6 ССС - 6 рейтинг / Методичка (РостГМУ) - антиаритмические. Сердечные гликозиды

Куделина О.М., Сергиенко Е.Ю.

Антиаритмические средства. Сердечные гликозиды

Учебно-методическое пособие

1

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Куделина О.М., Сергиенко Е.Ю.

Антиаритмические средства. Сердечные гликозиды

Учебно-методическое пособие

Ростов-на-Дону

2026

2

Цели занятия в системе компетентностного подхода:

Знать. Классификацию антиаритмических средств и сердечных гликозидов; механизмы их действия, основные показания, противопоказания,

побочные эффекты; принципы диагностики и неотложной помощи при интоксикации сердечными гликозидами.

Уметь. Выписывать рецепты на основные антиаритмические препараты

Владеть. Примерным алгоритмом выбора терапии при различных аритмиях; навыком оценки назначений для профилактики проаритмогенных эффектов.

Оснащение:

1.Мультимедийная презентация по теме занятия.

2.Распечатанные ситуационные задачи и тестовые задания.

3.Бумага для написания рецептов.

4.Наглядные пособия: таблицы с классификацией препаратов, схемами их механизма действия.

5.Мультимедийный экран, компьютер, маркерная доска.

Перечень справочных материалов и правила пользования:

1.Харкевич Д.А. Фармакология: учебник. – 13-е изд. – М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2022.

2.Машковский М.Д. Лекарственные средства. – 16-е изд. – М.: Новая Волна, 2012.

3.Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics / ed. L.L. Brunton. – 14th ed. – McGraw-Hill, 2023.

3

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ

Основная часть

ВВЕДЕНИЕ

1. ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ СЕРДЦА И ПАТОГЕНЕЗ

АРИТМИЙ

1.1.Понятие аритмии: нарушения автоматизма, проводимости, возбудимости.

1.2.Фазы потенциала действия кардиомиоцита и их клиническое значение.

1.3.Ключевые электрофизиологические понятия: эффективный рефрактерный период, явление re-entry.

1.4.Принципы классификации аритмий.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

2.1 Характеристика противоаритмических средств

3. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ (СГ)

3.1. Общая характеристика СГ.

3.2.Классификации СГ

3.3.Механизм действия СГ

3.4. Фармакодинамические эффекты СГ

3.5. Фармакокинетика дигоксина, факторы, влияющие на токсичность. 3.6. Показания и противопоказания.

3.7. Интоксикация сердечными гликозидами

4. ПРАКТИКУМ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ.

5

ВВЕДЕНИЕ

Антиаритмические средства – средства, которые применяют для купирования и профилактики разнообразных нарушений сердечного ритма

(аритмий).

Аритмии – типовая форма патологии сердечной деятельности, которая характеризуется нарушением частоты и периодичности генерации импульсов возбуждения или последовательности возбуждения предсердий и желудочков.

Аритмии разделяют на тахикардии (учащение сердцебиений),

брадикардии (замедление сердцебиений), экстрасиситолии (внеочередные сокращения) и блокады сердца (в случае блокады импульс не может пройти через определенные участки сердечной мышцы и сокращения разных отделов сердца происходят не координировано).

Их возникновение может быть связано: с органической патологией миокарда (ИБС, кардиомиопатии, миокардиты), электролитными нарушениями, воздействием токсических веществ, а также нейрогуморальной дисрегуляцией. Вне зависимости от причины, аритмии не только существенно ухудшают качество жизни пациентов, но и несут прямую угрозу, являясь основной причиной внезапной сердечной смерти.

Сердечные гликозиды, несмотря на многовековую историю применения,

сохраняют свою актуальность в лечении ХСН, осложненной фибрилляцией предсердий. Их уникальный механизм действия, сочетающий положительный инотропный эффект с регуляцией атриовентрикулярного проведения, не имеет аналогов среди современных синтетических препаратов. Однако, узкая терапевтическая широта и высокий риск тяжелой интоксикации делают обязательным детальное изучение их фармакокинетики, клинических признаков передозировки и принципов неотложной помощи.

1. ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ СЕРДЦА И ПАТОГЕНЕЗ

АРИТМИЙ

6

1.1. Аритмия – нарушение частоты, регулярности и последовательности

сердечных сокращений, возникающее вследствие:

•Нарушения автоматизма (способности клеток генерировать импульсы)

•Нарушения проводимости (скорости распространения импульса)

•Нарушения возбудимости (способности отвечать на раздражение)

•Нарушения сократимости или их комбинации.

Основные понятия

•Потенциал действия кардиомиоцита (фазы 0-4)

•Эффективный рефрактерный период (ЭРП) – минимальный интервал между двумя распространяющимися возбуждениями

•Явление re-entry – повторный вход волны возбуждения, основа многих тахиаритмий

1.2 Потенциал действия кардиомиоцита (фазы 0-4)

Потенциал действия (ПД) - это кратковременное изменение электрического потенциала мембраны клетки в ответ на стимул. У типичного желудочкового кардиомиоцита он длится 200–400 мс и состоит из пяти фаз.

Фаза 4: Фаза покоя (диастола)

7

концентрация K внутри клетки, Na и Ca² - снаружи; клетки Пуркинье находятся в состоянии диастолической деполяризации.

Фаза 0: Быстрая деполяризация

o При достижении порогового потенциала (около -70 мВ) происходит быстрый входящий ток натрия (Na ) через быстрые натриевые каналы.

o Мембранный потенциал стремительно меняется от -90 мВ до примерно +20-30 мВ. Это и есть систола - начало электрического возбуждения,

приводящего к сокращению.

Фаза 1: Начальная быстрая реполяризация

o Кратковременный выходящий ток калия (K ) через транзиторные калиевые каналы. Инактивация натриевых каналов. ПД слегка снижается.

Фаза 2: Плато

o Самая длинная фаза для кардиомиоцитов, обеспечивающая

длительный рефрактерный период.

o Баланс между входящим медленным током кальция (Ca² ) через L-

тип кальциевых каналов и выходящим током калия (K ).

o Поддержание положительного заряда внутри клетки, что обеспечивает длительное сокращение миокарда и предотвращает тетаническое сокращение.

Фаза 3: Быстрая реполяризация

o Инактивация кальциевых каналов.

o Резко усиливается выходящий ток калия (K ) по нескольким типам калиевых каналов (включая IKr — быстрый компонент).

o Мембранный потенциал возвращается к уровню покоя (-90 мВ).

Клиническое значение: антиаритмические препараты действуют на разные

фазы ПД:

oКласс I блокаторы Na -каналов угнетают фазу 0.

oКласс IV блокаторы Ca² -каналов угнетают фазу 2.

8

oКласс III блокаторы K -каналов угнетают фазу 3.

1.3 Эффективный рефрактерный период (ЭРП)

ЭРП - это минимальный интервал времени между двумя последовательными потенциалами действия, в течение которого клетка не способна генерировать новое распространяющееся возбуждение в ответ на стимул любой силы.

Соответствие фазам ПД: ЭРП охватывает фазы 0, 1, 2 и начало фазы

3 потенциала действия. Только после восстановления достаточного количества натриевых каналов (в конце фазы 3) клетка вновь становится возбудимой.

Клиническое значение:

1.Защитная функция: ЭРП предотвращает слишком частую деполяризацию и сокращение сердца, давая время для адекватного наполнения камер кровью и восстановления энергетических ресурсов.

2.Мишень для антиаритмических ЛС: многие препараты (особенно класса IА и III) удлиняют ЭРП. Это делает ткань менее восприимчивой к преждевременным импульсам и может прервать механизм re-entry, создавая

"функциональный блок" на пути циркуляции волны возбуждения.

9

Явление re-entry (повторный вход волны возбуждения) - это наиболее частый механизм возникновения пароксизмальных тахиаритмий (например,

фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии, ПНТ). Это циркуляция одного и того же импульса по замкнутому контуру, постоянно возбуждая миокард.

Условия для возникновения re-entry (Триада условий):

1. Наличие замкнутого контура (петли) проведения. Это может быть анатомическое образование (рубец после инфаркта, добавочный путь при

WPW) или функционально неоднородная ткань.

2. Односторонний блок проведения в одном из участков контура.

Импульс не может пройти в одном направлении, но проходит в другом.

3. Замедленное проведение импульса по альтернативному пути. К тому времени, как импульс обойдет блок и вернется к его началу, этот участок успеет выйти из рефрактерного периода (ЭРП) и будет снова возбудим.

Механизм: импульс, встретив блок (A), идет по обходному пути (B).

Проведение достаточно медленное, чтобы к моменту возвращения импульса к точке A с противоположной стороны, ткань там уже вышла из ЭРП. Импульс

10