Экз кариесология (5)
.pdf1. Этапы развития терапевтической стоматологии в России. Роль отечественных ученых в становлении дисциплины (Лукомский, Гофунг, Энтин, Евдокимов)
Развитие терапевтической стоматологии в России прошло длинный путь: от ремесленного удаления зубов до высокотехнологичной науки. Историки медицины выделяют несколько ключевых этапов этого становления .
Истоки: от народной медицины до научного подхода (IX — начало XX в.)
Этот длительный период охватывает время, когда специальности «стоматолог» еще не существовало, но формировались ее основы.
·Народное врачевание и хирурги-самоучки (до XVIII в.): Лечением зубов занимались знахари, цирюльники и банщики, которые в основном удаляли разрушенные зубы. В Московской Руси эту функцию часто выполняли монахи .
·Первые государственные меры (XVIII в.): Петр I привез из Европы первые инструменты, ввел звание «зубной врач» и сам виртуозно удалял зубы. В 1810 году официально утвердили звание «зубной лекарь», которое можно было получить, сдав экзамен .
·Формирование профессии (конец XIX в.): Появились частные зубоврачебные школы, открылись первые научные общества и профессиональные журналы. Это время, когда знания начали систематизировать, и врач А. К. Лимберг первым в России заговорил о профилактике кариеса у детей .
Становление как науки (1920–1980-е гг.)
Ключевой этап, когда разрозненные знания объединились в официальную медицинскую дисциплину.
·Организационное оформление: После революции 1917 года новое государство взяло курс на плановую и доступную медицину. Стоматологию объединили с челюстно-лицевой хирургией, а в 1920–30-х годах в Москве и других городах открылись профильные институты, где кафедры разделили на терапию, хирургию и ортопедию .
·Научные школы и профилактика: Ученые Д. Энтин и И. Лукомский заложили современное понимание причин кариеса. Была создана уникальная для мира система плановой санации полости рта, особенно среди детей и военных, что стало главным профилактическим достижением СССР .
Современный этап (с конца XX в. по настоящее время)
С распадом СССР система столкнулась с необходимостью перемен и интеграции в мировой рынок.
·Технологический рывок: В 1990–2000-е годы в Россию пришли современные анестетики (лечение стало безболезненным), композитные материалы (эстетичные пломбы «невидимки») и новые технологии (виниры, отбеливание) .
·Изменение экономики: Из государственной бесплатной системы стоматология превратилась в сферу, где значительную долю занимает частная практика и платные услуги .
·Стандарты обучения: Сегодняшняя подготовка врачей ориентирована на международные стандарты доказательной медицины, а акцент сместился на сохранение «живого» зуба и профилактику (гигиена, реминерализация) .
И. Г. Лукомский сформулировал основные принципы профилактики кариеса зубов с широким использованием для местного применения фтористого натрия. В 1946 г. И. Г. Лукомский предложил для профилактики кариеса местную обработку зубов фторсодержащей пастой.
Д. А. Энтин внес большой вклад в изучение проблем кариеса зубов и пародонтоза, ротового сепсиса, заболеваний пульпы, военной челюстно-лицевой хирургии и становление стоматологической науки в целом. В 1928 г. Д. А. Энтин установил, что у кариесорезистентных лиц и лиц с кариесом электролитические свойства слюны различаются.
А.И. Евдокимов является основателем крупнейшей в нашей стране научной школы, сыгравшей значительную роль в развитии отечественной стоматологии в целом.
В 1910 г. было написано руководство Е. М. Гофунга «Основы протезного зубоврачевания», в котором автор последовательно раскрыл этапы изготовления зубных и челюстно-лицевых протезов, обращая основное внимание на вопросы артикуляции, подготовки полости рта к протезированию.
2. Микробная флора полости рта и её роль в развитии патологических процессов.
Основную массу микроорганизмов ротовой полости составляют грамположительные и грамотрицательные бактерии, аэробные и анаэробные.
Большую часть грамположительных кокков составляют стрептококки, грамположительных палочек — лактобактерии, грамотрицательных палочек — строгие анаэробы (бактероиды, порфиромонады), нитевидные лептотрихии и веретенообразные. Отмечается наличие актиномицетов, спирохет,а также простейших.
Кокки в ротовой полости, в основном, представлены зеленящими стрептококками (Streptococcus salivarius, S. sanguis, S. mutans, S. milleri, S. mitis). Разлагают глюкозу и участвуют в образовании зубных бляшек. S. mitis преимущественно накапливается в щелях между деснами и поверхностью зуб.
В полости рта находятся также пептострептококки, которые обнаруживаются преимущественно при разных местных патологических процессах, в ассоциациях с фузобактериямии ,спирохетами, особенно много их в десневых бороздках. Эти бактерии активно разлагают пептоны и аминокислоты и слабо действуют на углеводы.
Грамотрицательные анаэробные кокки из рода Veillonella постоянно обитают в полости рта. Они принимают участие в образовании зубного налета, но могут оказывать и противокариозное действие.
Лактобактерии оказывают антагонистическое действие на различные патогенные микроорганизмы. Однако при расщеплении углеводов лактобактерии образуют большое количество молочной кислоты, которая способствует развитию кариеса зубов.
Бактероиды , порфиромонады — строгие анаэробы, они расщепляют глюкозу, постоянно присутствует в десневых карманах у взрослых, вызывает заболевания пародонта.
Актиномицеты постоянно присутствуют на слизистой оболочке полости рта, принимают участие в образовании зубного налета и зубного камня. Вместе с другими микроорганизмами могут обуславливать развитие кариеса зубов и заболевания пародонта.
Первой стадией образования зубной бляшки считают формирование пелликулы. Процесс адгезии разных микроорганизмов происходит в течение нескольких часов, количество бактериальных клеток быстро увеличивается, они образуют скопления — «кукурузные початки». В первой стадии образования зубной бляшки превалируют аэробные микроорганизмы (стрептококки, коринебактерии, актиномицеты), которые создают условия для развития строгих анаэробов.
При минерализации зубной бляшки образуется зубной камень. При этом уменьшается число аэробных представителей, исчезают лактобактерии.
3. Слюна и ротовая жидкость. Состав, функции, роль в возникновении кариеса зубов.
Слюна - секрет слюнных желез, выделяющийся в полость рта.
Состоит слюна из воды и сухого остатка - органические ( протеогликаны, иммуноглобулины, ферменты) и неорганические вещества ( фосфат и кальций). Слюна, продуцируемая околоушными железами содержит альфа-амилазу), подьязычные и поднижнечелюстные содержат вязкий секрет и муцин.
Функции слюны:
1. Пищеварительная:
-Формирует пищевой комок.
-1 этап гидролиза крахмала ( за счет альфа-амилазы).
-Регуляция образования пищеварительных соков в ЖКТ. 2. Буферная:
-Нейтрализует кислоты и щелочи за счет 3 буферных систем ( белковой, бикарбонатной и фосфатной).
-Поддержание КОС для ремоделирования эмали зубов.
-Физиологическое значение pH 5,8-7,6 препятствует растворению эмали, ограничевает кариесогенное действие органических кислот.
3. Минерализующая:
-Обеспечивает поступление минеральных веществ и микроэлементов, необходимых для поддержания гидроксиапатитов эмали.
-Поддержание 2 процессов - минерализации и абсорбции.
4. Защитная:
-Очищает полость рта от остатков пищи, налета и бактерий.
-Формирует защитный барьер из муцина, белков и лейкоцитов.
-Обеспечивает антибактериальную и противовирусную защиту за счет наличия в слюне лизоцима, пероксидазы, иммуноглобулина А и тд.
5. Выделительная - выведение конечных продуктов азотистого обмена, токсических и лекарственных веществ. Когда нарушается pH слюны, то снижается резистентность полости рта к действию молочной кислоты. Гипосаливация или гиперсаливация нарушат нормальное соотношение минерализации и абсорбции, при гипосаливации нарушаются процессы минерализации ( мало слюны, мало минеральных веществ), на зубах оседает налет, содержащий микроорганизмы, которые выделяют молочную кислоту, которая способствует развитию кариеса. На кариесрезистентность влияют также состав слюны, работа слюнных желез.
Роль слюны в возникновении кариеса:
Кариес развивается, когда защитная система слюны перестает справляться с агрессивными факторами. Вот ключевые механизмы:
·Снижение скорости слюноотделения (гипосаливация) – слюны мало, она не омывает зубы. Бактериальный налет накапливается быстрее, а естественная очистка не работает. Ксеростомия (сухость во рту) катастрофически ускоряет кариес.
·Низкая буферная емкость – слюна плохо нейтрализует кислоты, которые бактерии выделяют после расщепления сахара. В кислой среде (pH < 5,5) эмаль начинает терять кальций.
·Снижение концентрации кальция и фосфата – не хватает «кирпичиков» для восстановления эмали. Деминерализация преобладает над реминерализацией, возникает белое кариозное пятно.
·Дефицит фтора – без фтора не образуется более прочный фторапатит, и эмаль становится уязвимее.
·Изменение вязкости и состава – густая, тягучая слюна с низким содержанием иммуноглобулинов и лизоцима способствует размножению Streptococcus mutans — главных возбудителей кариеса.
В итоге: риск кариеса выше, если
·мало слюны (после облучения, приема лекарств, заболеваний);
·она кислая и «жидкая» (плохо нейтрализует кислоты);
·в ней недостаточно кальция, фосфата, фтора.
Ротовая жидкость — это смесь секретов слюнных желез (около 98–99%), а также микроорганизмов, частиц пищи, слущенного эпителия и десневой жидкости.
·Вода (98–99%) – обеспечивает растворение веществ и текучесть.
·Неорганические вещества – бикарбонаты, фосфаты, кальций, фтор, калий, натрий. Бикарбонаты и фосфаты создают буферную ёмкость, а кальций и фтор — главные защитники эмали.
·Органические вещества:
- Муцин (гликопротеин) – придает вязкость, формирует защитную пленку (пелликулу) на зубах.
-Ферменты (амилаза, лизоцим, пероксидаза, гиалуронидаза) – расщепляют углеводы, уничтожают бактерии.
-Иммуноглобулины (IgA, IgG, IgM) – обеспечивают местный иммунитет.
Основные функции:
1.Защитная – лизоцим разрушает клеточные стенки бактерий, а муцин не дает им прикрепляться к зубам. Слюна также разбавляет и нейтрализует кислоты и токсины.
2.Минерализующая – ионы кальция и фосфата препятствуют выходу минералов из эмали (деминерализации) и способствуют её обратному восстановлению (реминерализации).
3.Пищеварительная – амилаза начинает расщепление углеводов, а смачивание формирует пищевой комок.
4.Буферная – бикарбонаты и фосфаты слюны нейтрализуют кислоты. У здорового человека pH слюны около 6,5–7,5 (нейтральная или слабощелочная).
4. Основные методы обследования пациента с заболеваниями твёрдых тканей зубов. Последовательность проведения.
Опрос. Жалобы. Наиболее частая - наличие боли в ЧЛО, которая может быть ведущим симптомом при кариесе и его осложнениях, воспалительных заболеваниях пародонта, заболеваниях СЛО. слюнных желез, ВНЧС и т.д. Врач выясняет характер боли, продолжительность болевого приступа, его локализацию, периодичность, провоцирующие факторы и др. Помимо болей пациент может отмечать нарушение вкуса, затруднения при откусывании и пережевывании пищи, эстетический дефект, запах изо рта, кровоточивость десен, подвижность зубов, сухость во рту, быстрое разрушение зубов, ухудшение общего состояния.
Анамнез жизни: социально-бытовые условия, характер питания, условия труда, наличие проф. вредностей и вредных привычек. А также аллергологический анамнез.
Анамнез заболевания: с чем больной связывает начало болезни, с каких признаков она началась, как протекала, обращался ли пациент за врачебной помощью. какое при этом было назначено лечение и какова его эффективность.
Зондирование - метод исследования зубов и СЛО рта. Для исследования зубов используют острый угловой зонд, для исследования СЛО и пародонта - пуговчатый зонд. Определяют наличие кариозной полости, ее размеры, глубину, размягченность дентина и эмали, выявляют наличие болезненности дна полости и дентиноэмалевого соединения. При исследовании запломбированных зубов определяют сохранность краевого прилегания, целостность пломб, отполированность или шероховатость их поверхности. Также зондированием определяют наличие над- и поддесневых отложений. Пуговчатым зондом определяют наличие/отсутствие зубоэпителиального прикрепления, глубину десневых и пародонтальных карманов.
Перкуссию применяют для определения состояния периодонта; постукивают по режущему краю/жевательной поверхности, начиная со здоровых зубов. затем переходят на пораженные кариесом или запломбированные зубы. Горизонтальная перкуссия выполняется в горизонтальном направлении в области шейки зуба; вертикальная - проводится по оси зуба.
5. Дополнительные методы обследования пациента с заболеваниями твердых тканей зубов.
1. Лучевые методы (Рентгенодиагностика)
·Прицельная внутриротовая рентгенография: Стандарт. Выявляет скрытые кариозные полости на контактных поверхностях (которые не видны глазу), вторичный кариес под пломбой, состояние околозубных тканей и верхушек корней. Недостаток: изображение плоское.
·Ортопантомограмма (ОПТГ, панорамный снимок): Обзор всех зубов. Показывает крупные кариозные полости, переломы корня, глубокий кариес под коронками.
·Компьютерная томография челюстей (КТ): Лучший метод для оценки плотности твердых тканей в 3D. Незаменим при планировании лечения, сложных переломах или для диагностики микротрещин эмали.
2. Функционально-диагностические методы (Визуализация скрытого кариеса)
·Трансиллюминация: Просвечивание зуба ярким холодным лучом (диафаноскоп). В проходящем свете видны трещины эмали, скрытые кариозные полости (как темные пятна) и состояние фиссур.
·Лазерная флуоресценция (аппарат «Diagnodent»): Направляет лазер на зуб. Измененная кариесом ткань флуоресцирует иначе, чем здоровая. Прибор выдает цифровое значение — это помогает найти кариес в труднодоступных фиссурах или под пломбой. Особенно ценен на начальных стадиях.
3. Оценка плотности и проницаемости эмали
· Электрометрия (ЭОМ, одонтодиагностика): Позволяет косвенно судить о сохранности твердых тканей через электрическую возбудимость пульпы. Для твердых тканей важна при глубоком кариесе — помогает отличить его от среднего кариеса или пульпита. Проводится специальными дентальными электроодонтометрами.
4. Прижизненные методы окрашивания (Выявление деминерализации)
·Витальное окрашивание: Поверхность зуба обрабатывают красителем (например, 2% раствором метиленового синего). Здоровый участок не красится, а участок с начальным кариесом (белое пятно) — окрашивается. Это позволяет диагностировать кариес на самой ранней, обратимой стадии.
·Люминесцентный метод: Облучение зуба ультрафиолетом. Здоровая эмаль светится голубовато-зеленым, а пораженная (из-за нарушения структуры) — гасит свечение.
6. Электроодонтометрия в терапевтической стоматологии, сущность метода, методика проведения, оценка результатов.
Электроодонтометрия (ЭОМ) — это метод оценки возбудимости пульпы зуба в ответ на электрический ток. Поскольку болевые рецепторы находятся в основном в пульпе, ЭОМ позволяет объективно оценить её состояние — от нормы до некроза.
Сущность метода
Суть проста: здоровые ткани (пульпа) проводят ток лучше, чем пораженные, и реагируют на него быстрее.
·Принцип: Сила тока, вызывающая минимальное болевое ощущение, прямо пропорциональна количеству живых, функциональных нервных волокон в пульпе.
·Связь с патологией: При гибели нервных волокон (при пульпите, периодонтите) порог возбудимости повышается — требуется ток большей силы. При полном некрозе пульпы реакция на ток отсутствует.
Методика проведения
Исследование строгое: пациент держит пассивный электрод, а врач работает активным (зонд) в перчатках.
Алгоритм:
1.Изоляция: Зуб изолируют от слюны (особенно важно для пломб из металла, которые могут проводить ток), высушивают.
2.Наложение пасты: На кончик активного электрода наносят токопроводящую пасту (например, зубную) для лучшего контакта.
3.Размещение электрода: Активный электрод прикладывают к середине режущего края (для резцов) или к бугру (для моляров), избегая контакта с десной и соседними зубами.
4.Подача тока: Включают прибор и плавно увеличивают силу тока (от 0 мкА), пока пациент не сообщит о первом ощущении — покалывании, жжении или легком ударе. Это и есть порог возбудимости.
5.Фиксация: Значение записывают в микроамперах (мкА) и сравнивают с контрольным здоровым зубом.
Важно: Пациент должен нажать кнопку или сказать «стоп» при первых же ощущениях, а не терпеть до боли.
7. Осмотр полости рта стоматологического пациента. Зубная формула.
Систематизация ВОЗ.
Осмотр:
1.Внешний осмотр и осмотр преддверия рта: Оценивают прикус, состояние височно-нижнечелюстного сустава, красную кайму губ, уздечки верхней и нижней губы, глубину преддверия (важно для съёмного протезирования).
2.Осмотр десневого края (пародонта): Цвет, консистенция, наличие отёка, кровоточивость, зубные отложения (над- и поддесневые).
3.Осмотр слизистой оболочки рта (собственно полости): Цвет, влажность, наличие элементов поражения
(эрозий, язв, налёта) на щеках, нёбе, языке, дне рта.
4.Осмотр зубов: Это главное. Оценивают каждый зуб по схеме:
·Состояние твёрдых тканей (кариес, флюороз, эрозия, клиновидный дефект, трещина, стираемость).
·Наличие пломб, их качество (краевое прилегание, нависающие края).
·Наличие искусственных коронок, состояние края.
·Подвижность зубов (степень I, II, III).
·Соотношение над- и поддесневой части (для оценки рецессии десны).
Инструменты: Зеркало (для осмотра невидимых поверхностей и ретракции языка), зонд (оценка рельефа, наличия кариозных полостей, нависающих краёв пломб), пинцет (оценка подвижности).
Зубная формула - международный стандарт обозначения каждого зуба с помощью номера. Каждый зуб имеет две цифры. Первая цифра это сегмент (право/лево/верх/низ) и вторая цифра номер зуба в сегменте. У взрослых 1234, у детеей 5678.
Систематизация ВОЗ (Международная двухцифровая система)
Это официальный стандарт для медицинской документации и научных исследований. Запись: две цифры. Первая — квадрант (1/4 челюсти), вторая — номер зуба внутри квадранта (от 1 до 8, считая от центра кзади).
8. Методика проведения осмотра зубных рядов, заполнение зубной формулы, Индекс КПУ, его значение в оценке состояния полости рта.
Осмотр зубных рядов начинают с верхнего последнего правого моляра, осматривая каждый зуб верхней челюсти со всех сторон, затем осматривают зубной ряд нижней челюсти слева направо
Для записи зубной формулы используют буквенные, цифровые или символьные обозначения.
В случае обнаружения при осмотре полости рта пораженных зубов их состояние отмечают в зубной
формуле следующими символами: С — кариес; P — пульпит; Pt — периодонтит; R — корень; П — пломбированный; О — отсутствующий зуб.
Один из основных индексов (КПУ) отражает интенсивность поражения зубов кариесом. К означает количество кариозных зубов, П — количество пломбированных зубов, У — количество удаленных или подлежащих удалению зубов. Сумма этих показателей дает представление об интенсивности кариозного процесса у конкретного человека.
Интенсивность кариеса зубов рассчитывается согласно формуле: ((К+П+У)/(общее число обследованных)).
Детям с временными (молочными) зубами выделен индекс кп, где к – зубы, пораженные кариесом, п – запломбированные зубы. Детям, у которых идет смена временных зубов на постоянные, интенсивность заболевания рассчитывают по индексу КПУ+кп.
Результаты (интерпретация) - 1-2 низкий, 3-5 средний, 6-10 высокая интенсивность
9. Документация в клинике терапевтической стоматологии. Медицинская карта - медицинский, научный, учебный, лечебный и юридический документ. Письменное информированное согласие пациента на стоматологическое вмешательство.
В клинике терапевтической стоматологии медицинская документация — это не просто формальность, а ключевой инструмент работы. Главный документ здесь — медицинская карта стоматологического больного
(форма № 043/у).
Она одновременно выступает в пяти ролях:
·Медицинский документ: Фиксирует историю болезни, диагнозы, результаты обследования и лечения. Это позволяет врачу видеть полную картину и планировать терапию.
·Научный документ: Обезличенные данные карт служат материалом для исследований — анализа эффективности лечения, распространенности заболеваний (например, кариеса), изучения отдаленных результатов.
·Учебный документ: На примере карт студентов учат диагностике, составлению плана лечения и правильному ведению записей, а также разбирают клинические ошибки.
·Лечебный документ: Врач опирается на записи в карте при выборе материалов, методов и контроле динамики процесса. Это его главный помощник, без которого невозможна системная работа.
·Юридический документ: Это главное доказательство в суде. Она подтверждает факт обращения, согласие пациента, объем и качество оказанной помощи. При спорах экспертиза опирается именно на записи в карте.
Структура и правила заполнения карты:
Стандартная карта (форма 043/у) содержит несколько ключевых блоков:
·Паспортная часть: ФИО, возраст, дата обращения.
·Анамнез: Жалобы, когда и как началось заболевание, были ли травмы, аллергии, сопутствующие болезни.
·Объективные данные: Результаты внешнего осмотра, состояние слизистых, зубная формула (с обозначением кариеса, пломб, удаленных зубов).
·Диагноз и план лечения: Основной и сопутствующий диагнозы, подробный план (какие зубы лечить, в какую очередь).
·Дневник лечения: Хронология визитов: что делали (препарирование, медикаментозная обработка), какие материалы использовали (название, серия), как пациент переносил лечение.
·Эпикриз и рекомендации: Итог лечения, прогноз, дата следующего визита и советы по гигиене.
! Правила ведения: Заполняется разборчиво, сразу после манипуляций (не по памяти), без помарок (ошибки зачеркиваются одной чертой и заверяются подписью), четко с указанием даты и подписи врача.
Письменное информированное согласие (ИС):
Это не просто формальность, а юридически обязательный документ, который подтверждает, что врач выполнил свой долг по информированию, а пациент понял риски и добровольно согласился.
Что должно быть отражено в ИС:
·Диагноз (предварительный или окончательный).
·Предлагаемое вмешательство: Конкретно (например, «лечение кариеса зуба 36 с использованием светоотверждаемого композита»).
·Альтернативы: Что будет, если не лечить? Есть ли другие методы (например, удаление вместо пломбирования)?
·Риски и осложнения: Возможные боль, отек, аллергия, поломка инструмента, неэффективность лечения, необходимость повторных визитов.
·Анестезия: Какой метод обезболивания будет использован, возможные реакции.
·Стоимость: Если услуга платная.
·Право отказаться: Пациент может отказаться в любой момент, но несет ответственность за последствия.
! Особенности: Отдельное ИС оформляется на операцию (удаление зуба) , эндодонтическое лечение (лечение каналов) , протезирование, отбеливание, а также при лечении детей (подписывают родители) или недееспособных лиц.
Без подписанного ИС врач не имеет права приступать к лечению — любая манипуляция, даже пломбирование, может быть расценена как причинение вреда.
10. Деонтология и врачебная этика при лечении пациентов с кариесом зубов и с заболеваниями твердых тканей зубов некариозного происхождения.
Деонтология – это учение о долге врача, совокупность этических норм, необходимых ему для выполнения своих профессиональных обязанностей.
1)у многих пациентов посещение стоматолога вызывает значительное психоэмоциональное напряжение. Это связано со страхом пациента перед ожидаемой болью и предстоящими манипуляциями врача. Многие люди не переносят звука работающей бормашины, ультразвука и других воздействий на организм.
Поэтому важнейший принцип стоматологической деонтологии - безболезненность всех лечебных и диагностических манипуляций. Если врач все-таки вынужден причинить боль, он обязан действовать быстро, без колебаний, так как неуверенность замедляет манипуляцию, понижает ее качество и тем самым причиняет вред больному.
2)важнейшим лечебным средством является слово врача, его чуткое, внимательное отношение к пациенту. Прежде чем начинать манипуляции, необходимо убедить больного в правильности постановки диагноза и выбранного метода лечения. Необходимо создать у пациента мотивацию на сотрудничество с врачом.
Недопустимы разговоры при пациенте о том, что у одного больного «испортили зуб», у другого - «удалили не тот зуб», а у третьего -«сломали в зубе иглу» и т.п. Недопустимы в присутствии пациента критические замечания в адрес коллег по поводу допущенных ими ошибок
3)доверие к врачу вызывает его опрятная внешность, непоказное дружелюбие, уравновешенность характера, умение выслушать больного, участие и понимание его проблем. Необходимо сначала выслушать пациента, не спешить вносить коррективы в его логические построения, так как пока пациент не все сказал, он не готов принять никакую медицинскую помощь. С пациентом всегда нужно разговаривать на равных, уважительно, независимо от его возраста, финансового и социального положения.
4)при общении с пациентом важно учитывать особенности его характера.
5)важным деонтологическим аспектом является санитар-но-просветителъская работа врача.
11. Теории возникновения кариеса зубов. Современные взгляды на возникновение и развития кариеса зубов.
Классические теории (историческая база):
·Химико-паразитарная (Миллер, 1884): Кариес — результат растворения твердых тканей зуба кислотами, которые образуют микроорганизмы при ферментации углеводов пищи. Это центральная, доказанная идея: без кислоты нет кариеса.
·Физико-химическая (Энтин, 1928): Кариес связан с нарушением состава слюны и обменных процессов в эмали, что снижает ее сопротивляемость. Энтин показал важность внутренней среды зуба.
·Трофоневротическая (Лукомский, 1948): Причина — нарушения иннервации и кровоснабжения зуба, ведущие к дистрофии тканей. Объясняет некоторые системные поражения (например, при заболеваниях ЖКТ).
·Протеолитическая (Готлиб, 1944): Разрушение органической основы эмали протеолитическими ферментами бактерий до воздействия кислот. Эта теория дополняет химико-паразитарную.
Современный взгляд (Мультифакториальная теория):
Сегодня кариес рассматривают как многофакторный процесс, возникающий только при одновременном действии нескольких групп факторов.
Ключевая формула:
Кариес = Восприимчивый зуб + Микроорганизмы + Углеводы + Время
Эти четыре фактора являются первичными (обязательными). Без любого из них кариес не возникает.
1. Восприимчивый зуб (эндогенные факторы)
· Химический состав эмали: Чем меньше фтора, фосфатов и кальция, тем выше риск.
· Структура эмали: Дефекты минерализации (гипоплазия), трещины, незрелая эмаль (у детей).
· Форма зубов и их положение: Глубокие фиссуры, скученность создают зоны для накопления налета.
2. Микроорганизмы (главные «виновники»)
·Ключевой вид: Streptococcus mutans (способен быстро ферментировать сахарозу и создавать кислую среду).
·Механизм: Бактерии образуют биопленку (зубной налет), в которой они производят кислоты (молочную и др.), снижающие pH на поверхности зуба до <5,5.
·Другие участники: Лактобактерии (активны при глубоком кариесе), актиномицеты.
3. Углеводы (субстрат)
· Сахароза — самый кариесогенный углевод. Из нее бактерии строят внеклеточные полисахариды (декстран), которые помогают им прикрепляться к зубу.
· Важна частота приема, а не только общее количество: частые перекусы создают постоянное «кислотное окно».
4. Время
· Для деминерализации эмали нужно, чтобы низкий pH сохранялся на поверхности зуба не менее 15–30 минут после приема углеводов. Если слюна успевает нейтрализовать кислоту быстрее — повреждения не будет.
12. Международная классификация стоматологических болезней МКБ-С на основе Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ – 10)
K00 — нарушения развития и прорезывания зубов
K01 — ретенированные и импактные зубы
K02 — кариес зубов
K03 — другие болезни твёрдых тканей зубов
K04 — болезни пульпы и периапикальных тканей
K05 — гингивит и болезни пародонта
K06 — другие изменения десны и беззубого альвеолярного края
K07 — челюстно–лицевые аномалии (включая аномалии прикуса)
K08 — другие изменения зубов и их опорного аппарата
K09 — кисты области рта, не классифицированные в других рубриках
K10 — другие болезни челюстей
K11 — болезни слюнных желёз
K12 — стоматит и родственные поражения
K13 — другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта
K14 — болезни языка
По МКБ-10
К02.0 Кариес эмали
К02.1 Кариес дентина
К02.2 Кариес цемента
К02.3 Приостоновившийся кариес зубов
К02.4 Одонтоклазия