Экз кариесология (5)

Локальные (после прорезывания, но изнутри):

·Пульпит / некроз пульпы — продукты распада пульпы (сульфид железа, гемосидерин) диффундируют в дентин, давая серый, бурый, черный цвет.

·Геморрагии в пульпу (удар без перелома коронки) — розово-серый оттенок.

·Лечение:

·Резорцин-формалиновый метод → розово-кирпичный цвет.

·Эндодонтическое лечение с выходом пломбировочного материала (особенно эндометазон, резорцинформалин) в полость зуба.

·Внутрипульпарные мышьяковистые пасты (редко сейчас) — серое окрашивание.

·Реставрационные материалы (старые амальгамы — просвечивание через эмаль даёт серо-синий оттенок, ионы серебра/меди ведут к чернению).

Роль экзогенных факторов (внешнее окрашивание)

Накопление красителей на поверхности эмали или проникновение в микротрещины/поры.

·Пищевые красители: Кофе, чай, красное вино, куркума, ягоды, соевый соус, кола, темные овощи.

·Никотин и продукты горения табака — смолы дают стойкий желто-коричневый налет, пропитывающий пелликулу.

·Химические вещества на производстве — ионы железа, марганца, меди (профессиональные дисколориты).

·Лекарства для полосканий: Хлоргексидин, цетилпиридиния хлорид (коричневый налет), препараты железа (черный налет).

·Плохая гигиена — пигментация мягкого зубного налета на фоне курения или пищи.

·Хроническое жевание определенных растений (бетель — ярко-красный, затем почти черный).

Методы определения (диагностики) дисколорита

Различают клинические и инструментальные методы.

Первичные клинические:

·Осмотр при хорошем освещении (естественном и искусственном), оценка по шкале VITA (A1–D4).

·Зондирование / влажная и сухая эмаль: Экзогенный налет удаляется кюретажем (инструментом). Эндогенный пигмент не соскабливается.

·Люминесцентная диагностика (лампа Вуда): Эмаль здоровых зубов светится голубовато-желтым; дисколорит дает понижение, гашение или изменение цвета свечения.

·Ортопантомограмма и прицельные снимки — для исключения или подтверждения: наличие пломбировочного материала в канале (за канал), резорцина, перфораций, гранулем, кист, внутренних резорбций.

·Диафаноскопия (просвечивание мощным световодом): Помогает отличить дисколорит дентина от трещин и кариеса.

Специализированные инструментальные:

·Спектрофотометрия (Vita Easyshade, SpectroShade, X-Rite) — объективный цифровой анализ цвета в системах CIELab, показывает динамику отбеливания.

·Компьютерный анализ фотографий с цветовыми метками.

·Рентгеновская дифрактометрия (редко, для научных целей) — для изучения изменений в кристаллической решетке эмали/дентина.

·Гистологическое исследование удаленных зубов при наследственных дисколоритах.

·Лазерная флюоресценция — для дифференцировки эндогенного окрашивания от экзогенного

(оборудование для кариес-детекции также дает сигнал на некоторых типах дисколорита).

Дифференциальный подход:

·Если цвет меняется после удаления налета (Air-flow, ультразвук) — причина экзогенная.

·Если цвет неизменен, но зуб реагирует на температурные раздражители — возможно гипоплазия / флюороз.

·Если зуб девитальный (без реакции) и темный — эндогенный постнекротический дисколорит.

·Если множественные зубы одного цвета и возраст — возрастные изменения (утолщение вторичного дентина, истончение эмали).

93.Дисколорит зубов, методы лечения. Показания и противопоказания к отбеливанию, профилактика осложнений Механизм действия отбеливающих систем.

Механизм действия отбеливающих систем

Современные системы основаны на «химической реакции»:

·Основные компоненты: Активными веществами являются перекись водорода (H O ) или перекись карбамида.

·Процесс окисления: При контакте с зубом эти вещества проникают через эмаль к дентину. Они расщепляются с выделением активного кислорода, который окисляет крупные пигментные молекулы, разбивая их на бесцветные частицы.

·Способы активации: Реакция может запускаться за счет тепла, света лазера или LED-ламп.

Виды и методы лечения дисколорита

1. Борьба с внешним (поверхностным) дисколоритом Такой тип возникает из-за курения, кофе, чая или плохой гигиены. Красители скапливаются в налете и микропорах эмали.

·Профессиональная гигиена: Удаление камня ультразвуком и чистка аппаратом AirFlow (содой). Возвращает естественный цвет на 1-2 тона. Обязательный этап перед любым отбеливанием.

·Микроабразия: «Сошлифовывание» поверхностного слоя эмали специальной пастой с кислотами. Эффективно при пигментации и белых пятнах (начальная стадия кариеса).

2. Устранение внутреннего (глубокого) дисколорита Здесь изменен сам дентин из-за травм, лекарств (тетрациклин) или отмирания нерва.

·Внутриканальное отбеливание: Метод для «мертвых» (депульпированных) зубов. В полость зуба помещают ватку с перекисью, окисляющую дентин изнутри. Эффективно после травм или некачественного пломбирования.

·Химическое отбеливание (кабинетное): Нанесение геля с высокой концентрацией перекиси на живые зубы с защитой десен.

·Реставрация/Протезирование: Если отбеливание бессильно (флюороз, сильное потемнение), применяются виниры (накладки) или коронки, полностью перекрывающие дефект.

Показания и противопоказания к отбеливанию:

Показания:

·Пигментация, вызванная едой и курением.

·Возрастное потемнение эмали.

·Флюороз (начальные стадии) и «тетрациклиновые зубы».

·Потемнение депульпированного зуба.

Противопоказания (почему это не делают всем подряд):

·Беременность и лактация: Безопасность для плода не доказана.

·Возраст до 18 лет: Пульпарная камера большая, риск ожога нерва и травмы эмали высок.

·Кариес и болезни десен: Химический гель попадет в полость зуба или под десну, вызывая острую боль.

·Аллергия на перекись.

·Трещины и повышенная стираемость: Высокая чувствительность и истончение эмали.

Профилактика осложнений:

Чтобы отбеливание прошло безболезненно и эффективно, нужно соблюдать правила:

1.Обязательная подготовка: За 2 недели до процедуры стоматолог назначает курс реминерализации (фтор- и кальцийсодержащие гели) и пасты для снижения чувствительности.

2.Защита десен: Во время процедуры врач изолирует мягкие ткани специальным жидким латексом — это предотвращает химический ожог.

3."Белая диета": После отбеливания в течение 48 часов запрещены кофе, чай, свекла, соевый соус и вино, иначе поры эмали снова заполнятся красителями.

4.Знание меры: Отбеливание проводится не чаще 1 раза в год. Злоупотребление ведет к хрупкости эмали и трещинам.

Краткое резюме:

·Налет, камень, чай/кофе → Профессиональная чистка (безопасно и эффективно).

·Темный "мертвый" зуб (один) → Внутриканальное отбеливание или Винир.

·Желтые зубы от природы или от антибиотиков → Кабинетное отбеливание (ZOOM, лазер).

·Пятна меловидные или темные (флюороз/гипоплазия) → Виниры или Коронки (отбеливание бесполезно).

94.Методы изоляции рабочего поля в стоматологической практике. Назовите способы наложения кофердамма.

Основные методы изоляции:

1.Кофердам (резиновая плотина) — «золотой стандарт» (обязателен для эндодонтии, адгезивных реставраций).

2.Ватно-марлевые роллы (валлоты) — для кратковременной изоляции при неглубоком кариесе, снятии зубных отложений.

3.Слюноотсосы (эжектор, пылесосный аспиратор) — вспомогательный метод.

4.Ретракционные нити — для изоляции десневого края при работе с поддесневыми полостями.

5.Экскаваторы, матричные системы, аспирационные насадки — дополнительные средства.

Способы наложения кофердамма:

1. Предварительная фиксация к рамке (вне рта):

· Кофердам закрепляют на металлической или пластиковой рамке за отверстия (рамку согнута по размеру салфетки).

· Затем резиновую завесу накладывают на зубы (кламмеры и флосс — по необходимости). · Плюс: удобство, скорость; минус: подходит в основном для фронтальных зубов.

2. Наложение на зубы с последующей фиксацией рамки:

· Сначала перфорированную салфетку натягивают на сепараторы/кламмеры и размещают интердентально (с помощью флосса или пуансона).

· Затем рамку фиксируют на уже натянутой пластине, отгибая её края.

· Плюс: лучший контроль изоляции в труднодоступных зонах; минус: технически сложнее.

3. Бескламерный (non latched) метод:

· Используется специальная рамка с зажимами или клейкая основа на салфетке, фиксация за соседние зубы без металлических кламмеров. Применяется редко, в основном для детской практики или при аллергии на металл.

4. Техника с флоссами (вариант для апроксимальных полостей):

· После перфорации кофердам вводят с флоссом через контактный пункт для герметизации межзубного промежутка без кламмера.

Дополнительные приёмы фиксации:

·Использование зубных сепараторов (клиньев) для герметизации десневых краёв.

·Дополнительные клипсы (кламмеры) на соседние зубы для устойчивости.

·Жидкий кофердам (гель на основе каучука) — экспериментально, не входит в рутинную практику.

Последовательность стандартного наложения (метод №2):

1.Выбор кламмера и рамки.

2.Перфорация кофердама по шаблону.

3.Фиксация кламмера на зуб (щипцами).

4.Натягивание резиновой салфетки через кламмер на соседние зубы с флоссами или пуансонами.

5.Установка рамки на салфетку (от краёв к центру).

6.Изоляция десны – наложение клиньев/шнуров при необходимости.

95. Плановая санация полости рта - основной метод профилактики осложнений кариеса. Организационные формы плановой санации и методы проведения, оценка её эффективности.

Плановая санация полости рта — это комплекс лечебно-профилактических мероприятий (лечение кариеса, пульпита, удаление нежизнеспособных корней, зубных отложений, исправление прикуса по показаниям), направленный на оздоровление полости рта. Она служит главным методом предотвращения одонтогенных воспалений (остеомиелит, абсцесс, флегмона) и снижения риска хронических заболеваний.

Организационные формы плановой санации:

Выбор формы зависит от контингента и условий:

1.Централизованная — пациент сам приходит в стоматологическую поликлинику (обычно по месту жительства или работы).

2.Децентрализованная (выездная) — стоматологическая бригада выезжает в организованные коллективы (школы, детсады, предприятия) с переносным оборудованием.

3.Смешанная — первичный осмотр и простые вмешательства проводятся на выезде, а сложные

(хирургические, ортодонтические) — в стационарном отделении.

По обязательности выполнения выделяют:

·Обязательную (для декретированных групп: работники пищевой промышленности, педагоги, военнослужащие, дети интернатов, беременные).

·Добровольную (инициативную) — по желанию пациента.

Методы проведения санации в организованных коллективах:

1.По обращаемости (пассивный) — пациент приходит при наличии боли. Неэффективен как профилактический.

2.Планово-профилактический — заранее составленный график осмотров всего коллектива (на предприятиях, в школах) с целью выявить и вылечить начальные стадии.

3.Этапный метод (диспансеризация) — наиболее эффективен:

·I этап: регистрация, осмотр терапевтом, составление плана лечения.

·II этап: полное лечение (терапия, хирургия, ортодонтия).

·III этап: контрольная санация через 6–12 месяцев, гигиеническое обучение.

·IV этап: оценка эффективности.

Оценка эффективности санации:

Основные показатели (в динамике за год):

1.Процент санированных = (число полностью вылеченных / число нуждающихся) × 100%. Целевой уровень >

75–80%.

2.Охват плановой санацией = (число осмотренных / численность прикрепленного населения) × 100%.

3.Снижение прироста кариеса (по индексам КПУ(з), кп, КПУ+кп) по сравнению с контрольной группой.

4.Уменьшение числа осложнений (пульпиты, периодонтиты, удаленные зубы) на 1000 прикрепленного населения.

5.Кратность осмотров:

·для детей — 1 раз в 6–12 мес (в зависимости от интенсивности кариеса);

·для взрослых с высоким риском — 1 раз в 6 мес;

·для декретированных групп — 1–2 раза в год.

6.Уровень стоматологического здоровья (гигиенические индексы OHI-S, PI и др.).

Критерий «эффективность» — стойкая ремиссия при кариесе (не появилось новых полостей за 12 мес), снижение числа удаленных зубов и гнойно-воспалительных осложнений.

96. Общие осложнения в клинике терапевтической стоматологии. Неотложная помощь при анафилактическом шоке на приеме у врача стоматолога-терапевта.

Общие осложнения в клинике терапевтической стоматологии:

Осложнения делятся на местные (связанные с областью вмешательства) и общие (системные реакции организма).

Местные осложнения:

·Перфорация дна полости зуба или корня (при препарировании кариозной полости, эндодонтическом лечении).

·Выведение пломбировочного материала за верхушку корня (боль, невралгия, парестезия, хроническая одонтогенная инфекция).

·Поломка эндодонтического инструмента в канале.

·Острая краевая или множественная медикаментозная травма (ожог слизистой, некроз тканей при попадании мышьяковистой пасты, формалина, фенола, гипохлорита натрия).

·Аспирация или проглатывание мелких инструментов/материалов.

·Постпломбировочные боли (особенно при неполном пломбировании каналов или выведении материала).

·Развитие острого периодонтита или остеомиелита как следствие инфекционного осложнения.

Общие осложнения (системные):

·Обморок (синкопе), коллапс.

·Гипертонический криз.

·Приступ стенокардии, инфаркт миокарда.

·Эпилептический припадок (или психогенная реакция).

·Бронхоспазм, приступ бронхиальной астмы.

·Анафилактический шок (на анестетики, антибиотики, латекс, материалы).

·Ангиоотек (отек Квинке).

·Гипогликемическая кома (у пациентов с сахарным диабетом).

Неотложная помощь при анафилактическом шоке на стоматологическом приеме:

Анафилактический шок — критическое состояние. Диагноз ставится клинически: резкое падение АД, тахикардия, потеря сознания, бледность/цианоз, отек гортани, бронхоспазм, тошнота, кожные проявления.

Алгоритм действий:

Этап 1. Немедленное прекращение контакта с аллергеном (ключевой момент!)

·Прекратить введение препарата. Удалить ватные турунды, систему инфильтрации.

·Если анестетик введен — обколоть место инъекции 0,1% раствором адреналина (эпинефрина) 0,1–0,2 мл в 5 мл физраствора (для замедления всасывания аллергена).

·Наложить жгут выше места инъекции (если возможно).

·Положить холод на место инъекции.

Этап 2. Уложить пациента и обеспечить проходимость дыхательных путей

·Горизонтальное положение с приподнятым ножным концом (для увеличения венозного возврата к сердцу).

·Голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные протезы.

·Открыть доступ свежего воздуха (кислород, если есть — 6–8 л/мин через маску).

Этап 3. Введение адреналина (эпинефрина) — основа терапии

·В/м (лучше в среднюю треть бедра) или в/в струйно: взрослым 0,3–0,5 мл 0,1% раствора (разводить не требуется для в/м).

·При отсутствии эффекта через 5 мин — повторно.

·Внутривенно вводить только разведенный (1 мл 0,1% на 10 мл физраствора) медленно.

Этап 4. Оценка АД, ЧСС, дыхания · При критическом падении давления — начать инфузию плазмозамещающих растворов (физраствор, Рингер) в/в капельно 500–1000 мл.

· При гипотензии (сист. АД < 90 мм рт. ст.) — после восстановления сознания можно приподнять головной конец, напоить водой (если глотает).

8. После восстановления сознания (обычно в течение 1–2 мин):

·Не поднимать резко.

·Наблюдать минимум 15–20 мин.

·Измерить АД, пульс, сатурацию.

·Отменить дальнейшее лечение (при необходимости — перенести на другой день).

·Объяснить пациенту причину (страх, боль, голод, духота) и дать рекомендации.

Чего делать нельзя:

·Оставлять пациента одного.

·Хлопать по щекам, лить холодную воду на лицо.

·Пытаться влить жидкость в рот до полного восстановления сознания (опасность аспирации).

Если обморок затяжной (> 3–5 мин) или повторяется — исключать более серьезные причины (нарушение ритма, гипогликемию, инсульт).

98.Общие осложнения в клинике терапевтической стоматологии. Неотложная помощь при коллапсе на стоматологическом приеме.

Коллапс — это острая сосудистая недостаточность с резким падением АД и ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов. На стоматологическом приеме он может возникнуть из-за боли, страха, переутомления, интоксикации (например, на фоне флегмоны) или побочного действия анестетиков (особенно с вазоконстрикторами).

Алгоритм неотложной помощи:

1.Прекратить вмешательство (извлечь иглу, удалить ватные валики, отсосать слюну и остатки материалов).

2.Придать положение Тренделенбурга: голова ниже ног (горизонтально с приподнятыми на 30–40° ногами) для улучшения кровотока к мозгу.

3.Обеспечить проходимость дыхательных путей: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, при необходимости — тройной прием Сафара. Освободить шею и грудную клетку от стесняющей одежды.

4.Ингаляция кислорода (6–8 л/мин через маску или носовые канюли).

5.Вызвать помощь (второго врача, медсестру). При тяжелом коллапсе или отсутствии эффекта — «тревога

03».

6.Измерить АД, пульс, ЧДД, SpO , по возможности — ЭКГ.

Медикаментозная терапия (внутривенно, лучше струйно медленно):

·При АД >80 мм рт. ст. и пульсе >60/мин: без катехоламинов — в/в медленно 200–400 мл 0,9% NaCl или Рингера для увеличения ОЦК.

·При АД систолическом 60–80 мм рт. ст. и брадикардии: в/в атропин 0,1% — 0,5–1,0 мл (разведенный), затем мезатон (фенилэфрин) 1% — 0,1–0,3 мл в/в медленно на 10 мл физраствора.

·При АД <60 мм рт. ст. и тахикардии: дофамин 200 мг в 200 мл физраствора в/в капельно под контролем АД

(начинать с 5 мкг/кг/мин).

· При сохраняющейся гипотензии без эффекта: преднизолон 60–90 мг в/в (улучшает тонус сосудов), если есть подозрение на анафилаксию — адреналин 0,1% — 0,2–0,5 мл в/м или под язык.

Важно:

·НЕ вводить эфедрин (опасен при скрытой кардиомиопатии и при приеме трициклических антидепрессантов или неселективных бета-блокаторов).

·НЕ поднимать голову (ухудшает перфузию мозга).

·НЕ использовать аминофиллин (эуфиллин) — без четких показаний.

Критерии эффективности: повышение систолического АД >90 мм рт. ст., появление сознания, розовение кожи.

Если сознание отсутствует и нет пульса — переходить к СЛР по алгоритму ABCD (Сердечно-легочная реанимация).

99.Особенности оказания стоматологической помощи больным с гепатитом В и С при лечении твердых тканей зубов.

При лечении твердых тканей зубов (кариес, реставрации) у пациентов с гепатитом В и С главная задача — предотвратить заражение персонала и других пациентов. Вирус передается через кровь, а стоматологические манипуляции неизбежно травмируют десневой край или слизистую, пусть даже микроскопически .

Стоматологический кабинет относится к зоне повышенного риска, поэтому клиники работают по принципу "каждый пациент потенциально инфицирован" .

Основные правила безопасности:

Независимо от диагноза, стандарт лечения твердых тканей включает строгие меры защиты:

·Вакцинация персонала: Врачи и ассистенты обязательно должны быть привиты от гепатита В. Для гепатита С вакцины не существует, здесь главную роль играют барьерные методы .

·Использование барьеров: Работа только в перчатках, маске, защитных очках или экране и шапочке. Одноразовые перчатки меняют после каждого пациента .

·Антисептика: Применение мощных дезинфектантов (на основе альдегидов, третичных аминов, ЧАС), эффективных против вирусов гепатита. Инструменты проходят строгий цикл очистки и стерилизации .

·«Безопасная игла»: Недопустимо надевать колпачок на иглу рукой. Все острые предметы утилизируют в специальные контейнеры .

Лечение кариеса и пульпита: аспекты ведения

При прямом лечении зубов подход зависит от состояния здоровья печени пациента:

·Гемостаз (остановка крови): Из-за снижения свертываемости крови нужно выбирать атравматичную технику и использовать гемостатические средства.

·Риск инфицирования: Хронический гепатит ослабляет иммунитет. Врачу необходимо строже соблюдать асептику, чтобы не занести инфекцию в препарированную полость зуба.

·Медикаменты: Если требуется анестезия, вводят артикаин без адреналина (или с минимальным содержанием вазоконстриктора), чтобы не перегружать больную печень.

·Состояние тканей: У таких пациентов повышен риск кровоточивости и воспаления десен, а также сухости во рту (ксеростомии), что является фактором риска развития кариеса .

Действия при аварийной ситуации (порез/укол)

Если произошла травма кожи инфицированным инструментом, алгоритм действий четко регламентирован:

1.Обработка ранки: Сразу снять перчатки, выдавить кровь, тщательно вымыть руки с мылом.

2.Дезинфекция: Обработать ранку 70% спиртом, затем смазать 5% раствором йода .

3.Экстренная профилактика: Срочно сообщить руководителю, сделать отметку в журнале аварийных ситуаций и в экстренном порядке (до 48 часов) начать специфическую профилактику гепатита В .

100. Особенности оказания стоматологической помощи ВИЧ-инфицированным больным при лечении заболеваний твердых тканей зубов.

Основные риски и изменения в полости рта

При лечении кариеса важно учитывать два фактора. Во-первых, высокая активность кариеса: исследования показывают очень высокую интенсивность этого процесса у ВИЧ-инфицированных . Во-вторых, ксеростомия (сухость во рту) — частый побочный эффект антиретровирусной терапии (АРТ), который многократно ускоряет развитие кариеса .

Оценка состояния перед лечением

Перед началом лечения необходимо оценить иммунный статус. Хотя при обычном кариесе лечение не откладывают , важно знать анализы крови :

·CD4+ < 200 клеток/мкл: высокий риск инфекций, может потребоваться консультация врача или антибиотикопрофилактика.

·Нейтрофилы (ANC) < 1000: консультация врача и рассмотрение профилактики перед инвазивными манипуляциями.

·Тромбоциты < 50 000: при < 60 000 требуется консультация врача; при < 20 000 — плановая терапия противопоказана.

Лечение кариеса и пломбирование

Стоматологическая помощь оказывается в обычном порядке. Лечение кариеса (препарирование, пломбирование) не требует специальных модификаций . Единственное исключение — использование лазера (противопоказан при герпесе и ВПЧ, но не при ВИЧ) . Главное правило — строгое соблюдение стандартных мер предосторожности для всех пациентов; специальная дезинфекция инструментов после ВИЧинфицированных не нужна .

Профилактика — главная задача

Вторичный кариес — главная проблема. Ключевой мерой является обучение гигиене и контроль сухости :

·Реминерализация: ежедневное применение гелей с высоким содержанием фтора (например, на ночь) и полоскание с хлоргексидином курсами по 2 недели .

·Частота осмотров: каждые 3 месяца, после стабилизации — раз в полгода .

Резюмируя: подход к лечению стандартный, но упор делается на частые визиты и мощную местную профилактику для компенсации сухости во рту.