – врожденная аномалия проводящей системы сердца, электрический импульс проходит между предсердиями и желудочками, минуя АВУ.
Классификация сердечных гликозидов.
Средства, повышающие внутриклеточное содержание ионов Ca
Ингибиторы Na-K-АТФазы: сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, строфантин, коргликон).
Повышающие цАМФ: средства повышающие цАМФ:
А: за счет рецепторной активации аденилатциклазы (стимулируют бета-1 Р) – дофамин, добутамин;
Б: за счет ингибирования фосфодиэстеразы 3 – амринон, милринон.
Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к Ca: левосимендан.
По
растительному происхождению: наперстняк
пурпурный (дигитоксин), и шерстиной
(дигокисн, целанид), строфант Комбе
(строфантин К), ландыш (коргликон),
горицвет (настой травы горицвета).По длительности действия: длительного (дигитоксин), средней продолжительности (дигоксин), быстрого и короткого действия (строфантин К и коргликон).
Свойства. Кардиотоники, состоят: агликон (главный эффект) или гинин + сахар (гликон-стероид). Избирательны, увеличивают силу сокращений миокарда без увеличения потребности в О2 (+ инотропный эффект).
Средства, влияющие на внутриклеточное содержание Са. |
Сердечные гликозиды |
Эффект: усиление систолы (+ инотр.д-е) = укорочение Q-T, ↓ S-T, сглаживание Т; ↑ УОК и МОК (↓венозного застоя, падает ВД = уход отеков, уменьшается ОПСС). Угнетают проводящую систему сердца, тонизируют n.vagus = ↓ скорости возбуждения (- дром.д-е) = рефрактерный период АВУ и пучка Гиса увеличивается = P-Q продолжительнее. Систола активнее = диастола дольше, сердце отдыхает (- хрон. д-е). Опасны в больших дозах: повышают автоматизм сердца – образование зктопических очагов, которые не служаются проводящую систему – аритмия (экстраситола), понижают возбудимость М. Обозначение- ЛЕД (лягушачья единица). |
Показания: СН на фоне ИБС, поражения миокарда; сердечные аритмии, тахикардии. Противопоказания: предсердно-желудочковый блок, выраженная брадикардия, острый инфекционный миокардит, с осторожность назначают при применении Са и гипокалиемии (К повышает токсичность). При в/в введении скорость наступления эффекта по порядку, а кумуляция в обратную сторону + перорально. Чем продолжительнее препарат, тем больше кумуляция в организме. |
Строфантин К |
– 44к-56к ЛЕД – д-е наступает быстрее, кумуляция не длительна. Выведение 1-3д. Очень плохое всасывание. |
Конваллятоксин – 63к-80к ЛЕД |
Целанид |
14к-16к ЛЕД – д-е наступает 5-30мин, выведение 3-6дней. Хорошее всасывание. |
Дигоксин. |
– д-е наступает через 30 мин, выведение 3-6дней. Очень хорошее всасывание Показания: ХСН в сочетании с диуретиками и иАПФ, фибрилляция и трепетация предсердий, наджелудочковые тахиаритмии. Противопоказания: АВ-блокада 2-3 степени, синдром WPW, гипертрофическая кардиомиопатия, интоксикация СГ в анамнезе, выраженная брадикардия. |
Дигитоксин |
– 8к-10к ЛЕД – д-е наступает через 2ч, выведение 2-3 нед. Очень хорошее всасывание. Выписывают с препаратами К, ибо СГ понижают К + магний назначают.
|
Отравление сердечными гликозидами. |
Причины интоксикации: передозировка, гипокалиемия, ПН, взаимодействие с другими препаратами. Клиника: ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, анорексия), неврологические (слабость, ГМ, головокружение, нарушение зрения, спутанность сознания); каридальные (брадиаритмия, эктопические аритмии, наджелудочковые тахиаритмии, фибрилляция желудочков). При отравлении: ↓дозы или отмена препарата; + препараты К и магния сульфат (панангин, аспаркам); при аритмиях – дифенин, лидокаин, амиодарон; временная электрокардиостимуляция. При предсердно-желудочковом блоке – атропин. Унитиол – неспецифический антидот, связывающий СГ – инактивация Na-K-АТФазы. В/м 5% водного р-ра (1мл на 10кг) 2-3 р/с в течение 3-4 суток. |
МД:
ингибирование Na-K-АТФазы
мембраны КМЦ = К снижается, Na
– повышается = снижается выведение
Са = накапливание Са в ретикулуме =
поступление нового Са – связывание
с тропонином – тормозное влияние на
миокард – вз-е актина и миозина –
быстрое сокращение М.