Экз кариесология (5)

·Слой Dentin: Самый непрозрачный слой, ставится в глубине.

·Слой Body & Enamel: Прозрачные слои, формирующие край зуба.

·Слой Translucent: Самый прозрачный край резца .

Особенности пломбирования (техника):

Качество пломбы зависит не только от материала, но и от соблюдения технологии :

·Изоляция от влаги: Передние зубы находятся в зоне увлажнения слюной, поэтому обязательно использование коффердама (латексного платка) для сухости.

·Восстановление контактного пункта: С помощью специальных матричных систем и клиньев воссоздается правильная «точка касания» между зубами, чтобы туда не забивалась пища.

·Послойное внесение: Композит вносится небольшими порциями (не более 2 мм) и полимеризуется лампой. Это минимизирует усадку материала.

·Финишная обработка: После отверждения пломбу шлифуют и полируют до зеркального блеска, чтобы она была гладкой, как родная эмаль.

47.Этапы лечения поверхностного кариеса 3 класса по Блэку. Варианты и этапы препарирования. Выбор пломбировочного материала.

1. Этапы препарирования кариозной полости

Для III класса критически важен доступ к очагу. Стандартный подход — доступ с оральной (небной/язычной) поверхности, так как это позволяет сохранить вестибулярную эмаль для эстетики .

·Первый этап: Раскрытие и расширение полости. Формируется доступ к контактной поверхности. Иссекаются нависающие края эмали. Принцип «профилактического расширения» Блэка сейчас применяется редко, чтобы сохранить здоровые ткани .

·Второй этап: Некрэктомия (удаление кариеса). Полное удаление размягченного и пигментированного дентина. Так как это фронтальная группа, даже плотный пигментированный дентин удаляется, чтобы он не просвечивал . Часто используется кариес-маркер (детектор кариеса) для контроля качества очистки.

·Третий этап: Формирование полости. Создается ретенционная форма для фиксации пломбы. Из-за прямой видимости доступ с оральной стороны позволяет сформировать полость так, чтобы пломба держалась механически, хотя основной упор делается на адгезивную фиксацию .

·Четвертый этап: Финирование краев. Сглаживание краев эмали для лучшего прилегания композита и предотвращения сколов .

2. Выбор пломбировочного материала

Эстетика здесь на первом месте, поэтому выбор однозначен:

·Материал: Светоотверждаемый (фотополимер) микрогибридный или наногибридный композит.

·Обоснование: Только эти материалы позволяют точно воспроизвести прозрачность эмали и оттенок дентина, а также обеспечить высокую прочность сцепления .

3. Технология пломбирования (Адгезивный протокол)

1.Подготовка: Профессиональная чистка, изоляция коффердамом, подбор цвета композита .

2.Протравливание: Нанесение геля ортофосфорной кислоты на эмаль и дентин (около 30 сек.) .

3.Адгезивная система: Нанесение праймера и бонда (клея) с последующей подсветкой лампой .

4.Восстановление: Послойное внесение композита, т.к. засвечивание слоя более 2 мм может быть неполным. Моделирование контактного пункта с помощью матричной системы .

5.Финишная обработка: Шлифовка и полировка для придания блеска и гладкости, как у натуральной эмали .

Важный нюанс

Если кариозный дефект расположен очень низко (под десной), может потребоваться коррекция десневого края: либо его ретракция (отодвигание) нитью, либо мини-хирургическое иссечение (гингивэктомия) для обеспечения сухости и контроля края пломбы.

48. Глубокий кариес. Этиология, патогистология, клиника, диагностика.

Глубокий кариес — это последняя стадия кариеса дентина, когда патологический процесс находится в глубоких слоях, граничащих с пульпой зуба.

1. Этиология (причины)

Комплекс факторов:

·Микробный фактор: Streptococcus mutans, Lactobacillus и др. (зубная бляшка).

·Углеводный фактор: частый прием легкоферментируемых углеводов (сахароза, глюкоза).

·Восприимчивость тканей: сниженная минерализация эмали, тонкий дентин, анатомические углубления.

·Время: длительное существование среднего кариеса без лечения.

·Общие факторы: гипосаливация (сухость во рту), недостаток фтора, соматические болезни.

2. Патогистология (механизм и тканевые изменения)

·Дентин: деминерализация, размягчение. Дентинные канальцы расширены, заполнены микроорганизмами.

·Зоны в глубоком дентине (по реакции на повреждение):

·Зона разрушенного дентина (инфицированный, нежизнеспособный).

·Зона прозрачного (склерозированного) дентина — защитная реакция: канальцы облитерируются.

·Зона заместительного (третичного) дентина — откладывается пульпой в ответ на раздражение, сужает полость зуба.

·Пульпа: полнокровие сосудов, отек, инфильтрация (лимфоциты, макрофаги). При длительном течении — очаговая дистрофия одонтобластов, начало формирования заместительного дентина.

3. Клиническая картина

Жалобы:

·Боль от химических (сладкое, соленое) и температурных (холодное, горячее) раздражителей.

·Боль стихает сразу после устранения раздражителя (ключевое отличие от пульпита).

·Может быть боль от механического давления (попадание пищи в полость).

·Умеренная боль при зондировании на дне полости.

Осмотр:

·Глубокая кариозная полость, дно — размягченный пигментированный дентин.

·Полость сообщается с полостью зуба через тонкий слой дентина (дентин перепонка).

·Зондирование дна болезненно в одной точке (проекция рога пульпы).

·Перкуссия безболезненна.

·Десна вокруг зуба не изменена.

4. Диагностика

·Осмотр и зондирование: глубокая полость, болезненность дна, нет вскрытой пульпы.

·Термопроба (холодом): кратковременная боль, проходит за 2–3 секунды после убирания раздражителя.

·ЭОД (электроодонтодиагностика): 10–20 мкА (пульпа жива; при норме 2–6 мкА, при пульпите > 25 мкА).

·Рентгенография (или ВИЗИОГРАФИЯ): определяется очаг просветления в дентине, не доходящий до полости зуба. Помогает обнаружить скрытые полости и вторичный кариес.

·Дифференциальная диагностика:

·Средний кариес — полость в пределах плащевого дентина, боль менее интенсивная, ЭОД в норме.

·Острый очаговый пульпит — боль длительная после раздражения, ЭОД 25–40 мкА.

·Хронический фиброзный пульпит — пульпа часто вскрыта, зондирование резко болезненно, ЭОД > 40 мкА.

·Клиновидный дефект — твердые ткани иная локализация, без размягчения.

49. Дифференциальная диагностика глубокого кариеса.

1. Средний кариес (СК)

·Общее: жалобы на кратковременную боль от сладкого, холодного, горячего.

·Различия: при ГК боль проходит медленнее (несколько секунд и более), реакция на горячее выражена ярче. Зондирование: при ГК дно полости мягкое, болезненное по всей глубине (особенно в проекции пульпы); при СК — дно плотное, болезненность слабая или в области эмалево-дентинной границы. Перкуссия безболезненна при обоих диагнозах. ЭОД: при ГК — 10–20 мкА (норма до 6 мкА); при СК — 2–12 мкА (ближе к норме). Рентген: при ГК тень ближе к пульпе, без сообщения с полостью зуба.

2. Острый очаговый пульпит (ООП)

·Общее: самопроизвольные боли (при ООП редкие, ночью стихают; при ГК их нет). При ГК боль от раздражителей проходит после устранения раздражителя, при ООП — сохраняется длительно (до 30 мин и более).

·Различия: зондирование при ООП резко болезненно в одной точке (рог пульпы), возможна кровоточивость; при ГК — равномерно по всему дну, кровоточивости нет. ЭОД при ООП 25–35 мкА, при ГК до 20 мкА.

3. Хронический фиброзный пульпит (ХФП)

·Общее: боль от всех видов раздражителей.

·Различия: при ХФП боль длительная, ноющая, может быть самопроизвольная. Зондирование дна — возможно вскрытие полости зуба (кровоточивость). ЭОД при ХФП 30–50 мкА. Рентген: при ГК контуры пульповой камеры четкие; при ХФП — смазанные, возможны дентикли в коронковой пульпе.

4. Хронический гангренозный пульпит (ХГП)

·Общее: боль от горячего, иногда неприятный запах (при ГК запаха нет).

·Различия: при ХГП боль от горячего стихает долго, холод облегчает. Зондирование: дно влажное, серогрязное, зонд легко проходит в устье канала, болезненность слабая (за счет некроза). ЭОД при ХГП 60–100 мкА и более.

5. Хронический периодонтит (в стадии ремиссии)

·Общее: дефект коронки, может быть безболезненное зондирование (при ГК всегда болезненно).

·Различия: перкуссия при периодонтите неприятная, изменена реакция на нагрузку. На рентгене — разрежение кости в области верхушки корня. ЭОД >100 мкА.

Вывод: ГК отличается отсутствием спонтанных болей, быстрым стиханием боли после устранения раздражителя, равномерной болезненностью зондирования и ЭОД до 20 мкА.

50.Этапы лечения глубокого кариеса I класс по Блэку. Особенности препарирования, выбор лечебной прокладки в зависимости от состояния дентина дна кариозной полости

Лечение глубокого кариеса I класса (полости в области фиссур жевательных зубов) проводится в несколько этапов. Главная цель врача — удалить пораженные ткани, сохранить пульпу и создать условия для надежной фиксации пломбы.

Особенности препарирования I класса:

Процесс состоит из нескольких ключевых шагов, каждый из которых важен для успеха лечения:

·Раскрытие: Удаляются нависающие края эмали, чтобы обеспечить хороший обзор и доступ к полости .

·Расширение (профилактическое): Пораженные, пигментированные фиссуры иссекаются для предотвращения рецидива . Важно: при работе с композитами стараются максимально сохранить здоровые ткани бугров .

·Некрэктомия: Удаляется размягченный, инфицированный дентин. Для контроля используют кариесмаркеры. Плотный пигментированный дентин на дне допустимо оставить .

·Формирование: Дно делают ступенчатым или желобообразным (учитывая проекцию рогов пульпы), а стенки — с плавными переходами для лучшей фиксации пломбы .

· Финирование: Края эмали сглаживаются (без широкого скоса), чтобы обеспечить плотное прилегание реставрации .

Выбор лечебной прокладки (ключевой этап):

При глубоком кариесе лечебная прокладка обязательна. Она защищает пульпу, снимает воспаление и стимулирует образование заместительного дентина .

Выбор зависит от состояния дентина на дне полости:

1.Тонкий слой плотного дентина

·Тактика: Непрямое покрытие пульпы.

·Прокладка: Кальций-салицилатный цемент (химического отверждения).

·Суть: Стимулирует образование «дент bridge» и оказывает длительное антисептическое действие .

2.Остались микроучастки размягченного дентина

·Тактика: Глубокая санация.

·Прокладка: Светоотверждаемый препарат на основе гидроксида кальция.

·Суть: Твердеет только под светом, не смывается и отлично подходит под композитные пломбы .

Итоговая схема лечения:

После препарирования и выбора прокладки действуют строго по слоям:

1.Наложение лечебной прокладки: Только на дно, без попадания на стенки (чтобы не ухудшить адгезию постоянной пломбы) .

2.Изолирующая прокладка: Поверх лечебной, обычно стеклоиономерный цемент (СИЦ). Защищает пульпу от токсинов композита .

3.Постоянная пломба: Восстановление анатомической формы зуба композитным материалом .

51.Этапы лечения глубокого кариеса, при локализации кариозной полости на жевательной поверхности. Цель наложения лечебной прокладки, ее состав и свойства. Выбор лечебной прокладки в зависимости от состояния дентина дна кариозной

При лечении глубокого кариеса на жевательной поверхности ключевая задача — сохранить пульпу (нерв зуба) и предотвратить развитие пульпита. Ниже приведены этапы, цели и критерии выбора лечебной прокладки.

Этапы лечения глубокого кариеса (жевательная поверхность)

1.Обезболивание (инфильтрационная или проводниковая анестезия).

2.Раскрытие и расширение полости — иссечение нависающих краев эмали.

3.Некрэктомия — удаление размягченного, инфицированного дентина со дна и стенок с помощью экскаваторов или боров на малых оборотах. Важно: перфорация (вскрытие) рога пульпы недопустима.

4.Формирование полости — создание ретенции для пломбы (часто с площадкой на жевательной поверхности).

5.Медикаментозная обработка — слабые антисептики без глубокого проникновения (дистиллированная вода, хлоргексидин 0,05%, диоксидин). Агрессивные средства (перекись, спирт) исключены.

6.Наложение лечебной прокладки (непосредственно на дно полости, ближе к пульпе).

7.Наложение изолирующей прокладки (стеклоиономерный цемент, иногда — адгезивная система) над лечебной.

8.Постоянная пломба (композит, обычно на жевательную поверхность — "световой").

Цель лечебной прокладки

·Стимуляция репаративного дентиногенеза — активация одонтобластов для образования заместительного дентина.

·Противовоспалительное и антибактериальное действие — подавление микрофлоры в оставшемся дентине.

·Защита пульпы от химического и термического раздражения (от материалов вышележащих слоев).

·Снижение проницаемости дентина.

Состав и свойства лечебной прокладки:

Выбор лечебной прокладки в зависимости от состояния дентина дна:

Оценка дна проводится после некрэктомии (зонд, проба с хлоргексидином, прицельно — по рентгену и степени кровоточивости).

Краткий итог (алгоритм)

1.Плотный дентин (низкий риск) → гидрат кальция → СИЦ → композит.

2.Размягченный / тонкий (высокий риск) → Biodentine/TheraCal LC → композит (или поверх СИЦ).

3.Вскрытая пульпа → покрытие MTA + эндодонтическое лечение по ситуации.

52. Этапы лечения глубокого кариеса, при локализации кариозных полостей на жевательной поверхности и верхней трети вестибулярной поверхности коронки зуба. Обоснуйте варианты препарирования, выбор лечебной прокладки и материала для постоянной пломбы.

1. Этапы лечения

1.Обезболивание — инфильтрационная или проводниковая анестезия (мандибулярная, туберальная и др.), т.к. глубокая полость болезненна.

2.Раскрытие кариозной полости — иссечение нависающих краёв эмали, создание доступа.

3.Некрэктомия (удаление размягчённого дентина) — экскаваторами и борами на малых оборотах, с чередованием водяного охлаждения и аппликаций детергентов (3% перекись водорода, 0,06% хлоргексидин). Важно оставить слой уплотнённого пигментированного, но твёрдого дентина на дне (в зоне проекции рога пульпы), чтобы избежать перфорации.

4.Формирование полости — зависят от вида препарирования (см. ниже).

5.Медикаментозная обработка — слабые антисептики (2% хлоргексидин, 3% перекись водорода), избегать агрессивных (этиловый спирт, фенол), затем высушивание стерильными ватными шариками без пересушивания.

6.Наложение лечебной прокладки (только на дно в проекции пульпы и на глубокие участки).

7.Изолирующая прокладка (стеклоиономерный цемент) — покрывает всю полость поверх лечебной, восстанавливает контакт с будущей пломбой. Не допускается прямой контакт композита с лечебной прокладкой (кроме специальных биоактивных композитов).

8.Постоянная пломба — послойное внесение композитного материала с полимеризацией, восстановление контактов и окклюзионных бугров.

9.Финишная обработка (шлифование, полирование) — через 10–15 минут после полимеризации.

2. Варианты препарирования и обоснование

При глубоком кариесе препарирование должно быть максимально щадящим.

•Жевательная поверхность (I класс): Формируется ящикообразная форма. Стенки делаются параллельными, дно — плоским, но если дно очень глубокое, его не выравнивают, а оставляют повторяющим контур пульпарной камеры.

•Вестибулярная поверхность (V класс): Полость формируется в верхней трети. Форма чаще овальная или почкообразная. Особое внимание уделяется придесневой стенке — она должна быть максимально щадящей, чтобы не повредить десну. Стенки делаются с небольшим скосом для обеспечения адгезии.

•Сочетанное препарирование: Если полости не соединяются, они пломбируются отдельно. Если кариес переходит с жевательной поверхности на вестибулярную через бугор, создается единая полость с укреплением эмалевых валиков.

3. Выбор лечебной прокладки

Цель: стимуляция репаративного дентиногенеза, антисептическое действие, снижение чувствительности.

Изолирующая прокладка (поверх лечебной): стеклоиономер Fuji IX, Vitrebond — связывает дентин, снижает усадку композита, защищает пульпу от мономеров.

4. Материал для постоянной пломбы

-Стеклоиономерные цементы (СИЦ): Используются в качестве базы (изолирующая прокладка) под композит. Обладают химической адгезией к дентину, выделяют фтор.

-Композиты светового отверждения (фотополимеры): Основной материал для пломбирования (участок I и V класса). Обеспечивают высокую эстетику, прочность, хорошую фиксацию при использовании адгезивных систем.

-Выбор для V класса: Учитывая локализацию (верхняя треть вестибулярной поверхности — высокий риск отрыва из-за деформации зуба), целесообразно использовать текучие композиты (flow) для первого слоя, затем обычный композит.

Для восстановления жевательных бугров — обязательное использование эмалево-дентинного протравливания (37% фосфорная кислота на эмали 15–20 с, на дентине 10 с) и бонда (самопротравливающий или селективное травление). Контактная точка восстанавливается с помощью матрицы и клина.

53.Рецидивирующий кариес. Причины возникновения, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Тактика врача при лечении.

Рецидивирующий кариес — это кариозное поражение, возникающее рядом с уже поставленной пломбой (под ней или на границе с твердыми тканями) у пациента, которому ранее проводилось лечение. Важно отличать его от вторичного кариеса (нового очага на другой поверхности того же зуба) и остаточного (неудаленного в прошлый раз).

Причины возникновения:

1.Нарушение краевого прилегания пломбы — образование микрозазора из-за усадки композита, стирания или скола.

2.Погрешности препарирования — неполное иссечение пораженных тканей, нависающий край пломбы.

3.Плохая гигиена в области пломбы — скопление биопленки на границе пломба/зуб.

4.Микротрещины эмали вокруг пломбы из-за термической нагрузки.

5.Клиновидные дефекты с последующей деминерализацией по краю.

6.Неконтролируемый кариесогенный статус пациента (обилие углеводов, низкая гигиена, гипосаливация).

Клиника:

·Чаще локализуется в пришеечной области, на контактных поверхностях, по границе пломбы и твердых тканей.

·Жалобы: непостоянная боль от сладкого/холодного/горячего (при глубоком поражении — от всех раздражителей); застревание пищи; изменение цвета пломбы или края («темная кайма»).

·Осмотр: зондирование края пломбы дает «зацеп»; вокруг пломбы — меловидные или пигментированные участки; при зондировании дна под пломбой — мягкий размягченный дентин.

·Перкуссия безболезненна (при отсутствии осложнений).

Диагностика:

1.Визуальный осмотр + зондирование (выявление дефектов края, размягчения).

2.Трансиллюминация — тени под пломбой.

3.Рентгенография (внутриротовая контактная или прицельная) — разрежение под пломбой в виде «подковы» или очага просветления. Обязательна при подозрении на рецидив на апроксимальной поверхности.

4.Лазерная флюоресценция (Diagnodent) — количественный показатель деминерализации.

5.Витальное окрашивание (2% метиленовый синий) — окрашивание деминерализованного дентина.

6.ЭОД — обычно в пределах нормы (не более 2–6 мкА), но возможно снижение до 10–12 мкА при глубоком рецидиве.

дифференциальная диагностика:

Тактика врача при лечении:

1.Решение об удалении старой пломбы.

·Полное высверливание реставрации + кариозных тканей до здорового дентина.

·Раскрытие полости с захватом интактных тканей по периферии на 0,2–0,5 мм.

2.Контроль иссечения

·Витальное окрашивание (нет окрашивания — здоровые ткани).

·Слепая ямка зонда — проверка плотности дна.

3.Медикаментозная обработка

·Антисептики (2% хлоргексидин, 3% гипохлорит натрия с активацией ультразвуком).

·Травление эмали и дентина по протоколу (тотальное тотальное протравливание при глубоком кариесе? — осторожно у пульпарной стенки).

4.Выбор материала

·При глубоком кариесе — лечебная прокладка (кальций-силикатный цемент: Biodentine, TheraCal LC) + стеклоиономерный цемент (СИЦ) или адгезивный протокол и композит.

·При среднем/поверхностном — тотальное протравливание, бонд, наноили микротибридный композит.

5.Особенности реставрации

·Обязательное использование матрицы и клиньев (для контактных поверхностей).

·Воссоздание плотного контактного пункта.

·Тщательная полировка боров, резинками, дисками (финиш).

6.Дополнительные меры

·При множественном рецидивировании — реминерализующая терапия на все зубы.

·Герметизация фиссур соседних зубов.

·Обучение гигиене с контролем краев пломб (зубная нить, ершики).

7.Контрольный осмотр — через 6 месяцев, при необходимости — рентген.

54.Кариес цемента. Роль ксеростомии в возникновении кариеса цемента. Клиника, диагностика.

Кариес цемента — поражение корня зуба, покрытого цементом (твердая ткань, закрывающая дентин корня). Возникает после обнажения корня из-за рецессии десны (у пожилых, при пародонтите). Цемент тоньше эмали и минерализован хуже, поэтому кариес здесь развивается в 2–3 раза быстрее («кислотная атака» ведет к разрушению за 6–12 мес). Локализуется на вестибулярных и апроксимальных поверхностях корней.

Роль ксеростомии («сухого рта») в возникновении Ксеростомия — ключевой фактор риска корневого кариеса. Слюна защищает зубы, а при ее дефиците:

·Нарушается pH-буферность → сдвиг pH в кислую сторону (≤5,5), деминерализация цемента.

·Снижается механическая очистка → остатки пищи и налет накапливаются на корнях.

·Рост микрофлоры (Streptococcus mutans, Lactobacillus, Actinomyces) без торможения лизоцимом и лактоферрином.

·Отсутствует реминерализация из-за дефицита кальция, фосфатов, фторидов.

Частые причины ксеростомии: лекарства (антигистаминные, антидепрессанты, диуретики), синдром Шегрена, лучевая терапия (рак головы/шеи), диабет, старение.

Клиническая картина

·Безболезненное начало (цемент и дентин корня менее чувствительны верхней трети зуба).

·Очаг: мягкий, светлый (желто-коричневый) дефект у десневого края, ограниченный или циркулярный.

·При зондировании — мягкое, липкое, проникающее глубоко в дентин (крючковатый зонд увязает).

·При прогрессировании: боль от холодного, сладкого, при чистке щеткой.

·Осложнение: перелом коронки или пульпит при глубоком поражении (близость пульпы в корнях).

Диагностика

·Визуальный осмотр (высушив корень) + периодонтальный зонд (фиксирует задержку).

·Индекс корневого кариеса (RCI) — разделение очагов на поверхностный, полостной, глубокий.

·Рентгенография (интраоральная контактная, лучше КЛКТ): видны очаги под десной, под пломбами, в фуркациях.

·Активность оценивают по Saliva-Check, тест на лактобациллы, скорости саливации (менее 0,1 мл/мин — тяжелая ксеростомия).

·Дифференцировать от эрозии, клиновидного дефекта, гиперцементоза.

55. Дифференциальная диагностика кариеса цемента.

Основные заболевания для дифференциации:

•Клиновидный дефект: Имеет плотное, гладкое дно, четкие границы, V-образную форму, чаще локализуется на клыках и премолярах. Кариес цемента — шероховатый, размягченный, не имеет такой четкой геометрии.

•Эрозия твёрдых тканей: Поверхность дефекта гладкая, «полированная», дно чашеобразное, процесс обычно хронический.

•Гиперестезия дентина/цемента: Повышенная чувствительность без видимого дефекта тканей. Кариес цемента сопровождается потерей твердых тканей.

•Лучевой кариес: Возникает у пациентов после лучевой терапии, поражает несколько зубов, часто начинается с режущего края или бугров, а не только у десны.

•Пришеечный кариес эмали: Располагается выше, на эмали, а не на корне, часто имеет пигментацию.

•Пульпит (глубокий кариес цемента): Дифференцируют температурными тестами (холод/тепло). При глубоком кариесе цемента боль от раздражителей проходит быстро, при пульпите — сохраняется долго.

Ключевые диагностические методы:

1.Зондирование: Определение шероховатости и размягчения цемента.

2.Визуальный осмотр: Локализация в зоне рецессии десны.

3.Термодиагностика: Для исключения пульпита.

56.Тактика лечения кариеса цемента в зависимости от глубины кариозной полости. Обоснуйте выбор пломбировочного материала.

Тактика лечения кариеса цемента (корня зуба) зависит от глубины поражения относительно поверхности корня и десневого края, а также от зоны (надили поддесневая). В отличие от кариеса эмали, кариес корня протекает быстрее из-за низкой минерализации цемента.

Тактика в зависимости от глубины полости:

1. Поверхностный кариес цемента (начальный)

·Клиника: Поражение в пределах цемента (мягкая коричневая зона, часто без явной полости). Локализация — пришеечная область.

·Тактика: Не требуется препарирования борами.

·Очистка поверхности от налета.

·Реминерализующая терапия (аппликации глюконата кальция, фторидсодержащие лаки/гели, CPP-ACP

(комплекс казеинфосфопептид-аморфный фосфат кальция, например GC Tooth Mousse), системы ICON (инфильтрация кариеса)).

· Под контролем гигиены — наблюдение.

2. Средний кариес цемента (ограниченная полость)

·Клиника: Дефект в пределах цемента или поверхностного дентина корня (глубина 0,5–1,5 мм, ширина часто больше глубины). Десна может закрывать нижний край полости.

·Тактика: Щадящее препарирование вручную (экскаватором) или малыми оборотами бора (твердость кариозного цемента и дентина низкая).

·Удаление размягченных тканей до плотного дна (часто остается пигментированный, но твердый дентин — допустимо).

·Защита пульпы (слой дентина тонкий).

·Выбор материала: Стеклоиономерный цемент (СИЦ) или компомер.

3. Глубокий кариес цемента

·Клиника: Полость глубокая (более 2 мм), часто циркулярная («кариозная канавка»), нередко заходит под десну и приближается к пульпе.

·Тактика: Этапное лечение (если риск вскрытия рога пульпы высок) или одномоментное с изолирующей прокладкой.

·Анестезия (обязательна при поддесневом расположении).

·Отслойка десны (при необходимости — лоскутная операция или диатермокоагуляция для создания доступа).

·Максимально консервативное удаление некротизированных тканей.

·Лечебная прокладка (кальцийсодержащий материал — TheraCal LC, Biodentine, кальмецин) на дно полости.

·Выбор материала: СИЦ двойного отверждения (химического + светового) или «сэндвич-техника» (СИЦ как базовый слой + композит сверху).

Обоснование выбора материала:

1.Стеклоиономерные цементы (СИЦ): Препарат выбора. Обладают химической адгезией к дентину/цементу, выделяют фтор (профилактика вторичного кариеса), имеют коэффициент термического расширения, близкий к тканям зуба.

2.Компомеры / Композиты: Используются для улучшения эстетики и прочности при средних/глубоких полостях, но требуют надежной изоляции (коффердам) из-за высокой чувствительности к влаге в области корня.

3.Сэндвич-техника: СИЦ (дентин) + Композит (эмаль). Обеспечивает адгезию, прочность и эстетику.