Экз кариесология (5)
.pdf57.Приостановившийся кариес зубов. Определение. Этиология, диагностика, клиника, тактика врача при лечении.
Приостановившийся кариес — это форма хронического кариеса, при которой процесс деминерализации эмали прекратился на стадии пятна (стадия пятна, кариес в стадии пигментированного пятна). Характеризуется стабильным течением без прогрессирования дефекта в течение длительного времени (обычно 6–12 месяцев и более). По сути, это результат реминерализации и репаративных процессов в очаге поражения.
В МКБ-10 часто кодируется как K02.0 — Кариес эмали (стадия пятна).
Этиология
Основные факторы, приводящие к остановке кариеса:
1.Устранение кариесогенных факторов: снижение количества углеводов в пище, улучшение гигиены полости рта, нормализация состава и скорости слюноотделения.
2.Доступ фтора и кальция: использование фторсодержащих зубных паст, реминерализующих гелей, аппликаций.
3.Механическое уплотнение пятна: естественное истирание поверхностного размягченного слоя эмали при жевании, чистке зубов.
4.Повышенная резистентность эмали: индивидуальные особенности структуры эмали (флюорозная устойчивость, генетические факторы).
5.Возраст: чаще наблюдается у взрослых (у детей активный кариес редко приостанавливается без лечения).
Клиническая картина
Обычно пациент не предъявляет жалоб. При осмотре обнаруживается:
·Локализация: чаще в фиссурах, на контактных поверхностях, пришеечной области (особенно на вестибулярных поверхностях передних зубов).
·Вид пятна:
·Окраска: от светло-коричневого до темно-коричневого или черного (у взрослых). Цвет стабилен.
·Поверхность: плотная, гладкая, блестящая (в отличие от белого активного пятна, которое матовое и шероховатое).
·Зондирование: безболезненно, зонд скользит по поверхности, не застревает и не улавливает размягчения. Дефекта полости нет.
·Реакция на раздражители: отсутствует (на холодное, сладкое, кислое не реагирует).
·ЭОД (электроодонтодиагностика): в пределах нормы (2–6 мкА).
Диагностика
1.Клинический осмотр: визуально + зондирование (главное — исключить наличие полости).
2.Витальное окрашивание: наиболее надежный метод для исключения активности.
·Раствор метиленового синего 2%: активное белое пятно окрашивается, приостановившийся кариес (пигментированное пятно) не окрашивается.
·Раствор тропеолина или 0,1% раствор основного фуксина — аналогично.
3.Трансиллюминация: пятно видно, но без «расползания» затемнения.
4.Дифференциальный диагноз исключает:
·Активный кариес (белое матовое пятно, окрашивается).
·Эрозию эмали (дно гладкое, блестящее, но есть углубление).
·Гипоплазию эмали (обычно симметричная, возникает в период минерализации).
·Флюороз (множественные пятна, часто симметричные, «мраморная» эмаль).
·Поверхностную стадию кариеса (зонд застревает, дефект).
Тактика врача при лечении
Принцип: активное лечение (препарирование и пломбирование) не требуется, так как процесс стабилен, а плотное пигментированное пятно является реминерализованным очагом. Вмешательство может нарушить плотный поверхностный слой и спровоцировать прогрессирование.
Стандартная тактика:
А) Наблюдение и контроль
·Регулярные осмотры (1 раз в 6–12 месяцев) с обязательным зондированием и витальным окрашиванием (при подозрении на активацию).
·Контроль гигиены и диеты.
Б) Консервативная реминерализующая терапия (проводится, если пациент настаивает или для профилактики активации)
·Аппликации реминерализующих растворов (10% раствор глюконата кальция, 2–4% раствор фторида натрия, лаки с фтором — например, «Бифлюорид 12», «Фторлак»).
·Курс: ежедневно или через день, 10–15 процедур.
·Дома: пасты с гидроксиапатитом, фтором, аморфным фосфатом кальция (GC Tooth Mousse, Tooth Mousse
Plus).
В) Эстетическая коррекция (по желанию пациента)
·Пигментированное пятно может быть неэстетичным на передних зубах.
·Методы:
·Микроабразия эмали (с помощью паст на основе кислоты и абразива) — удаляет поверхностный пигментированный слой.
·Отбеливание (после консультации — иногда приводит к выравниванию цвета, но может вызвать гиперчувствительность).
·Пломбирование (только когда пятно — косметический дефект и пациент настаивает, хотя это избыточное лечение). Препарируют минимально, щадяще.
Г) Профилактика нового кариеса
·Обучение гигиене, контроль налета, герметизация фиссур соседних зубов.
·Применение фторсодержащих лаков раз в 3–6 месяцев на область пятна.
58. Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов.
Ошибки на этапе диагностики и планирования
·Неверная оценка глубины кариеса: Скрытый кариес под фиссурами или недиагностированный вторичный кариес приводят к неполному иссечению тканей.
·Пропуск пульпита: Если не провести холодовую пробу или ЭОД (электроодонтодиагностику), можно запломбировать зуб с воспаленной пульпой, что выльется в сильную боль.
Ошибки при препарировании (обработке полости)
Это самый опасный этап.
·Вскрытие полости зуба (перфорация): Стоматолог случайно вскрывает полость зуба при лечении глубокого кариеса. Осложнение — пульпит или периодонтит. Лечение: либо биологический метод (лечебная прокладка), либо удаление нерва.
·Неполное удаление пораженных тканей: Оставленный инфицированный дентин провоцирует вторичный кариес и воспаление пульпы через некоторое время после лечения.
·Термический ожог пульпы: Возникает при работе без водяного охлаждения бормашины или использовании тупых боров. Пульпа перегревается и погибает (асептический некроз).
·Создание нависающих краев: Эмаль без опоры на дентин скалывается, образуя щель.
Ошибки при медикаментозной обработке и сушке
·Попадание агрессивных антисептиков (перекиси, спирта, хлоргексидина) на открытый дентин или пульпу вызывает ожог и хроническое воспаление.
·Пересушивание дентина: При длительной воздушной сушке (особенно у глубокой полости) дентин сжимается, возникает постпломбировочная боль. При недосушке адгезив не пропитывает ткани, герметичность нарушается.
Ошибки при пломбировании
·Нарушение контактного пункта: Пломба не восстанавливает форму зуба — пища будет застревать, разовьется гингивит и вторичный кариес соседнего зуба.
·Завышение прикуса («высокая пломба»): Самое частое осложнение. Приводит к травматическому периодонтиту, боли при накусывании и жевании.
·Негерметичное прилегание: Возникает из-за попадания слюны или крови при работе. В щели размножаются бактерии, образуется вторичный кариес, пломба выпадает.
·Микроусадка композита: При полимеризации светом материал сжимается, отрываясь от стенок (стресслинии). Это может вызвать трещину зуба или краевую щель.
Осложнения после лечения (постпломбировочные боли)
·Кратковременная чувствительность (норма): Обычно до 7–14 дней при глубоком кариесе. Реакция на холодное/сладкое.
·Острый пульпит/периодонтит: Если была ошибка (вскрыли пульпу и не удалили нерв, либо забыли изолировать слюну, либо крючок занес инфекцию). Лечение: перелечивание с депульпированием.
·Гальванизм: При сочетании разных металлов (например, старая амальгама и новая световая пломба) возникает слабый ток, жжение, металлический привкус.
Отдаленные осложнения
·Скол части зуба или пломбы из-за завышенного прикуса или хрупкости ослабленной эмали.
·Краевая пигментация вокруг пломбы — признак микроподтекания.
·Образование трещины корня вследствие чрезмерного давления при постановке матрицы или расклинивании.
59.Общее лечение кариеса зубов. Показания. Перечислите группы лекарственных препаратов, используемых в общем лечении. Механизм действия препаратов кальция и фосфора.
Общее лечение кариеса зубов — патогенетически обоснованный метод, применяемый при начальных формах кариеса (стадия пятна) и множественном кариесе. Цель — насытить эмаль кальцием и фосфором, повысить её резистентность.
Показания:
·Очаговая деминерализация эмали (меловидные пятна).
·Множественный (генерализованный) кариес.
·Быстрое прогрессирование кариеса.
·Кариес у пациентов с низкой минерализацией эмали (после ортодонтического лечения, у детей).
Группы лекарственных препаратов:
1.Препараты кальция (основные): глюконат, глицерофосфат, лактат кальция.
2.Препараты фтора: натрия фторид, аминофторид, фтористое олово.
3.Соединения фосфора: натрия фосфат, фитин.
4.Реминерализующие комплексы: «Ремодент», «GC Tooth Mousse» (с CPP-ACP — казеинфосфопептид с аморфным фосфатом кальция), «Belagel F».
5.Витамины и адаптогены: витамины C, D, B1, B6, A, E; фитин, метилурацил (для улучшения обмена в тканях зуба и слюнных железах).
Механизм действия препаратов кальция и фосфора:
·Кальций — активирует фосфатазу слюны, ускоряя расщепление органических фосфатов до неорганических. Ионы Ca² связываются с белковой матрицей эмали и образуют гидроксиапатиты.
·Фосфор — в виде ортофосфат-ионов (PO ³ ) увеличивает степень минерализации. Препараты фосфора снижают растворимость эмали.
Совместный эффект: ионы Ca² и PO ³ , проникая в поверхностный слой эмали, кристаллизуются в гидроксиапатит Ca (PO ) (OH) . Процесс идёт по принципу образования «труднорастворимого депо» в зоне деминерализации. Препараты фтора дополнительно переводят гидроксиапатит в более кислотоустойчивый фторапатит.
60. Профилактика кариеса зубов. Первичная и вторичная профилактика.
Профилактика кариеса делится на первичную (предупреждение болезни) и вторичную (лечение начальных форм и предупреждение рецидивов).
Первичная профилактика (до появления кариеса)
Цель — создать высокую сопротивляемость зубов и устранить факторы риска.
1. Эндогенные методы (изнутри):
· Сбалансированное питание: ограничение сахаров, увеличение овощей, молочных продуктов.
· Прием фторсодержащих препаратов (фторированная соль, молоко, таблетки фторида натрия) — только по назначению врача в регионах с дефицитом фтора.
· Витамины D, C, группы B, кальций, фосфор. 2. Экзогенные методы (местно):
·Гигиена полости рта: чистка зубов 2 раза в день пастами с фтором (от 1000 ppm F), использование флоссов, ирригатора.
·Местное применение фтора: профессиональный реминерализующий гель, лаки (например, «Бифлюорид 12»), аппликации 1–2 раза в год.
·Герметизация фиссур (запечатывание жевательных бороздок) сразу после прорезывания постоянных зубов.
·Регулярные осмотры у стоматолога (1 раз в 6 месяцев), обучение гигиене, контроль индексов КПУ(з).
Вторичная профилактика (при начальных признаках)
Цель — остановить процесс и сохранить ткани зуба.
·Реминерализующая терапия при стадии «белого пятна» (начальный кариес): аппликации 10% раствора глюконата кальция, затем 2–4% фторида натрия.
·Инфильтрация (метод ICON): закрытие пор эмали без препарирования.
·Контроль факторов: коррекция диеты, интенсивная гигиена, обязательное использование фторсодержащих средств.
·Препарирование и пломбирование — когда деминерализация достигла слоя дентина (но это уже лечебный этап, завершающий вторичную профилактику).
Третичная профилактика (часто выделяют отдельно)
Это восстановление анатомической формы и функции после лечения осложнённого кариеса (пульпит, периодонтит) — пломбы, вкладки, коронки, чтобы предотвратить удаление зуба.
Ключевое: первичная профилактика эффективна на 70–80%, особенно у детей и подростков. Взрослым фокус на гигиену + фтор + снижение частоты приёма углеводов.
61.Роль фтора в профилактике кариеса зубов. Герметизация фиссур. Методы
герметизации фиссур.
Роль фтора в профилактике кариеса
Фтор не «лечит» зубы, а изменяет процессы деминерализации и реминерализации.
Основные механизмы:
·Укрепление эмали: Фтор замещает гидроксильную группу в гидроксиапатите (Ca_{10}(PO_4)_6(OH)_2), превращая его в более устойчивый к кислотам фторапатит (Ca_{10}(PO_4)_6F_2).
·Реминерализация: Фтор ускоряет захват кальция и фосфатов из слюны, способствуя «заращиванию» начальных кариозных пятен (белых пятен).
·Антибактериальный эффект: В кислой среде фтор образует тиоцианат, угнетающий ферменты бактерий (например, енолазу), что снижает продукцию кислоты.
·Снижение адгезии бактерий: Фтор затрудняет прикрепление микроорганизмов к поверхности зуба.
Источники фтора: фторированная вода, пасты, гели, лаки, ополаскиватели, соль, молоко.
Герметизация фиссур
Фиссуры — это естественные углубления, бороздки и ямки на жевательной поверхности премоляров и моляров. Из-за узкой формы они плохо очищаются и являются основным местом развития кариеса (на их долю приходится до 85% кариеса жевательных зубов).
Герметизация (силантирование) — это метод закрытия фиссур специальным материалом (герметиком), который:
·Создаёт физический барьер для бактерий и пищевых остатков.
·Обеспечивает гладкую поверхность, лёгкую для чистки.
·Часто содержит фтор для дополнительной реминерализации.
Показания:
·Глубокие, узкие фиссуры у детей и подростков (сразу после прорезывания зуба).
·Начальный кариес в стадии белого пятна.
·Индивидуально высокий риск кариеса.
Противопоказания:
·Зубы со средним или глубоким кариесом (требуют пломбирования).
·Широкие, открытые, самоочищающиеся фиссуры.
·Отсутствие гигиены полости рта.
Методы герметизации фиссур
Разделяются на инвазивные и неинвазивные.
А. Неинвазивный метод (классический)
Используется для открытых, видимых фиссур без изменений эмали.
Этапы:
1.Очистка фиссуры профессиональной щёткой и пастой.
2.Травление эмали 32-38% ортофосфорной кислотой (20-30 сек).
3.Промывание и высушивание (избегать пересушивания — не переходить на матовый белый цвет).
4.Внесение жидкого герметика-силанта.
5.Полимеризация светом (для светоотверждаемых композитов).
6.Шлифовка (при необходимости).
Б. Инвазивный метод Применяется для фиссур, которые:
·Очень глубокие или пигментированные.
·На дне есть подозрение на скрытый кариес.
·Узкие, с перетяжками (визуально не видны все стенки).
Этапы:
1.Раскрытие фиссуры тонким алмазным или шаровидным бором (микропрепарирование) без расширения на здоровые ткани.
2.Удаление размягчённого дентина (если есть).
3.Обработка (при необходимости — лечебная прокладка, например, стеклоиономер).
4.Далее — как при неинвазивном методе (травление + герметик).
5.Отдельный вариант — стеклоиономерные герметики (химически связываются с дентином, не требуют травления, но менее износостойки). Их часто используют во временных зубах или при влажной среде.
Материалы для герметизации:
·Композитные силанты (светоотверждаемые — золотой стандарт).
·Стеклоиономерные цементы (выделяют фтор, могут использоваться без высушивания).
·Компомеры (промежуточные свойства).
62.Инвазивная герметизация фиссур. Показания к проведению, методика выполения, необходимые материалы и инструменты.
Инвазивная герметизация фиссур — это стоматологическая процедура, предполагающая предварительное раскрытие (препарирование) глубоких или труднодоступных фиссур (борозд) зуба бором перед запечатыванием герметиком.
Показания к проведению:
Инвазивная герметизация показана, когда неинвазивный (безборный) метод неэффективен:
•Глубокие, узкие, извилистые фиссуры, которые невозможно полностью очистить при обычной гигиене.
•Начальный кариес (деминерализация): наличие пигментированных зон, размягчение эмали в углублениях.
•Сложная анатомия: наличие «слепых» ямок или фиссур в форме колбы.
•Недавно прорезавшиеся зубы с риском быстрого развития фиссурного кариеса.
Методика выполнения (этапы):
1.Очищение: Удаление мягкого налета и зубного камня с жевательной поверхности щеткой и пастой, промывание.
2.Изоляция: Обеспечение сухости рабочего поля (коффердам или ватные валики).
3.Препарирование: Раскрытие фиссур тонким бором (фиссурным или грушевидным) для удаления потемневших, деминерализованных тканей и обеспечения доступа к дну борозды.
4.Дезинфекция: Дополнительная обработка раскрытых фиссур.
5.Кислотное травление: Нанесение 37% ортофосфорной кислоты на 15–30 секунд для создания микроретенции, затем тщательное смывание и высушивание.
6.Нанесение герметика: Заполнение подготовленных фиссур силантом (текучим композитом).
7.Полимеризация: Засвечивание герметика фотополимеризационной лампой.
8.Финишная обработка: Проверка по окклюзии, сошлифовывание излишков, шлифовка и полировка.
Необходимые материалы и инструменты:
•Стоматологическая установка, инструменты для осмотра (зеркало, зонд).
•Устройство для профессиональной чистки (щетки, резиновые чашечки, пасты без фтора).
•Стоматологический наконечник и наборы боров (тонкие фиссурные, грушевидные боры).
•Система изоляции (коффердам или валики).
•Гель для травления (на основе ортофосфорной кислоты).
•Герметик (силанты): текучие светоотверждаемые композиты, часто содержащие фтор.
•Фотополимеризационная лампа.
•Артикуляционная бумага для проверки окклюзии.
63.Неинвазивная герметизация фиссур. Показания к проведению. Методика работы, необходимые материалы и инструменты.
Неинвазивная герметизация фиссур — это безболезненный метод профилактики кариеса, заключающийся в заполнении фиссур (борозд) жевательных зубов силантом без препарирования (сверления). Показана при здоровых, открытых фиссурах, обычно вскоре после прорезывания зубов. Методика включает профессиональную чистку, кислотное протравливание и запечатывание герметиком.
Показания к проведению:
Неинвазивная герметизация применяется, когда фиссуры полностью доступны для осмотра и не поражены кариесом:
•Недавнее прорезывание постоянных зубов (моляров, премоляров).
•Плоские или умеренно выраженные фиссуры, неглубокие бороздки.
•Отсутствие признаков кариеса (деминерализации) эмали на дне фиссуры.
•Высокий риск кариеса (высокая активность кариесогенных бактерий).
•Пигментированные, но «здоровые» узкие фиссуры, в которых стоматолог может очистить дно зондом.
Необходимые материалы и инструменты:
Для процедуры требуются:
1.Набор для очистки: стоматологическая щетка, низкооборотистый наконечник, паста без фтора.
2.Изоляция: коффердам или ватные валики.
3.Травильный гель: на основе 30-37% фосфорной кислоты.
4.Герметик (силант): жидкотекучий композитный материал (светоотверждаемый).
5.Фотополимеризационная лампа.
6.Инструменты: зонд, гладилка, артикуляционная бумага (для проверки окклюзии).
Методика проведения (пошагово):
1.Профессиональная гигиена: Тщательная очистка поверхности зуба от налета с помощью щеток и пасты.
2.Изоляция: Обеспечение сухости зуба, защита от слюны.
3.Протравливание (гель): Нанесение геля на 15–20 секунд для создания микропористости эмали.
4.Промывание и высушивание: Тщательное удаление кислоты водой, высушивание зуба (эмаль становится матовой).
5.Нанесение герметика: Заполнение фиссур текучим силантом.
6.Полимеризация: Засвечивание материала лампой (обычно 20–40 секунд).
7.Контроль: Проверка окклюзии (прикуса) артикуляционной бумагой, удаление излишков материала, полировка.
64.Виды зубных отложений, способы их идентификации и количественной оценки. Профессиональная гигиена полости рта. Этапы проведения.
Виды зубных отложений:
1. Мягкие отложения (неминерализованные):
o Пелликула: Тонкая белковая пленка, образующаяся сразу после чистки.
oЗубная бляшка (биопленка): Плотная, структурированная масса микроорганизмов, устойчивая к полосканию.
oЗубной налет (мягкий): Неструктурированная масса (остатки пищи, бактерии, десквамированный эпителий).
oПигментированный налет: Окрашивание от курения, чая, кофе.
2.Твердые отложения (минерализованные / зубной камень):
oНаддесневой камень: Виден визуально, желтоватого цвета, минерализуется из слюны.
oПоддесневой камень: Плотный, темный (коричневый/черный), расположен в пародонтальных карманах, минерализуется из десневой жидкости.
Идентификация (качественное выявление):
·Визуальный осмотр с высушиванием — для наддесневого камня и плотного налёта.
·Зондирование (пуговчатым или острым зондом) — выявление поддесневых отложений и шероховатостей.
·Окрашивающие растворы и таблетки (эритрозин, основной фуксин, двухцветные растворы для
старого/нового налёта).
·Флуоресцентные методы — аппараты на базе квантовой точки (например, QLF™) для визуализации зрелой бляшки.
·Ультразвуковая локация и периоскопия — для оценки поддесневых отложений.
Количественная оценка (индексы гигиены):
Простые (для налёта и камня отдельно):
·PHP (Patient Hygiene Performance) — учитывает толщину налёта на 6 сегментах.
·Грин-Вермиллион (OHI-S) — упрощённый, оценивает налёт + камень на 6 зубах (1, 6/2, 1, 6/3, 1, 3).
·Сильнесс-Лоэ (Plaque Index) — оценка по 4 баллам с учётом зон десны.
Индексы гигиены:
Индекс Федорова-Володкиной: Оценка налета на 6 нижних фронтальных зубах (0–5 баллов).
Профессиональная гигиена полости рта (ПГПР)
Этапы проведения (стандартный протокол):
1.Осмотр и консультация — определение индексов гигиены, выявление противопоказаний.
2.Обучение гигиене и контроль чистки — с демонстрацией выбранных средств и методов.
3.Окрашивание отложений — для визуализации налёта перед очисткой.
4.Удаление твёрдых отложений:
·Ультразвуковой скейлинг (с ирригацией антисептиком).
·Возможно использование ручных кюрет (Грейси, Юнгербринна) для тонкого удаления поддесневого камня.
5.Air-Flow (пескоструйная обработка) — удаление пигментированного налёта и бляшки с эмали и корней.
6.Полировка — вращающимися щёточками и резинками с абразивной пастой (для замедления накопления камня).
7.Реминерализация и фторирование (по показаниям) — аппликации, капы, гель-лак, фторлак.
8.Повторный контроль индексов гигиены — оценка качества проведённой ПГПР.
9.Рекомендации по домашней гигиене — подбор щётки, пасты, ирригатора, межзубных средств, частота повторных визитов (обычно 1–2 раза в год, при пародонтите — каждые 3–6 месяцев).
65. Некариозные поражения твердых тканей зубов. Классификация. Международная классификация МКБ-С-3 на основе МКБ-10.
Некариозные поражения — это обширная группа патологий, при которых происходит разрушение эмали, дентина или цемента зуба, но, в отличие от кариеса, причиной является не бактериальный фактор, а врожденные нарушения развития, механическое воздействие или химическая эрозия .
Международная классификация (МКБ-С-3)
В основе международной классификации (также обозначаемой как МКБ-С-3) лежит 10-й пересмотр МКБ (МКБ-10). Ниже представлены основные коды, соответствующие различным видам некариозных поражений:
Раздел K00: Нарушения развития и прорезывания зубов (патологии, возникшие до прорезывания)
·K00.2: Аномалии размера и формы зубов (макродентия, микродентия, слияние корней) .
·K00.3: Крапчатые зубы (в основном, эндемический флюороз, вызванный избытком фтора) .
·K00.4: Нарушения формирования зубов (системная гипоплазия эмали, аплазия цемента, зубы Тернера) .
·K00.5: Наследственные нарушения структуры зуба (несовершенный амелогенез и дентиногенез) .
·K00.8: Другие нарушения развития (изменение цвета из-за приема тетрациклина или резус-конфликта) .
Раздел K03: Другие болезни твердых тканей зубов (патологии, возникшие после прорезывания)
·K03.0: Повышенное стирание (атриция) — потеря тканей из-за контакта зубов друг с другом .
·K03.1: Сошлифовывание (абразивный износ) — потеря тканей из-за внешних механических сил (жесткая щетка, вредные привычки). Сюда же часто относят клиновидный дефект .
·K03.2: Эрозия — потеря тканей из-за кислот (регургитация, употребление кислых продуктов) .
·K03.3: Патологическая резорбция зуба (внутренняя или внешняя) .
·K03.5: Анкилоз зуба (сращение корня с костью) .
·K03.7: Изменения цвета после прорезывания (пигментация от металлов или курения) .
·K03.8: Другие уточненные болезни (чувствительный дентин) .
Коды, начинающиеся на K02, относятся исключительно к кариесу и не входят в группу некариозных поражений.
66.Наследственные нарушения структуры зубов. Несовершенный амелогенез: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение.
Несовершенный амелогенез (НАГ) — это наследственное заболевание, при котором нарушается формирование зубной эмали. Оно затрагивает как молочные, так и постоянные зубы, приводя к изменению их цвета, формы и повышенной хрупкости.
Этиология и патогенез:
Заболевание вызвано мутациями в генах, отвечающих за развитие эмали. Тип наследования может быть аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным или сцепленным с X-хромосомой .
·Мутации: Чаще всего страдают гены AMELX (амелогенин, X-хромосома) и ENAM (энамелин, 4q21) .
·Механизм: Нарушаются три ключевых этапа:
1.Гипоплазия: Проблемы на стадии формирования матрикса (недостаточное количество эмали).
2.Гипоматурация: Сбой на стадии созревания кристаллов (эмаль есть, но она мягкая).
3.Гипокальцификация: Нарушение минерализации (эмаль нормальной толщины, но очень мягкая) .
Клиническая картина
· Общие симптомы: Повышенная чувствительность (гиперестезия), быстрая стираемость зубов, разрушение коронок, изменение цвета от белого до темно-коричневого .
Диагностика:
Диагноз ставится на основе комплексного обследования:
·Сбор анамнеза: Важно выяснить, были ли похожие проблемы у родственников, чтобы определить тип наследования .
·Осмотр: Врач оценивает цвет, толщину и структуру эмали. Часто эмаль легко отделяется от дентина зондом .
·Рентгенография: На снимках видно аномально тонкий слой эмали по сравнению с дентином. Также оцениваются корни и пульпа (они обычно в норме, если это не синдромальный случай) .
·Генетический анализ: В основном используется в научных целях (панели генов AMELX, ENAM, MMP20), но подтверждает диагноз .
Лечение:
Лечение направлено на защиту зубов, снятие чувствительности и восстановление эстетики. Тактика зависит от возраста пациента.
· У детей (молочный прикус): Часто используется покрытие жевательных зубов металлическими коронками для защиты от износа, пока не вырастут постоянные
·Консервативное и ортопедическое лечение (у взрослых):
1.Реминерализация: Проводятся аппликации фторсодержащих препаратов и кальция для укрепления остатков эмали .
2.Реставрации: При легких формах возможна установка виниров или вкладок .
3.Ортопедическое лечение: Основной метод. Из-за высокой хрупкости зубов чаще всего требуется покрытие искусственными коронками (металлокерамика или диоксид циркония) . В сложных случаях может потребоваться увеличение высоты прикуса .
4.Особенности лечения: Из-за плохой адгезии к аномальной эмали простое пломбирование композитами часто неэффективно и является лишь временной мерой .
67.Наследственные нарушения структуры зубов. Несовершенный дентиногенез: этиология, патогенез, клинические проявления, лечение, профилактика.
Несовершенный дентиногенез (НДГ) — это наследственное нарушение строения дентина, приводящее к изменению цвета, быстрому истиранию и потере зубов. В основе заболевания лежат мутации генов, кодирующих белки, необходимые для нормального формирования твердых тканей зуба.
Этиология и патогенез:
Основная причина — генетические мутации, которые нарушают развитие дентина.
·Генетические дефекты: Заболевание наследуется, как правило, по аутосомно-доминантному типу (риск передачи потомству — 50%). В зависимости от типа НДГ поражаются разные гены, но наиболее изучен ген DSPP (дентин сиалофосфопротеин), ассоциированный с типами II и III.
·Механизм развития: Мутации в гене DSPP (особенно в участках, отвечающих за «сигнальный пептид» и
«сплайсинг») приводят к синтезу аномального белка. Он задерживается в эндоплазматическом ретикулуме клеток (одонтобластов), вызывая их стресс и гибель, из-за чего дентин формируется неправильным, аморфным и слабоминерализованным.
Классификация и клинические проявления:
В стоматологии чаще всего используется классификация по Шилдсу (Shields), которая выделяет три основных типа:
I тип (Связан с несовершенным остеогенезом)
·Ген: COL1A1, COL1A2 (нарушение синтеза коллагена I типа)
·Клинические особенности: Поражает и молочные, и постоянные зубы. Сопровождается повышенной хрупкостью костей (остеопороз, частые переломы), голубыми склерами глаз. Коронки часто имеют форму «луковицы».
II тип (Синдром Стентона-Капдепона)
·Ген: DSPP (наиболее частые мутации)
·Клинические особенности: Классический «наследственный опалесцирующий (перламутровый) дентин». Зубы имеют молочно-голубой, янтарный или коричневый полупрозрачный цвет. Наблюдается полная облитерация (заращение) полости зуба, быстрая стираемость эмали до уровня десны.
III тип ( «Брендивайнский» тип )
·Ген: DSPP (мутации в ранних экзонах дают тяжелое течение)
·Клинические особенности: Редкая форма. Отличается тем, что пульповые камеры, наоборот, расширены («пустотелые зубы», или «shell teeth»). Встречается в основном у жителей одного американского региона
(Brandywine).
Диагностика:
Диагноз ставится на основе комплексного обследования:
1.Сбор анамнеза: Важно выяснить, есть ли похожие проблемы у родителей или родственников.
2.Осмотр: Визуально определяются изменение цвета, сколы эмали и патологическая стираемость.
3.Рентгенография: Ключевой метод. Позволяет увидеть облитерированные каналы (II тип) или истонченные стенки полости зуба (III тип), а также короткие корни.
4.Электроодонтодиагностика (ЭОД): Пульпа часто слабо реагирует на ток из-за атрофии нервных окончаний.
5.Генетический анализ: Рекомендуется для точного определения типа мутации и прогноза заболевания.