3. совместным действием нескольких генов и факторов внешней среды – это так называемые мультифакторные заболевания.

Наследственные нарушения развития тканей зуба могут касаться неправильного развития эмали, дентина, эмали и дентина в целом.

За последние несколько тысяч лет частота наследственных заболеваний эмали и дентина не изменилась. Наследственные нарушения развития эмали возникают часто в следствие влияния наследственных факторов, которые пояляются в результате

патологичских изменений эктодермальных образований. По сути дела это несовершенный амелогенез (amelodenesis

imperfecta)

Cерьезный и глубокий анализ этой группы некариозных поражений провели

Ю.А. Беляков с соавторами( 1986), Ю.А. Беляков (1993), S/ Clergeau-Gerithault, I.R. Jasmen, P.J.M. Crowford et al (1989) и другие

специалисты.

По их меннию, несовершенный амелогенез (дисплазия эмали – это наследственные факторы, которые проявляются нарушением обмена веществ в период формирования матрикса эмали или период ее минерализации, приводящего к гиперминерализации. Несовершенный амелогенез связан с нарушением формирования эмали амелобластами. При этом образуется очень тонкий слой эмали или она вовсе отсутствует. Поэтому зубы бывают меньших размеров, окрашены в серые или коричневые оттенки. По мере роста индивида вследствие отложения со стороны пульповой камеры новых слоев дентина цвет зуба меняется - увеличивается его желтизна. В связи с тем, что дентин откладывается за счет ткани пульпы, ее розовый цвет становится менее выраженным. В результате зубы с возрастом продолжают темнеть. Этот эффект усиливается внедрением красителей из ротовой среды в дентин благодаря его

высокой проницаемости. Данное свойство обеспечивается значительной пористостью дентина. Именно эти неправильно текущие процессы являются основой частичного или полного нарушения структуры и минерализации эмали и приводят к целому ряду морфологических дефектов и изменений. Изменения эмали могут быть обусловлены двумя причинами: генной мутацией и факторами окружающей среды (фенокопии клинически идентичны генной патологии ) или их сочетанием. Нарушение процессов формирования матрикса эмали ведет к полному, частичному или локальному изменению ее толщины, что выражается в ряде клинических форм наследственной гипоплазии эмали.

НЕСОВЕРШЕННЫЙ АМЕЛОГЕНЕЗ.

Несовершенный амелогенез – это неправильное, или несовершенное развитие эмали. Это заболевание обнаружено в захоронениях Древнего Египта. Популяционная частота=1:10.000-1:100.000 населения. У женщин встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, так как мутантный ген у плода мужского пола, кроме изменений в зубах, вызывает и другие изменения в организме, ведущие к гибели плода в пренатальном периоде (до рождения). По мере роста ребенка в результате отложения со стороны пульповой камеры новых слоев дентина цвет зуба меняется – увеличивается его желтизна.В связи с тем, что дентин откладывается за счет тканей пульпы, ее розовый цвет становится менее выраженным. В итоге зубы с возрастом продолжают темнеть. Этот эффект усиливается внедрением красителей с ротовой среды в дентин благодаря его высокой проницаемости. Данное свойство обеспечивается значительной пористостью дентина.

Различают 4 клинические формы несовершенного амелогенеза, в зависимости от патологического процесса:

• Эмаль приобретает после прорезывания желтоватый и коричневатый оттенок. Микроскопически выявляются неровность эмалево-дентинного соединения и увеличение количества органического вещества.

•Эмаль через 1 - 3 года после прорезывания становится матовой, шероховатой, на ней появляются трещины; цвет изменяется на коричневый. Дентин плотный, коричневый.

•Эмаль в момент прорезывания белая, покрытая бороздами, быстро исчезает с обнажением темно-коричневого дентина нормальной структуры.

•В момент прорезывания эмаль меловидная, матовая, местами отсутствует и при механическом воздействии легко отделяется от дентина. Распространенной жалобой при такой форме будет – повышенная чувствительность зубов

ЭТИОЛОГИЯ: патологический мутантный ген.

ПАТОГЕНЕЗ: нарушение обмена веществ в эмали на одном из этапов её образования:

1.при неправильном образование белковой матрицы эмали развивается наследственная гипоплазия эмали, что проявляется в уменьшении толщины эмали;

2.при нарушении созревания эмали развивается гипоминерализация, или гипокальцификация эмали, при которой нарушается минерализация белковой матрицы эмали, что проявляется в виде:

дезорганизации эмалевых призм, очень низкой степени кристаллизации гидроксиапатитов,

изменении пластичности, окраски и толщины эмали.

ПАТАНАТОМИЯ. При несовершенном амелогенезе изменения наблюдаются только в эмали. Дентин, форма и длина корней, размеры полости зуба не изменены.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Наследственная гипоплазия эмали, аплазия эмали, дисплазия эмали, коричневая дистрофия эмали, рифленые зубы, гипсовые зубы. Наследственный несовершенный амелогенез - порок развития эмали, передающийся по наследству (amelogenesis imperfecta). У женщин эта аномалия развивается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин.

Данный порок развития изменяет внешний вид эмали, создает ситуацию косметической недостаточности, наносит ребенку психоэмоциональную травму.

КОД ПО МКБ-10

К00.50. Несовершенный амелогенез.

КЛАССИФИКАЦИЯ Наследственный несовершенный амелогенез имеет три типа наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х- сцепленный. Тридцать видов наследственных заболеваний эмали составляют три основные группы. Это наследственное недоразвитие эмали, вызванное:

•нарушением матрикса эмали;

•нарушением созревания эмали;

•гипокальцификацией эмали.

Вклассификации М.И. Грошикова (1985) представлены четыре основные клинические формы наследственного несовершенного амелогенеза:

•1 - уменьшенные размеры коронки зуба с гладкой эмалью желтого или коричневого цвета;

•2 - зубы цилиндрической или слегка конической формы от желтого до темнокоричневого цвета с эмалью, сохраненной островками;

•3 - зубы нормальных величины, формы и цвета с продольными бороздками на коронках;

•4 - коронки зубов нормальной величины и правильной формы с меловидной матовой эмалью, которая легко скалывается.

Общепринятой классификацией несовершенного амелогенеза, или наследственных гипоплазий эмали является клинико-генетическая классификация Piette (1987):

1. Наследственная гипоплазия эмали, связанная с нарушением формирования белковой матрицы эмали:

1)точечная форма (аутосомно-доминантная),

2)локальная форма (аутосомно-доминантная),

3)гладкая форма (аутосомно-доминантная),

4)шероховатая форма (аутосомно-доминантная),

5)шероховатая форма (аутосомно-рецессивная),

6)гладкая, сцепленная с X-хромосомой (доминантная).

2. Наследственная гипоплазия эмали, связанная с нарушением созревания эмали:

1)аутосомно-доминантное гипосозревание, тавродонтизм (полости резцов в любом возрасте больших размеров);

2)сцепленное с X-хромосомой рецессивное гипосозревание, пигментация;

3)аутосомно-рецессивное гипосозревание, пигментация;

4)«снежная шапка» – аутосомно-доминантное гипосозревание.

3.Наследственная гипоплазия эмали, связанная с её гипокальцификацией (гипокальциноз):

1) аутосомно-доминантный гипокальциноз,

2) аутосомно-рецессивный гипокальциноз.

I. Наследственная гипоплазия эмали, связанная с нарушением формирования белковой матрицы эмали:

1.ТОЧЕЧНАЯ форма – эмаль нормальной толщины, на вестибулярной поверхности коронок имеются дефекты в виде точечных углублений, которые со временем окрашиваются пищевыми красителями в чёрный цвет и придают коронке зуба испещрённый вид (так называемые «рифлёные зубы»). Точечные ямки располагаются рядами или столбиками, могут покрывать всю коронку зуба. Заболевание передаётся от мужчины к мужчине.

2.ЛОКАЛЬНАЯ форма – на вестибулярной поверхности моляров и премоляров в средней трети коронки зуба имеются дефекты в виде горизонтальных линейных углублений. Гистологически выявляется дезориентация эмалевых призм.

3.ГЛАДКАЯ форма – наблюдается изменение цвета эмали от непрозрачного белого (так называемые «гипсовые зубы») до прозрачного коричневого; эмаль гладкая, наблюдается уменьшение толщины эмали до ½-1/4 её нормальной толщины; на жевательной поверхности и режущем крае эмаль может отсутствовать, поэтому зубы не контактируют

– отрытый прикус. На апроксимальных поверхностях коронок эмаль всегда белого цвета.

4.ШЕРОХОВАТАЯ форма (аутосомно-доминантная) – изменён цвет эмали от белого до желтовато-белого; эмаль твёрдая с шероховатой поверхностью. Толщина эмали уменьшена до ¼-1/8 толщины нормального слоя.

5.ШЕРОХОВАТАЯ форма (аутосомно-рецессивная) – эмаль почти полностью отсутствует, зубы жёлтого цвета или цвета нормального, непигментированного дентина. Поверхность коронки шероховатая, без блеска, похожа на матовое стекло. Зубы не контактируют – открытый прикус.

6.ГЛАДКАЯ, СЦЕПЛЕННАЯ С X-ХРОМОСОМОЙ, доминантная форма – клинически проявляется различно у мужчин и женщин:

1 /у гомозиготных МУЖЧИН – эмаль жёлто-коричневая, твёрдая, гладкая, блестящая, тонкая, зубы не контактируют; наблюдается патологическая стираемость. Гистологически: эмалевые призмы отсутствуют, имеются одиночные, слабо минерализованные кристаллы гидроксиапатитов.

) 2/ у гетерозиготных ЖЕНЩИН – на коронках зубов чередуются вертикальные полосы эмали нормальной толщины с полосами гипоплазии.

II. Наследственная гипоплазия эмали, связанная с нарушением её созревания:

1/ аутосомно-доминантное гипосозревание, тавродонтизм – изменение окраски эмали и молочных, и постоянных зубов (от белой до жёлтой) с белыми или коричневыми непрозрачными крапинками или без них (так называемые «гипсовые» и «рифлёные» зубы), патологическое стирание изменённой эмали, тавродонтизм молочных и постоянных зубов – полость зуба у резцов в любом возрасте больших размеров.

2/ сцепленное с X-хромосомой рецессивное гипосозревание, пигментация. Клиника различная у мужчин и женщин:

У МУЖЧИН клинические симптомы более выражены: постоянные зубы жёлто-белого цвета, испещрены, с возрастом темнеют вследствие

пигментации,слой более мягкой эмали может уменьшиться, патологическая стираемость выражена слабо.

Гистологически определяется поражение наружной половины эмали.

2)У ЖЕНЩИН – эмаль состоит из вертикальных борозд, тусклая, с участками белого

3)цвета. Поражение зубов несимметрично.

(Слайд 10) 3/ аутосомно-рецессивное гипосозревание, пигментация – изменён цвет эмали от молочного до светло-янтарного; эмаль нормальной толщины, но окрашивается пищевыми пигментами, может слущиваться.

4/ «снежная шапка» - матово-белая эмаль, без блеска, плотная, покрывает от 1/3 до 1/8 высоты коронки зуба в области режущего края или жевательной поверхности. Более выражено поражение зубов верхней челюсти. Чаще поражаются постоянные зубы.

Гистологически: отсутствие эмалевых призм в наружном слое эмали, остальные слои эмали нормальные.

При этой форме несовершенного амелогенеза необходимо проводить дифференциальную диагностику с пятнистой формой флюороза.

III. Наследственная гипоплазия эмали, связанная с её гипокальцификацией (гипокальциноз). Это наиболее распространённая патология среди всех форм несовершенного амелогенеза. Популяционная частота составляет 1:20.000 населения.

Выделяют 2 формы заболевания:

1/ аутосомно-доминантная форма гипокальциноза – эмаль белая или жёлтая, нормальной толщины, но на вестибулярной поверхности очень мягкая, отделяется от дентина, который окрашивается пищевыми пигментами в

тёмно-коричневый цвет. Отмечается патологическая стираемость и гиперестезия дентина. На рентгенограмме эмаль неконтрастна.

Гистологически эмаль нормальной толщины, но матрица эмали имеет вид как после деминерализации. Содержание органических веществ в эмали повышено в 2-3 раза,

до 8,7-14,2% (при норме 4,88%).

2/ аутосомно-рецессивная форма гипокальциноза – эмаль тёмная, слущивается. Протекает более тяжело, чем аутосомно-доминантная форма.

КЛИНИКА.

Для клинической картины всех форм несовершенного амелогенеза характерно:

1)поражение зубов и молочного, и постоянного прикусов;

2)несимметричность поражения зубов на верхней и на нижней челюстях;

3)передача по наследству,

4)при одинаковом диагнозе количество поражённых зубов и глубина поражения различны у разных больных, что связано с различной степенью поражения гена.

5)часто сочетается с аномалиями развития других органов и систем.

ЛЕЧЕНИЕ несовершенного амелогенеза.

Комплексная реминерализующая терапия сразу же после прорезывания зубов. Проводят 3 курса в течение 1 года:

1.Общее лечение:

1/ глицерофосфат кальция по 0,5-3 раза в день, курс 1 месяц; 2/ микроэлементы, 3/ биологически активные вещества (Кламин, Фитолон), 4/ поливитамины.

2. Местная ремтерапия:

1/ аппликации на зубы фосфатсодержащих зубных паст, 2/ назубный электрофорез препаратов кальция.

II. После проведения ремтерапии рекомендуется замещение дефектов эмали стеклоиономерными цементами, так как условия фиксации композитов плохие ( понижена минерализация эмали, повышено содержание белкового вещества). Возможно использование косметического протезирования (вениры).

НЕСОВЕРШЕННЫЙ ДЕНТИНОГЕНЕЗ. Различают три типа неполноценного дентиногенеза.

Тип I является одним из нескольких проявлений общих заболеваний скелета, называемых неполноценным остеогенезом. Различают врожденный и поздний неполноценный остеогенез. При обоих видах могут наблюдаться зубы с дефектами дентина. Зубы, как молочные, так и постоянные, об-ладают удивительной янтарной полу-прозрачностью. Характерны значительные различия в степени выраженности болезни - от поражения всех зубов до единичных, у которых наблюдается лишь легкое обесцвечивание. Эмаль на таких зубах легко откалывается, что способствует более бы-строму стиранию обнаженного дентина. При неполноценном дентиногенезе 1 типа молочные зубы поражены сильнее, чем постоянные.

Тип II, или синдром СтейнтонаКапдепона, имеет в основном те же клинические проявления, что и тип I. Синдром Стейнтона-Капдепона (неполноценный одонтогенез, опалесцирующий дентин, мезоэктодермальная одонтопатия и т.д.) - это своеобразная патология зубов постоянного и молочного прикуса. Впервые описана Ч.Стейнтоном в 1892 г. Более подробно признаки заболевания привел Б.Капдепон в 1905 г.: изменение цвета зубов; патологическая стираемость и повышенная ломкость, при этом зубы очень редко поражаются кариесом; корни зубов короткие и тонкие, в области верхушек нередко отмечаются очаги разрежения костной ткани, могут быть свищевые ходы, кисты, встречаются участки гиперцементоза.

Характерные признаки неполноценного дентиногенеза типа II:

в семьях у многих членов может быть неполноценный дентиногенез типа II, но без признаков неполноценного остеогенеза;

высокая внутрисемейная корреляция степени выраженности заболевания, окраски и стирания зубов;

одинаково поражаются как молочные, так и постоянные зубы, полностью здоровых зубов обнаружить не удается.

Тип III характеризуется такими же, как при типах I и II, изменениями окраски и формы зубов, однако имеются значительные фенотипические особенности. Наиболее часто наблюдаются опалесцирующий цвет зубов, куполообразные коронки, поражение как молочных, так и постоянных зубов, выявляемые при рентгенологическом исследовании так называемые раковинные зубы. Термин «раковинные зубы» используется для описания зубов, образование дентина в которых не происходит после формирования плащевого дентина.

Это – неправильное развитие дентина.

ЭТИОЛОГИЯ: патологический мутантный ген. КЛАССИФИКАЦИЯ:

1/ несовершенный дентиногенез I типа,

2/ несовершенный дентиногенез II типа, или наследственный опалесцирующий дентин, или дисплазия Стентона-Капдепона; 3/ корневая дисплазия дентина, или бескорневые зубы;

4/ коронковая дисплазия дентина, или дисплазия полости зуба; 5/ одонтодисплазия, 6/ очаговая одонтодисплазия.

ДИСПЛАЗИЯ КАПДЕПОНА (33,3%). Популяционная частота=1:8.000.

ЭТИОЛОГИЯ. Патологический мутантный ген. Заболевание связано с локусом Gc на хромосоме 4q. Наследование аутосомно-доминантное со 100% пенетрантностью гена. ПАТОГИСТОЛОГИЯ.

ЭМАЛЬ нормальной толщины, но нарушено расположение кристаллов гидроксиапатитов, нарушено сцепление эмали и дентина между собой: эмалево-дентинное соединение представляет собой прямую линию (в норме – зигзаг).

Основные изменения наблюдаются в ДЕНТИНЕ: неправильное строение дентина, линия предентина расширена,) повышено содержание воды и органических веществ до 25%, снижено содержание кальция и фосфора при их нормальном соотношении, понижено содержание минеральных веществ до 60% (при норме 85-87%) - поэтому дентин мягкий и быстро стирается.

В ПУЛЬПЕ наблюдается вакуолизация одонтобластов, они неправильной формы, их количество уменьшено.

КЛИНИКА. Люди практически здоровы, изменения наблюдаются только в зубах (и молочного, и постоянного прикусовЗубы прорезаются нормальной формы и величины, но изменены в цвете: эмаль водянисто-серая, дентин опалесцирует –это так называемые «янтарные зубы» (светлый янтарь). Под действием трения при жевании вследствие непрочности эмалево-дентинного соединения эмаль очень быстро стирается с режущих краёв и жевательных бугров и обнажается мягкий, слабо минерализованный дентин, который ещё быстрее стирается, чем эмаль, и развивается патологическая стираемость

зубов. Обнажённый дентин быстро окрашивается пищевыми пигментами в коричневый Стёршиеся поверхности вогнутые, гладкие, блестящие, как бы отполированные.

Наблюдается снижение высоты коронок зубов на 1/3на ½( более ½ и вплоть до десневого края – развивается снижающийся прикус Вследствие отложения заместительного дентина при патологической стираемости зубов прогрессирует облитерация полости зуба и

корневых каналов. Сразу после прорезывания коронки зубов нормальных размеров, корни зубов могут быть укорочены.

На рентгенограмме у верхушек корней интактных зубов определяются очаги просветления костной ткани, которые можно принять за очаг хронического верхушечного периодонтита. ЛЕЧЕНИЕ.

1/ комплексная реминерализующая терапия, 2/ депульпирование зубов, эндодонтическое лечение и пломбирование корневых каналов под культевые вкладки, 3/ ортопедическое лечение:

1)нормализация высоты прикуса,

2)протезирование металлокерамическими коронками. НЕСОВЕРШЕННЫЙ ДЕНТИНОГЕНЕЗ I ТИПА.

Клинические проявления соответствуют дисплазии Капдепона и несовершенному остеогенезу. Популяционная частота=1:50.000.

КОРНЕВАЯ ДИСПЛАЗИЯ ДЕНТИНА, или бескорневые зубы. Популяционная частота 1:100.000.

ПАТОГИСТОЛОГИЯ. Эмаль и слой пограничного дентина нормальные, дентинные канальцы отсутствуют, полость зуба заполнена дентиклами различных размеров. Также

наблюдаются изменения в костной ткани челюстей в виде: 1/ остеосклероза, 2/ утолщения кортикальных пластинок.

3/ облитерации костномозговых пространств.

КЛИНИКА. Молочные зубы. Коронки зубов не изменены.

На рентгенограмме Полость зуба и корневые каналы почти полностью облитерированы Полости зубов имеют вид полумесяца, что является характерным признаком этого заболевания. В норме соотношение высоты коронки зуба к длине корня = 1:1,5–1:1,8. При корневой дисплазии дентина корни зубов короткие, конусообразные, резко сужающиеся к верхушке корня. Поэтому вскоре после прорезывания зубы становятся п одвижными и быстро выпадают. Подвижность зубов сопровождается гингивитом. ЛЕЧЕНИЕ:

1/ удаление зубов, 2/ протезирование.

КОРОНКОВАЯ ДИСПЛАЗИЯ ДЕНТИНА.

ПАТОГИСТОЛОГИЯ. Нарушение структуры дентина и процессов его минерализации. КЛИНИКА.

Молочные зубы: изменён цвет - зубы янтарные и опалесцируют. Полость зуба облитерирована. Наблюдается патологическая стираемость зубов Постоянные зубы коронки имеют нормальный цвет. Корни зубов тонкие, искривлены, корневые каналы облитерированы.

На рентгенограмме в полости зуба определяются дентикли, в области верхушек корней интактных зубов могут быть участки просветления. Все эти изменения затрудняют эндодонтическое лечение зубов.

ОДОНТОДИСПЛАЗИЯ.

Это – нарушение развития зуба (эмали и дентина).

КЛИНИКА. Зубы неправильной формы, опалесцируют, эмаль и дентин тонкие, полость зуба больших размеров, может быть заполнена дентиклами, пульпа имеет нормальное строение. Зачатки некоторых зубов могут не развиваться.

На рентгенограмме – отсутствие контрастности между эмалью и дентином, облитерация полости зуба.

Сопутствуют следующие НЕСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: тонкие, редкие, кудрявые волосы и тонкие, диспластичные ногти.

ОЧАГОВАЯ ОДОНТОДИСПЛАЗИЯ. Популяционная частота=1:40.000.

ПАТОГИСТОЛОГИЯ. Гипоплазированная неровная эмаль состоит из 2-х слоёв: призматического и сферического. Дентинные канальцы расположены неправильно, их количество уменьшено. Корневой дентин не изменён.

КЛИНИКА.

Поражается группа зубов, чаще половина верхней челюсти. Может сочетаться с нарушением развития других частей тела, адентией и остеопорозом в зоне очага поражения. Задерживается прорезывание молочных и постоянных зубов различных периодов формирования. Зубы меньших размеров (микродентия), эмаль отсутствует,

дентин пигментирован. Зубы менее рентгеноконтрастны, дентиклей нет. Лицо больного может быть асимметрично.

(НЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ.

Это – несовершенное, неправильное развитие костной ткани. Популяционная частота =1:50.000, чаще болеют мужчины.

Наследование аутосомно-доминантное, но может быть и аутосомно-рецессивное. ГИСТОЛОГИЧЕСКИ определяется выраженная гипоминерализация дентина. Формирование коронок и корней соответствует норме. После прорезывания коронки зуба начинает медленно прогрессировать облитерация полости зуба и корневых каналов, в костной ткани определяется остеопороз, большое количество остеоцитов.

КЛИНИЧЕСКИ характеризуется триадой симптомов: 1/ патологические переломы костей,

2/ потеря слуха, 3/ сине-голубая окраска склер – объясняется тем, что через истончённую прозрачную

склеру просвечивает пигмент сосудистой оболочки.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: наблюдается изменение окраски зубов молочного прикуса (в 80% случаев) и постоянного прикуса (в 35% случаев). Окраска эмали водянисто -серая с перламутровым оттенком – так называемые “янтарные зубы”, опалесцируют – наследственный опалесцирующий дентин.

Степень тяжести несовершенного остеогенеза и изменения в зубах не коррелируют. Степень тяжести проявления гена варьирует.

Выделяют 2 формы несовершенного остеогенеза:

1/ врождённая, или внутриутробная форма, болезнь Фролика – ребёнок рождается с переломами и искривлениями длинных трубчатых костей.

2/ синдром Лобштейна – множественные патологические переломы в детстве с последующей деформацией костей.

3/ у некоторых больных единственным признаком несовершенного остеогенеза служат голубые склеры глаз.

“МРАМОРНЫЕ КОСТИ”, или остеопетроз, или болезнь Альберс-Шенберга.

При этом заболевании поражаются длинные трубчатые и плоские кости. Наблюдается усиленное образование плотной трабекулярной кости и кальцифицированного хряща, это ведёт к облитерации костномозговых пространств и развитию анемии с миелоидной метаплазией и гепатоспленомегалией.

Выделяют 2 формы остеопетроза: 1/ аутосомно-рецессивная

2/ аутосомно-доминантная – протекает латентно. Характерны патологические переломы, которые выявляются рентгенологически.

На рентгенограмме: кости челюстей непрозрачны, уплотнены, бесструктурны, напоминают мрамор вследствие патологического склерозирования.

ИЗМЕНЕНИЯ В ЗУБАХ: вследствие неправильного и избыточного роста кости зубная пластинка рано вытесняется из своего нормального положения и теряет связь с питательной основой.

Поэтому зачатки зубов развиваются неправильно, задерживается прорезывание и молочных, и постоянных зубов. В результате этого эмаль недоразвита, дентин размягчён и пигментирован.

Зубы предрасположены к кариесу.

III.Заключительная часть: данная тема необходима для изучения последующих тем предмета, знания, полученные студентами при изучении данной темы, необходимы для выявления наследственных поражений зубов; проведению дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, имеющими одинаковые, на первый взгляд, симптомы, в целях постановки точного диагноза и проведения оптимальных методов лечения, а также их профилактики. Необходимость для изучения смежных дисциплин, знания, полученные студентами при изучении данной темы, необходимы врачам стоматологам-ортопедам для решения вопросов об использовании зубов с наследственными поражениями в качестве опоры под мостовидные протезы и стоматологам-хирургам для решения вопроса о сохранении или удалении тех или иных зубов с данной патологией. а также разработать методы патогенетического и симптоматического лечения этих заболеваний.

Рекомендуемая литература

Основная литература

Печатные источники

1.Терапевтическая стоматология : учебник / под ред. Е. В. Боровского. - М. : Мед.

информ. агентство, 2009. - 797[2] с.

Электронные источники

1.Терапевтическая стоматология. Болезни зубов. Ч. 1. [Электронный ресурс] :

учебник : в 3 ч. / под ред. Е.А. Волкова, О. О. Янушевича. - Москва : ГЭОТАР-

Медиа, 2016. - 168 с. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

2.Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов.

Эндодонтия [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В.

Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

3.Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] / +B8:B10О.О. Янушевич,

Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2016.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433393.html

4.Оперативная дентистрия : препарирование кариозных полостей [Электронный ресурс]: учебное пособие / Э. А. Базикян [ и др.] - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017 - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970441046.html

5.Стоматология. Запись и ведение истории болезни [Электронный ресурс] :

руководство / Под ред. В. В. Афанасьева, О. О. Янушевича. - 2-е изд., испр. и доп. -

Дополнительная литература

Печатные источники

1.Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А. И. Николаев, Л.

М. Цепов. - Изд. 7-е. - М. :МЕДпресс-информ, 2007. - 923[3] с.

Электронные источники

2.Кариес зубов [Электронный ресурс] / Максимовский Ю.М., Ульянова Т.В., Гринин

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970408643.html

3.Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] : национальное руководство /

под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2015. -http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434765.html

4.Организация и оснащение стоматологической поликлиники, кабинета. Санитарно-

гигиенические требования. Эргономические основы работы врача-стоматолога

[Электронный ресурс] : учеб. пособие / под ред. Э. А. Базикяна. - М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438022.html

5.Особенности дезинфекции и стерилизации в стоматологии [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Э. А. Базикяна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436165.html

6.Болезни зубов и полости рта [Электронный ресурс] : учебник / Макеева И.М., Сохов С.Т., Алимова М.Я. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421680.html

Место проведения: аудитория СГМУ

Продолжительность лекции: 90 мин

Вид лекции: лекция-информация

Цель: познакомить студентов с клиновидным дефектом и эрозией эмали, методами их диагности лечения, а также провести контролирующее тестирование по материалам лекции.

В результате лекции студент должен знать: этиологию, патогенез, патоморфологию, классификацию,

клинику, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику клиновидного дефекта и эрозии твердых тканей зуба; студент должен уметь: проводить: обследование и лечение пациентов с данной

патологией, правильно оформить медицинскую документацию; Оснащение: методическое - презентация, наглядные пособия, методическая разработка

оборудование (ноутбук, проектор, экран).

Хронокарта основных этапов лекции

План лекции:

1. Клиновидный дефект.

а) Этиология. Теории возникновения. б) Патогистология.

в) Классификация . г)Клиника.

д)Дифференциальная диагностика. е)Лечение.

2. Эрозия эмали. а) Этиология.

б) Патогистология. в) Клиника.

г) Дифференциальная диагностика. д) Лечение.

Конспект лекции:

I. Вводная часть.

Клиновидный дефект – это некариозное поражение, возникающее на твердых тканях, характеризующееся образованием в области шейки зуба дефекта в форме клина.

Патология появляется на фронтальной группе зубов, чаще с вестибулярной стороны. Клиновидный дефект в 92% случаев сопутствует заболеваниям пародонта. Абразияэто механическое истирание зуба твердыми инородными телами, а эрозия – жидкими или газообразными.

Эрозия эмали – это прогрессирующая убыль твёрдых тканей зуба неизвестной этиологии. Представляет собой потускневшие (в результате деминерализации) пятна или дефекты округлой, овальной, чаще неправильной формы, распологающиеся на вестибулярной поверхности одноименных зубов. Верхние резцы, клыки и премоляры верхней челюстей. Синонимом в зарубежной литературе, придерживающейся версии кислотного происхождения эрозии зубов, является термин « Acid erosion».

II.Основная часть

ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ клиновидного дефекта:

1.Механическая теория. Клиновидный дефект возникает под действием механических факторов, в частности, в результате неправильной чистки зубов жесткой зубной щёткой с преимущественным использованием горизонтальных движений, что и приводит к стиранию твердых тканей зуба.

2.Химическая теория, согласно которой считают, что в возникновении клиновидного дефекта большая роль принадлежит кислотам ротовой жидкости.

3.Нейродистрофическая теория. Согласно этой теории, причиной возникновения клиновидного дефекта считают нейродистрофические процессы в пришеечных участках зуба, являющиеся одним из проявлений дистрофии тканей пародонта. При этом происходит изменение органической матрицы твёрдых тканей зуба.

ПАТОГИСТОЛОГИЯ. ЭМАЛЬ. Гиперминерализация эмали, сужение межпризменных пространств, потеря чётких границ кристаллов гидроксиапатитов. ДЕНТИН в области клиновидного дефекта уплотнён, склерозирован, пигментирован, отмечается облитерация д

ентинных канальцев. ПУЛЬПА в области клиновидного дефекта атрофирована, акуолизирована. [Цимбалистов А.В., Жидких В.Д., 2000].

Клиника. ВИДЫ клиновидных дефектов [Яковлева В.И., Просверяк Г.П., 1995]:

1.ПРИШЕЕЧНЫЙ

2.КОРОНКОВЫЙ

3.КОРНЕВОЙ Развитие клиновидного дефекта идёт очень медленно, десятилетиями и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ клиновидного дефекта [Махмудханов С.М.,1968]: 1ая стадия. Начальные проявления 2-ая стадия. Поверхностный клиновидный дефект

3-я стадия. Средний клиновидный дефект

4-я стадия. Глубокий клиновидный дефект КЛАССИФИКАЦИЯ клиновидного дефекта по течению [Фёдоров Ю.А., Дрожжина В.А.,1997]:

1) Фаза обострения. В области клиновидного дефекта появляется гиперестезия, трудно устранимый зубной налёт, отмечается заметное для больного увеличение клиновидного дефекта, что часто обусловлено обострением фоновых заболеваний (щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, болезней пародонта). ИР увеличивается до 2,5-3 баллов. Фаза обострения длится в течение 1,5-2 месяцев.

Фаза стабилизации. Без лечения исчезает гиперестезия, зубного налёта нет, клиновидный дефект не увеличивается. ИР понижается до 1-1,5 баллов. Фаза стабилизации может продолжаться в течение 8-9 месяцев.

ЛЕЧЕНИЕ. Этапы лечения:

1)Комплексная реминерализующая терапия.

2)Пломбирование композитами.

Лечение клиновидного дефекта зависит от стадии и фазы.

ПАТОГИСТОЛОГИЯ. При электронно-микроскопическом исследовании установлено наличие органической пленки, утрата четкой кристаллической структуры эмали и появление значительных аморфных участков.

СТАДИИ ЭРОЗИИ [Максимовский Ю.М.,1981]:

1 стадия – начальная – поражены поверхностные слои эмали, 2 стадия – развившаяся – поражена вся эмаль до эмалево-дентинного соединения,

3 стадия – глубокая – поражена вся эмаль и поверхностные слои дентина, при этом отмечается пигментация дна эрозии.

КЛИНИКА.

Клинические формы эрозии:

АКТИВНАЯ ФОРМА – характеризуется прогрессирующей убылью твёрдых тканей зуба, часто на фоне обострения общего заболевания, что ведёт к появлению гиперестезии, трудно устранимого зубного налёта в области эрозии, исчезновению блеска эмали,

заметное для больного увеличение эрозии происходит в течение 1,5-2 месяцев. ИР=3-4 баллам. СТАБИЛИЗИРОВАННАЯ ФОРМА – характеризуется исчезновением мягкого зубного налёта и гиперестезии, эмаль в области дна эрозии имеет блестящую поверхность, эрозия не увеличивается в размерах в течение 9-11 месяцев. ИР=1-1,5 баллам. Стабилизированная форма может перейти в активную форму.

ЛЕЧЕНИЕ ЭРОЗИИ. Этапы лечения:

1.Устранение этиологических факторов развития эрозии,

2.Комплексная реминерализующая терапия,

3.Пломбирование эрозии композитами,

4.Повторный курс комплексной реминерализующей терапии.

Печатные источники

1.Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А. И. Николаев, Л.

М. Цепов. - Изд. 7-е. - М. :МЕДпресс-информ, 2007. - 923[3] с.

Электронные источники

2.Кариес зубов [Электронный ресурс] / Максимовский Ю.М., Ульянова Т.В., Гринин

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970408643.html

3.Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] : национальное руководство /

под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2015. -http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434765.html

4.Организация и оснащение стоматологической поликлиники, кабинета. Санитарно-

гигиенические требования. Эргономические основы работы врача-стоматолога

[Электронный ресурс] : учеб. пособие / под ред. Э. А. Базикяна. - М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438022.html

5.Особенности дезинфекции и стерилизации в стоматологии [Электронный ресурс] :

учеб. пособие / Э. А. Базикяна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436165.html

6.Болезни зубов и полости рта [Электронный ресурс] : учебник / Макеева И.М., Сохов С.Т., Алимова М.Я. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421680.html

Лекция № 14

прорезывания. Некроз эмали (кислотный, пришеечный, токсический и медикаментозный, лучевой, компьютерный).

Место проведения: аудитория СГМУ

Продолжительность лекции: 90 мин

Вид лекции: лекция-информация

Цель: познакомить студентов с различными видами некроза твёрдых тканей зубов, диагностикой и методами лечения этих заболеваний, В результате лекции

студент должен знать: этиологию, патогенез, патоморфологию, классификацию, клинику, дифференциальную диагностику, лечение некроза твёрдых тканей зуба, особенности гигиены полости рта.

студент должен уметь: проводить обследование и местное лечение пациентов с данной патологией.

Оснащение: методическое - презентация, наглядные пособия, методическая разработка лекции; материально-техническое - таблицы, мультимедийное

оборудование (ноутбук, проектор, экран).

Хронокарта основных этапов лекции

План лекции:

1. Некроз тканей зуба. Кислотный некроз эмали.

Этиология. Патогенез. Патогистология. Клиика. Дифференциальная диагностика. Леч Профилактика.

2.Пришеечный некроз эмали.

Этиология. Патогистология. Клиника. Лечение.

3.Медикаментозные и токсические нарушения развития твёрдых тканей зуба.

4.Радиационный некроз эмали.

Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Профилактика. 5. Компьютерный некроз зубов.

Конспект лекции:

I. Вводная часть.

НЕКРОЗ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА В последние годы встречается гораздо чаще, чем 10-15 лет назад и вляется сложным и тяжелым заболеванием, заканчивающимся значительным ухудшением и потерей жевательной функции.

II.Основная часть

После проведения курса лучевой терапии рекомендуется провести курс комплексной реминерализующей терапии в течение 5-6 месяцев.

Через 3-4 недели от начала лечения появляется гиперестезия дентина, что свидетельствует о восстановлении функции одонтобластов и жизнеспособности пульпы. После появления симптома гиперестезии рекомендуется пломбирование дефектов твёрдых тканей зубов стеклоиономерными цементами.

КОМПЬЮТЕРНЫЙ НЕКРОЗ (Код по МКБ-10: K03.8. Другие уточнённые болезни твердых тканей зубов.)

Компьютерный некроз зубов является следствием многочасовой работы с компьютером в течение 2-3 лет при несоблюдении режима работы, профессиональной защиты и гигиены труда (рабочий день продолжался более 8-10 часов).

Недостаточность резервов антиокислительных и буферных систем в организме для поддержания антиокислительного гомеостаза, особенно при недостаточном поступлении антиоксидантов в организм, что и ведёт к некрозу твёрдых тканей зубов. КЛИНИКА.

Жалобы на изменение цвета зубов. Жалоб на боли в зубах и на гиперестезию отсутствуют. Характерно множественное поражение зубов в виде некроза эмали и дентина. Очаг некроза охватывает бóльшую часть коронки зуба, локализуется на иммунных к кариесу поверхностях (пришеечная область, альвеолярная кость).

ЛЕЧЕНИЕ.

Немедленное пломбирование зубов невозможно, так как ткани зуба буквально разваливаются при препарировании. К тому же, чувствительность зубов отсутствует, что создаёт опасность проникновения в полость зуба. Поэтому сначала рекомендуется проведение курса комплексной реминерализующей терапии (местной и общей)

с отсроченным пломбированием. Комплексная реминерализующая терапия (проводят 3-4 курса в год)

III.Заключительная часть: данная тема необходима для изучения последующих тем предмета, знания, полученные студентами при изучении данной темы, необходимы для выявления поражений зубов с некрозом твердых тканей; проведению дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, имеющими одинаковые, на первый взгляд, симптомы, в целях постановки точного диагноза и проведения оптимальных методов лечения, а также их профилактики. Необходимость для изучения смежных дисциплин, знания, полученные студентами при изучении данной темы, необходимы врачам стоматологам-ортопедам для решения вопросов об использовании зубов с наследственными поражениями в качестве опоры под мостовидные протезы и стоматологам-хирургам для решения вопроса о сохранении или удалении тех или иных зубов с данной патологией. а также разработать методы патогенетического и симптоматического лечения этих заболеваний.

Рекомендуемая литература

Основная литература

Печатные источники

1.Терапевтическая стоматология : учебник / под ред. Е. В. Боровского. - М. : Мед.

информ. агентство, 2009. - 797[2] с.

Электронные источники

2.Терапевтическая стоматология. Болезни зубов. Ч. 1. [Электронный ресурс] :

учебник : в 3 ч. / под ред. Е.А. Волкова, О. О. Янушевича. - Москва : ГЭОТАР-

Медиа, 2016. - 168 с. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

3.Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов.

Эндодонтия [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В.

Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

4.Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] / +B8:B10О.О. Янушевич,

Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2016.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433393.html

5.Оперативная дентистрия : препарирование кариозных полостей [Электронный ресурс]: учебное пособие / Э. А. Базикян [ и др.] - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017 - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970441046.html

6.Стоматология. Запись и ведение истории болезни [Электронный ресурс] :

руководство / Под ред. В. В. Афанасьева, О. О. Янушевича. - 2-е изд., испр. и доп. -

Дополнительная литература

Печатные источники

1.Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А. И. Николаев, Л.

М. Цепов. - Изд. 7-е. - М. :МЕДпресс-информ, 2007. - 923[3] с.

Электронные источники

2.Кариес зубов [Электронный ресурс] / Максимовский Ю.М., Ульянова Т.В., Гринин

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970408643.html

3.Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] : национальное руководство /

под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2015. -http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434765.html

4.Организация и оснащение стоматологической поликлиники, кабинета. Санитарно-

гигиенические требования. Эргономические основы работы врача-стоматолога

[Электронный ресурс] : учеб. пособие / под ред. Э. А. Базикяна. - М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438022.html

5.Особенности дезинфекции и стерилизации в стоматологии [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Э. А. Базикяна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436165.html

6.Болезни зубов и полости рта [Электронный ресурс] : учебник / Макеева И.М., Сохов С.Т., Алимова М.Я. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421680.html

Лекция № 15

Тема:

Неариозные поражения, возникающие до прорезывания зуба. Стирание твердых тканей зуба. Гиперэстезия твердых тканей зуба.

Место проведения: аудитория СГМУ

Продолжительность лекции: 90 мин

Вид лекции: лекция-информация

Цель: изучить этиологию, патогенез, клиническую картину патологической стираемости зубов и ее осложнений, способы ее лечения, особенности гигиены полости рта при этом заболевании. Изучить причины возникновения, патогенез, патогистологию, классификацию, методы диагностики и лечения гиперестезии эмали и дентина.

В результате лекции

студент должен знать: диагностические критерии, клиническую картину и методы лечения стираемости твердых тканей зуба. Определение гиперестезии твёрдых тканей зубов, этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику, лечение, особенности гигиены полости рта при гиперестезия твёрдых тканей зубов;

студент должен уметь: обследовать пациента со стираемостью твердых тканей зуба и поставить диагноз, применив основные и дополнительные методы обследования; выбрать метод лечения, применить выбранную схему лечения на практике, оформить медицинскую документацию. Обследовать пациента с гиперестезией твёрдых тканей зубов и поставить диагноз, применив основные и дополнительные методы обследования, выбрать метод лечения, применить выбранную схему лечения на практике, оформить медицинскую документацию;

План лекции:

1.Понятие о физиологической и патологической стираемости твердых тканей зубов.

2.Этиология и патогенез патологической стираемости твердых тканей зубов.

3.Классификация патологической стираемости твердых тканей зубов.

4.Клинико-диагностические критерии патологической стираемости твердых тканей зубов.

5.Лечение патологической стираемости твердых тканей зубов. Особенности гигиены полости рта при данном заболевании.

6.Понятие о гиперестезии твердых тканей зуба. Теории чувствительности дентина.

7.Этиология и патогенез гиперестезии твердых тканей зуба.

8.Патогистологические изменения в тканях зуба при гиперестезии твердых тканей зуба.

9.Классификация гиперестезии твердых тканей зуба. Лечение гиперестезии твердых тканей зуба (реминерализующая терапия, стоматологические десенсетайзеры).

10.Особенности гигиены полости рта при данном состоянии.

Конспект лекции:

I. Вводная часть Физиологическая стираемость зубов при определенных условиях может усилиться и перейти в патологическую, которая является причиной болей, косметических нарушений, может осложняться нарушениями прикуса и функций височно-нижнечелюстного сустава, что сопровождается сильными и трудно устранимыми болями и является одной из причин нарушения функции всей зубочелюстной системы.

Гиперестезия твёрдых тканей зубов является причиной болей, свидетельствующих о патологии эмали и дентина, что требует выявления причин заболевания и применениясоответствующего этиотропных и патогенетических методов лечения. Повышенная чувствительность зубов резко ухудшает качество жизни пациента, являясь комплексной полиэтиотропной патологией требует глубоких знаний врача стоматолога, которые в свою очередь будут залогом благоприятного исхода лечения.

II.Основная часть

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ стираемость характеризуется 3 основными признаками [Энтин Д.А.]:

1/ равномерностью стирания всех зубов, 2/ сохранением функциональной полноценности зубов независимо от степени их стёртости, 3/ соответствием возрасту.

Возрастные сроки физиологической стираемости зубов [Энтин Д.А.]: 1/ до 30 лет – стирается только эмаль, 2/ к 40 годам – обнажается дентин,

3/ к 70 годам – коронка зуба может стереться до крыши полости зуба. Формы физиологической стираемости зубов:

1)горизонтальная стираемость – стираемость зубов в горизонтальной плоскости, проявляется в стёртости режущих краёв и жевательных бугров зубов, сопровождается некоторым уменьшением высоты их коронок. Физиологическая стираемость является приспособительной, охраняющей пародонт от перегрузки за счёт создания плавной артикуляции и укорочения вне альвеолярной части зубов.

2)вертикальная стираемость – стираемость зубов в вертикальной плоскости, проявляется в стирании апроксимальных поверхностей зубов вследствие их физиологической подвижности в альвеолах. В результате этого точечные контактные пункты превращаются в плоскостные, а зубные ряды укорачиваются на 1-1,5 см уже к 30-35 годам.

3)смешанная стираемость – стирание зубов в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

ЗАДЕРЖАННАЯ стираемость – наблюдается при отсутствии окклюзионных контактов между зубами при различных аномалиях зубочелюстной системы или отсутствии зубов-антагонистов. ( Клинически проявляется в отсутствии стирания жевательных бугров в возрасте старше 40 лет.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ стирание зубов (ПСЗ) – некариозное поражение, возникающее после прорезывания зубов, характеризующееся повышенной стираемостью твердых тканей зуба, ранее положенного возрастного срока. Довольно распостраненное заболевание, наблюдается у 11,8% людей.

ЭТИОЛОГИЯ ПСЗ.

Развитию ПСЗ способствуют 2 группы факторов.

1. Эндогенные факторы, обусловливающие степень минерализации твёрдых тканей зубов:

1)нейродистрофические процессы в тканях зуба

2)нарушение функции эндокринных желёз (щитовидной, паращитовидных, половых, гипофиза, надпочечников, поджелудочной железы),

3)наследственно обусловленные особенности строения и минерализации твёрдых тканей зубов

4)болезни желудочно-кишечного тракта,

5)флюороз

2.Экзогенные факторы, ускоряющие стирание твёрдых тканей зуба:

1)профессиональные вредности (кислоты и другие химические вещества, абразивы, непроизвольное сжатие челюстей во время тяжёлого физического труда),

2)вредные привычки (удержание во рту различных предметов во время работы, таких как гвозди, мундштуки музыкальных инструментов, иголки, нитки, волосы, открывают пробки от бутылок, “лузгают” семечки и др.

3)жёсткость пищи

4)патология прикуса (прямой, глубокий, перекрёстный)

5)абразивные средства гигиены полости рта (зубные пасты и, особенно, зубные порошки);

6)бруксизм – длительное сокращение жевательной мускулатуры (ночное скрежетание зубами) [

7)нерациональное протезирование,

8)ионизирующая радиация

9)частичная потеря зубов, особенно моляров

ПАТОГИСТОЛОГИЯ ПСЗ (данные сканирующей электронной микроскопии):

вЭМАЛЕ кристаллы гидроксиапатитов различной длины с пониженной чёткостью контуров, межпризменные пространства не видны, всё это свидетельствует о гипоминерализации;

вДЕНТИНЕ – облитерация дентинных канальцев, которые заполнены аморфным веществом; вокруг дентинных канальцев определяется зона гиперминерализации,

вПУЛЬПЕ уже на ранних стадиях ПСЗ отмечается расширение и полнокровие сосудов, кровоизлияния, вакуолизация одонтобластов, очаговая ретикулярная атрофия пульпы, петрификация пульпы, усиленное отложение заместительного дентина, вследствие чего уменьшается объём полости зуба и корневых каналов вплоть до их полной облитерации;

вЦЕМЕНТЕ обнаружены трещины, отслаивание и отрыв цемента от дентина.

вПАРОДОНТЕ наблюдается деформация периодонтальной щели вследствие гиперцементоза; КЛИНИКА ПСЗ.

Клинические формы ПСЗ:

1/ генерализованная форма – поражены все зубы; 2/ локализованная форма – характеризуется поражением группы зубов;

Формы патологической стираемости Фёдоров Ю.А., Дрожжина В.А.,1997]: 1/ горизонтальная (8,5%), 2/ вертикальная (47,4%), 3/ смешанная (44,1%).

При ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ ФОРМЕ ПСЗ зубы стираются по горизонтальной плоскости: сначала стираются жевательные бугры моляров и премоляров, затем режущие края передних зубов и, в последнюю очередь, – клыки. При этом характерно уменьшение высоты коронок зубов по мере их стирания. При горизонтальной форме ПСЗ функциональная нагрузка на зубы приближается к осевой, и поэтому изменения в тканях пародонта незначительны. Роль местных и общих факторов в этиологии горизонтальной формы ПСЗ примерно одинакова.

Степени горизонтальной формы ПСЗ [Грошиков М.И., 1985]:

I степень - (стирание до 1/3 высоты коронки зуба) клинически проявляется в обнажении дентина на режущих краях и жевательных буграх;

II степень – (стирание до ½ высоты коронки зуба) клинически проявляется в стирании зубов до экватора коронки;

III степень - (стирание более ½ высоты коронки зуба) клинически проявляется в стирании зубов от экватора коронки до десневого края и отсутствии контактных пунктов между зубами.

При ВЕРТИКАЛЬНОЙ ФОРМЕ ПСЗ зубы стираются преимущественно в вертикальной плоскости: зубы нижней челюсти стираются на вестибулярной поверхности, а зубы верхней челюсти – на небной поверхности. Сначала стираются премоляры и клыки, затем резцы и моляры. Стираемость по горизонтали выражена слабо. При вертикальной форме ПСЗ жевательное давление действует на зуб под углом, и поэтому в периодонте

тяжести патологического процесса, а также вовлечением в него, помимо твёрдых тканей зубов, ещё и пульпы, пародонта, жевательной мускулатуры, ВНЧС. Возникающие при этом интенсивные болевые ощущения, нарушения речи и эстетических норм создают неблагоприятный психо-эмоциональный фон, что в совокупности позволяет отнести ПСЗ к одному из сложных стоматологических заболеваний.

Гиперестезия зубов – это симптомокомплекс, характеризующийся короткой острой болью в ответ на температурные, тактильные, химические, осмотические раздражители твердых тканей зуба и не относящийся к какой-либо форме дефекта или патологии зуба.

Этиология и патогенез. Среди этиологических факторов выделяют местные и общие. К местным факторам относят кариозные и некариозные поражения, болезни периодонта и неправильная травматичная чистка зубов и стоматологические процедуры, которые могут вести или к утрате твердых тканей или рецессии десны. И в том и в другом случае происходит оголение поверхности дентина. К общим факторам развития чувствительности дентина ученые относят психоневрозы, эндокринопатии (65 % пациентов с генерализованной чувствительностью дентина), нарушения фосфорнокальциевого обмена, заболевания желудочно-кишечного тракта (16,5 % пациентов). У многих пациентов присутствует сочетанное воздействие абразивных и эрозивных факторов на фоне несостоятельности компенсаторно-защитных механизмов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРЕСТЕЗИИ [Фёдоров Ю.А.,1981]: I.По распространённости:

1)ограниченная форма – проявляется в области отдельных или нескольких зубов, что встречается при наличии:

а) кариозной полости, б) клиновидного дефекта,

в) после препаровки зуба под коронку, вкладку;

2)генерализованная форма – проявляется в области большинства или всех зубов, встречается при:

а) обнажении шеек и корней зубов при пародонтозе, б) множественном кариесе зубов, в) болезнях пародонта, г) патологической стёртости зубов,

д) множественных прогрессирующих эрозиях зубов.

2. По клиническому течению:

I степень – твёрдые ткани зуба болезненно реагируют только на температурные раздражители (зуб болезненно реагирует на температуру ниже 370С). ЭОМ понижена до 5-8мкА.

II степень – твёрдые ткани зуба болезненно реагируют на температурные и химические раздражители (особенно на кислое). ЭОМ понижена до 3-5мкА.

III степень – ткани зуба болезненно реагируют на все виды раздражителей: температурные, химические и механические (прикосновение). ЭОМ понижена до 0,5-

3,5мкА.

Пользуясь этой классификацией и специальными индексами (ИРГЗ - индекс распространенности гиперестезии зуба; ИИГЗ - индекс интенсивности гиперестезии зубов), можно провести более четкую диагностику, определить эффективные методы лечения гиперестезии твердых тканей зуба, а также контролировать их результаты.

Сформировалось три конкурирующих между, собой взгляда на механизм боли, возникающей при раздражении дентина.

Теория нервных окончаний: Нервные элементы могут входить в предентин и даже проникать в дентин на несколько микрон (Johnsen, 1985; Н.И. Перькова и др., 1990), но они не достигают эмалево-дентинной границы, болезненной при препарировании. Имеется немало других фактов, которые не укладываются в нервную теорию дентина, например, боли от сладкого.

Весьма популярная теория одонтобластического преобразования, заключается в том, что механическое раздражение, например, препарирование ведет к разрушению отростков одонтобластов и освобождению гистаминоподобных веществ, которые стимулируют нервные окончания вокруг тел одонтобластов. Или повреждение отростка одонтобласта вызывает электрические поверхностные изменения, распространяющиеся на нервные элементы пульпы (Avery, Rapp, 1959). Одонтобластические теории подтверждаются успешным лечением гиперестезии зубов препаратами, денатурирующими отростки одонтобластов, или кальцифицирующими дентин, или обладающими противовоспалительным действием на пульпу.

И все же Объяснение чувствительности дентина довольно убедительно с позиции гидродинамической теории.

ГИДРОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ДЕНТИНА

[Brannström, 1956]:

Первоначально она была провозглашена Джиси в начале 1900-х годов, но не была подтверждена до 1980-х, когда Бранстром провел многочисленные эксперименты, продемонстрировав, что в дентине имеет место движение жидкости каждый раз, когда зуб подвергается болевому воздействию. Его исследования были поддержаны в литературе и сейчас рассматриваются как наиболее убедительное определение чувствительности.

Быстрый ток дентинной жидкости тянет за собой отростки одонтобластов, механическое раздражение которых передаётся на тела одонтобластов и нервные окончания пульпы, вызывая боль.

Увеличение скорости тока зубной жидкости в дентинной трубочке деформирует барорецепторы пульпы и предентина, вызывая ощущение боли.

Гиперестезия дентина означает, что дентинные канальцы открыты, доступны вызывающим боль раздражителям, чувствительны к токсинам и микробной инвазии.

В зависимости от механизма развития гиперестезии ее лечение имеет три основных направления:

1.Воздействие на ЦНС – анальгетики, седативные препараты, психотерапия.

2.Местно-анестезирующие средства – ослабление нервной проводимости.

3.Местное (патогенетическое) воздействие на зуб.

Самым распространенным методом лечения является местное воздействие на зуб, направленное на купирование гидродинамического механизма возникновения гиперестезии.

Кметодам местного воздействия можно отнести: - применение стоматологических десенситайзеров

- применение специальных гигиенических средств для чувствительных зубов - пломбирование дефектов.

Гигиенические средства для чувствительных зубов.

Кгруппе таких средств относятся и лечебно-профилактические зубные пасты и ополаскиватели, активными ингредиентами которых являются цитрат калия, соединения фтора, хлорид стронция и др. Соли калия – блокируют передачу нервного импульса. Ионы калия диффундируют через дентинные канальцы, окружают сенсорные нервы в

пульпарных отделах канальцев и ингибируют их активность, уменьшая возбудимость нервных клеток.

Соли стронция снижают чувствительность путем обтурации дентинных канальцев. Фториды – кроме запечатывающего эффекта, дополнительно реминерализуют

дентин, снижая его чувствительность.

Среди десенситайзеров можно выделить как минимум 4 группы препаратов. Ненаполненный десенситайзер, содержащий НЕМА, без глютаральдегида. Торговые марки первой группы десенситайзеров:

1. AquaPrep F фирма BISCO, USA.

Aqua-Prep F кроме воды и НЕМА содержит фтор для предупреждения развития кариеса, однако, нет данных о влиянии такой добавки фтора на силу бондинга.

2.Hemaseal&Cide Desensitizer фирма Advantage Dental Products, Inc. USA Кроме воды и НЕМА содержит 4% раствор хлоргексидина.

3.PrepEze Decentisizer фирма Jeneric/Pentron, USA.

4.MicroPrime Desensitizer фирма Danville Materials

Ненаполненный десенситайзер, содержащий НЕМА, с глютаральдегидом. Торговые марки:

1.Gluma Desensitaizer фирма Heraeus Kulzer, Германия. Содержит гидроксиэтилметакрилат, глютаральдегид, дистиллированную воду.

Выпускается в унидозах по 0,075 мл для одного зуба (40 доз коробке), в целях предупреждения перекрестной инфекции

2.Quadrant FiniSense фирма CAVEX, Голландия

Наполненный десенситайзер, содержащий НЕМА.

Десенситайзеры этой группы содержат нанонаполнители (размер частиц ~ 7nm) на основе компомера (Seal&Protect) или ормокера (Admira Protect). Кроме того, в их состав входят флюориды и антисептик - триклозан, что способствует уменьшению образования зубной бляшки.

Торговые марки:

1. Admira Protect фирма VOCO, Германия.

Содержит наполнитель на основе ормокера, флюориды, триклозан. 2. Seal&Protect фирма Dentsply

Содержит наполнитель на основе компомера, флюориды, триклозан

Десенситайзер, содержащий ПАВ и слабую кислоту.

На рынке эта группа представлена только одним препаратом: TUBULICID RED и TUBULICID BLUE фирма GLOBAL DENTAL PRODUCTS, Швеция.

Десенситайзер, образующий сложные соли на поверхности дентина. Торговые

марки:

1. D/Sence 2 фирма Centrix

Образует макрокристаллы в просвете дентинных канальцев.

2.Zarosen фирма Cetylite Industries Inc, USA.

Содержит хлорид стронция.

3.Super Seal фирма Amalgadent, Australia

Содержит калийную соль щавелевой кислоты. Образует кристаллы оксалата на поверхности дентина.

III.Заключительная часть

Знания, полученные студентами при изучении данной темы, необходимы для выявления патологической стираемости, проведения оптимальных методов лечения, а также их профилактики, так же необходимы для выявления причин повышенной чувствительности зубов, в целях постановки точного диагноза и проведения оптимальных методов лечения, а также их профилактики

Рекомендуемая литература

Основная литература

Печатные источники

1.Терапевтическая стоматология : учебник / под ред. Е. В. Боровского. - М. : Мед.

информ. агентство, 2009. - 797[2] с.

Электронные источники

1.Терапевтическая стоматология. Болезни зубов. Ч. 1. [Электронный ресурс] :

учебник : в 3 ч. / под ред. Е.А. Волкова, О. О. Янушевича. - Москва : ГЭОТАР-

Медиа, 2016. - 168 с. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

2.Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов.

Эндодонтия [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В.

Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

3.Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] / +B8:B10О.О. Янушевич,

Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2016.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433393.html

4.Оперативная дентистрия : препарирование кариозных полостей [Электронный ресурс]: учебное пособие / Э. А. Базикян [ и др.] - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017 - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970441046.html

5.Стоматология. Запись и ведение истории болезни [Электронный ресурс] :

руководство / Под ред. В. В. Афанасьева, О. О. Янушевича. - 2-е изд., испр. и доп. -

Дополнительная литература

Печатные источники

1.Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А. И. Николаев, Л.

М. Цепов. - Изд. 7-е. - М. :МЕДпресс-информ, 2007. - 923[3] с.

Электронные источники

2. Кариес зубов [Электронный ресурс] / Максимовский Ю.М., Ульянова Т.В., Гринин

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970408643.html

3.Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] : национальное руководство /

под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2015. -http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434765.html

4.Организация и оснащение стоматологической поликлиники, кабинета. Санитарно-

гигиенические требования. Эргономические основы работы врача-стоматолога

[Электронный ресурс] : учеб. пособие / под ред. Э. А. Базикяна. - М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438022.html

5.Особенности дезинфекции и стерилизации в стоматологии [Электронный ресурс] :

учеб. пособие / Э. А. Базикяна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436165.html

6.Болезни зубов и полости рта [Электронный ресурс] : учебник / Макеева И.М., Сохов С.Т., Алимова М.Я. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421680.html

Лекция № 16

Тема:

Некариозные поражения твердых тканей зуба, возникающие после его прорезывания. Травма зуба. Классификация. Особенности обследования пациента. Ушиб зуба. Вывихи: полный, неполный, вколоченный. Перелом коронки и корня зуба. Комбинированная травма зуба. Травма зуба. Вывихи: полный, неполный, вколоченный. Перелом коронки и корня зуба. Комбинированная травма зуба.

Место проведения: аудитория СГМУ

Продолжительность лекции: 90 мин

Вид лекции: лекция-информация

Цель: познакомить студентов различными видами острой травмы зуба, методами обследования пациента после острой травмы зуба, разобрать в подробностях ушиб зуба и вывихи зуба (неполный и вколоченный): этиология, патогенез, патогистология, клиническая картина, лечение перелом коронки и корня зуба, комбинированную травму зуба

В результате лекции

студент должен знать: причины травматических поражений зубов и механизмы развития патогистологических изменений в зубе и окружающих его тканях в результате острой травмы зуба, классификацию острой травмы зуба, особенности обследования пациента после острой травмы зуба, методы диагностики и лечения травматических поражений зубов, правила оформления медицинской документации;

студент должен уметь: провести расспрос больного после острой травмы зуба (собрать жалобы, анамнез травмы и анамнез жизни), провести основные и дополнительные методы обследования и лечение пострадавших пациентов;

План лекции:

1.Этиология травматических поражений зубов

2.Особенность обследования больного после острой травмы зуба

3.Классификация острой травмы зуба

4.Ушиб зуба (этиология, патогенез, патогистологические изменениям в тканях, клиника, лечение), оформление документации

5.Вывихи зуба (неполный, полный, вколоченный) (этиология, патогенез, патогистологические изменениям в тканях, клиника, лечение),

6.Перелом коронки зуба (этиология, патогенез, патогистологические изменениям в тканях, клиника, лечение), оформление документации

7.Перелом корня зуба (этиология, патогенез, патогистологические изменениям в тканях, клиника, лечение), оформление документации

8.Сочетанная (комбинированная) травма зуба (этиология, патогенез, патогистологические изменениям в тканях, клиника, лечение), оформление документации

Конспект лекции:

I. Вводная часть

Острая травма зуба является причиной болей, косметических и функциональных нарушений зубочелюстной системы, что при отсутствии своевременного и правильного лечения может привести к потере зуба, развитию аномалий прикуса, а также гнойных одонтогенных осложнений.

II.Основная часть

Выделяют острую и хроническую травму зуба.

Острая травма зуба возникает при одномоментном воздействии на зуб большой силы, в результате чего развивается ушиб, вывих, перелом зуба.

ХРОНИЧЕСКАЯ травма зуба возникает при длительном действии слабой силы и проявляется в стирании отдельных участков твёрдых тканей зуба.

ОСТРАЯ ТРАВМА ЗУБА.

аще встречается у детей, у которых наблюдается 2 возрастных пика травматизма: 1-ый - в 2-3 года, при этом травмируются молочные зубы, чаще встречаются вывихи;

2-ой - в 8-11 лет, при этом травмируются постоянные зубы, чаще наблюдается перелом коронки зуба.

Причины острой травмы зуба:

1)падение на улице,

2)удар различными предметами (часто игрушками),

3)спортивная травма,

4)производственная травма,

5)транспортная травма.

6)возникновению острой травмы зуба способствует патология прикуса.

Острая травма зуба у мальчиков и мужчин наблюдается в 6-7 раз чаще, чем у женщин идевочек. Преимущественно травмируются передние зубы верхней челюсти.

Обычно больные обращаются к врачу через 1-2 суток и более после травмы, а при травме молочных зубов – немедленно, так как при этом происходит травмирование мягких тканей, что сопровождается кровотечением. Чем быстрее оказана квалифицированная стоматологическая помощь, тем лучше исход и меньше осложнений. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА после острой травмы зуба:

1/ Сбор жалоб и анамнеза травмы проводят у пострадавшего и у сопровождающего его человека. (Слайд 11) 2/ Анамнез травмы: записывают число и час травмы, место и обстоятельства травмы, сколько времени прошло до обращения к врачу; когда, где и кем оказана первая медицинская помощь, её характер, объём и результат.

Обязательно спрашивают, не было ли потери сознания, так как травма челюстно-лицевой области часто сопровождается черепно-мозговой травмой. Если во время травмы наблюдалась потеря сознания, то больного необходимо срочно направить на консультацию к невропатологу или нейрохирургу.

3/ Анамнез жизни: выясняют у больного время проведения прививок против столбняка или введения противостолбнячной сыворотки.

4/ Внешний осмотр: обращают внимание на конфигурацию лица и её изменения за счёт отёка, припухлости или деформации лица; на наличие гематом, ссадин, разрывов кожи и слизистой оболочки, изменение окраски кожи лица. Также обращают

внимание на наличие ссадин, разрывов на слизистой оболочке преддверия и собственно полости рта.

5/ Осмотр травмированного зуба.

6/ Дополнительные методы исследования: обязательно проводят рентгенографию и ЭОМ зуба. КЛАССИФИКАЦИЯ острой травмы зуба [Чупрынина Н.М., 1985]:

1.УШИБ.

2.ВЫВИХ. Виды вывихов: 1/ неполный:

а) без смещения зуба, б) со смещением коронки в сторону соседнего зуба,

в) с поворотом зуба вокруг продольной оси, г) со смещением коронки в вестибулярном направлении,

д) со смещением коронки в сторону полости рта, е) со смещением коронки в сторону окклюзионной плоскости;

2/ вколоченный, 3/ полный.

3. ТРЕЩИНА.

4. ПЕРЕЛОМ (поперечный, косой, продольный – по направлению линии перелома): 1/ коронки в зоне эмали, 2/ коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба,

3/ коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба, 4/ зуба в области эмали, дентина и цемента.

5/ корня (в пришеечной, средней и верхушечной третях).

5.СОЧЕТАННАЯ (комбинированная) травма.

6.ТРАВМА ЗУБНОГО ЗАЧАТКА.

УШИБ ЗУБА – это закрытое механическое повреждение зуба без нарушения его анатомической целости.

ПАТОГИСТОЛОГИЯ.

При ушибе зуба повреждается периодонт: наблюдается ишемия, надрыв или разрыв части волокон периодонта, особенно в верхушечной области.

В ПУЛЬПЕ развивается «шоковое состояние» одонтобластов, но оно обратимо. Состояние сосудисто-нервного пучка:

1/ сохранение целости, 2/ частичный разрыв, 3/ полный разрыв.

При полном разрыве сосудисто-нервного пучка наблюдается кровоизлияние в пульпу и её гибель. Повреждение сосудисто-нервного пучка в области верхушки корня не всегда ведёт к некрозу пульпы, так как кровь может поступать в пульпу из периодонта через

дельтовидные разветвления. В этом случае через 30 дней кровеносные сосуды врастают в полость зуба через центральный канал, а через 60 дней кровоснабжение пульпы восстанавливается. Но в полости зуба будет находиться уже не ткань пульпы, а ткань периодонта, так как она не содержит одонтобластов, а содержит только клетки, образующие кость и дентин. Образование твёрдой ткани в реваскуляризированных зубах ведёт к тому, что у таких зубов клинически и рентгенологически отсутствует полость зуба и корневой канал, то есть наблюдается полная облитерация корневого канала [Stenlay H.R.,1972, цит. По Боровскому Е.В., 1999].

КЛИНИКА.

При ушибе зуба развивается клиника острого верхушечного периодонтита: 1/ жалобы на постоянные ноющие боли в зубе, 2/ боли при накусывании на зуб,

3/ ощущение «выросшего зуба» (ощущение выдвижения зуба из лунки связано с посттравматическим отёком периапикальных тканей); 4/ часто наблюдается окрашивание коронки зуба в розовый цвет при кровоизлиянии в пульпу зуба;

5/ подвижность зуба I степени,

6/ вертикальная перкуссия зуба болезненна, 7/ наблюдается также отёк, гиперемия слизистой оболочки десны в области травмированного зуба.

8/ Рентгенологически: изменений нет.

9/ ЭОМ: сначала наблюдается повышение значений ЭОМ до 100мкА, что ещё не говорит о повреждении сосудисто-нервного пучка, а может быть следствием:

1/ сотрясения пульпы, 2/ образования гематомы,

3/ развития травматического неврита.

Результат ЭОМ в первое посещение больного используют для сравнения с результатами последующих посещений. Нормализация показателей ЭОМ происходит через 1 месяц и позже.

Понижение показателей ЭОМ свидетельствует о репаративных (восстановительных) процессах в пульпе. При снижении показателей ЭОМ проводят динамическое наблюдение за состоянием пульпы каждые 3 месяца до их полной нормализации. Повышение показателей ЭОМ свидетельствует о гибели пульпы и развитии хронического верхушечного периодонтита, часто протекающего «бессимптомно». Клинически о гибели пульпы судят по косвенным признакам.

КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ необратимых изменений в пульпе зуба:

1)потемнение коронки зуба,

2)появление свища на десне,

3)изменения на рентгенограмме, характерные для хронических верхушечных периодонтитов которые становятся видны на рентгенограмме через1-1,5 месяца после травмы.

Наличие косвенных признаков гибели пульпы является показанием к проведению эндодонтического лечения зуба.

ЛЕЧЕНИЕ ушиба зуба:

1/ инъекционное обезболивание, 2/ покой зуба до прекращения болей при накусывании на зуб:

исключение твёрдой пищи на 3-5 дней, уменьшение контакта с антагонистами путём их сошлифовывания;

3/ противовоспалительное лечение: противовоспалительные параметры гелийнеонового лазера, диадинамические токи, флюктуоризация;

4/ при появлении косвенных признаков гибели пульпы проводят эндодонтическое лечение зуба. ВЫВИХ ЗУБА – это изменение пространственного соотношения зуба со своей альвеолой.

Вид вывиха зависит от направления действующей силы и места её приложения.

Степень смещения зуба зависит от силы удара и возрастных особенностей строения зубов и костной ткани челюстей.

НЕПОЛНЫЙ ВЫВИХ – это изменение положения коронки зуба в зубном ряду и смещение корня зуба по отношению к стенкам альвеолы.

Патогистология.

1/ разрыв круговой связки зуба и зубодесневого прикрепления с образованием пародонтального кармана; 2/ частичное повреждение волокон периодонта (растяжение, надрыв, разрыв отдельных

волокон, а на других участках связь зуба с костью альвеолы сохранена); 3/ Возможно повреждение костной ткани края альвеолы.

4/ Состояние сосудисто-нервного пучка: а) полное сохранение целости, б) частичный разрыв, в) полный разрыв.

5/ Пульпа не всегда гибнет. КЛИНИКА.

Жалобы на:

1/ ноющие боли в зубе, 2/ боль при дотрагивании до зуба,

3/ подвижность зуба III степени,

4/ изменение положения зуба в зубном ряду, 5/ боли при откусывании пищи, закрывании рта и разговоре. Объективно:

1/ отёк губы, гематома, ссадина или рана мягких тканей полости рта; 2/ так как зуб выдвинут из альвеолы, больной не может сомкнуть зубы в

центральной окклюзии, и нижняя челюсть занимает вынужденное положение: рот полуоткрыт. 3/ пальпация десны болезненна,

4/ подвижность зуба II-III степеней,

5/ перкуссия зуба болезненна (и вертикальная, и горизонтальная), 6/ десна отёчна, гиперемирована, кровоточит, так как повреждены сосуды и волокна периодонта и круговой связки зуба.

Вид неполного вывиха определяется при осмотре по положению зуба в альвеоле и уточняется с помощью рентгенографии.

Рентгенологически определяется:

1/ как бы «укорочение» зуба вследствие его наклонного положения в альвеоле, 2/ изменение ширины периодонтальной щели – расширение в области верхушки корня зуба (верхушечная часть лунки зуба пустая),

3/ внутренняя кортикальная пластинка альвеолы непрерывна, то есть, не повреждена. ЛЕЧЕНИЕ неполного вывиха направлено на сохранение зуба.

План лечения:

1/ обезболивание, 2/ репозиция зуба,

3/ иммобилизация зуба (на 2-3 недели), 4/ контрольная рентгенография,

5/ введение противостолбнячной сыворотки (по показаниям), 6/ противовоспалительная терапия,

7/ диспансерное наблюдение (с проведением ЭОМ и рентгенографии).

После обезболивания проводят ОДНОМОМЕНТНУЮ РЕПОЗИЦИЮ зуба с помощью пальцев или щипцов для удаления зубов. Критерием правильной репозиции является отсутствие толчков зуба-антагониста при смыкании зубов в центральной окклюзии.

Если толчок ощущается, то проводят сошлифовывание зуба-антагониста.

После репозиции и иммобилизации зуба симптомы посттравматического воспаления исчезают: 1/ уменьшается отёк мягких тканей, 2/ исчезает гиперемия,

3/ уменьшается или исчезает болезненность при перкуссии зуба, 4/ исчезает глубокий пародонтальный карман, 5/ исчезает подвижность зуба, зуб укрепляется в лунке,

6/ происходит регенерация эпителия прикрепления и круговой связки, но эпителий по структуре иной – функционально неполноценный.

Через 48 часов зуб закрепляется в новой позиции. Этому способствуют: 1/ наличие сгустков крови, 2/ развитие грануляций между корнем зуба и стенкой альвеолы,

3/ заклинивание верхушки корня между отломками стенок альвеолы. После репозиции необходимо провести иммобилизацию зуба с помощью шины (накладывается на 2-3 недели). Противовоспалительная терапия:

1/ антибиотики (линкомицин по 0,5 - 3 раза в день в течение 5 дней), 2/ аналгетики (по показаниям) на 1-2 дня,

3/ противовоспалительная физиотерапия (лазеротерапия, диадинамические токи, флюктуоризация).

Через 1-2 недели в области верхушки корня развивается диффузный остеопороз (вследствие развития воспаления и выпадения функции зуба на этом участке). Остеопороз длится 2-3 недели. Если пульпа не погибла, то структура кости восстанавливается. При гибели пульпы наблюдается усиление остеопороза.

ЭОМ проводят после репозиции и иммобилизации зуба и продолжают динамическое косвенных признаков гибели пульпы проводят эндодонтическое лечение зуба (после снятия иммобилизации).

Если больной обратился поздно, и зуб уже укрепился в новом положении, то проводят ДЛИТЕЛЬНУЮ РЕПОЗИЦИЮ зуба с помощью ортодонтических аппаратов. ВКОЛОЧЕННЫЙ ВЫВИХ ЗУБА – это внедрение корня зуба в губчатое вещество альвеолярного отростка.

Этиология – удар по режущему краю. Патогистология.

1/ разрыв всех волокон периодонта, 2/ разрыв круговой связки зуба,

3/ нарушение зубодесневого прикрепления, 4/ перелом внутренней кортикальной пластинки альвеолы и всех костных стенок альвеолы,

5/ перелом губчатого веществ в области дна альвеолы, 6/ полный разрыв сосудисто-нервного пучка, что сопровождается гибелью пульпы зуба. КЛИНИКА.

Жалобы на: 1/ боль в зубе,

2/ «укорочение» коронки зуба, 3/ кровотечение из десны,

4/ перкуссия зуба мало болезненна. 5/ подвижности зуба нет.

При осмотре над десной находится только часть коронки зуба или коронка находится полностью в лунке зуба.

Вколоченный зуб может располагаться: 1/у дна носовой ямки, 2/в теле верхней челюсти, 3/в области крыла носа,

4/в верхнечелюстной пазухе, 5/в мягких тканях.

На рентгенограмме при вколоченном вывихе определяется:

1/ режущий край на верхней челюсти выше, а на нижней челюсти - ниже режущего края соседних зубов, 2/ верхушка корня вколоченного зуба находится глубоко в кости,

3/ внутренняя кортикальная пластинка альвеолы и периодонтальная щель не определяются, 4/ перелом губчатого вещества лунки зуба, 5/ вколоченный зуб имеет одинаковую длину с одноимённым не травмированным зубом,

6/ при вколоченном вывихе молочного зуба может произойти травма зачатка постоянного зуба. При этом на рентгенограмме будет нарушена непрерывность кортикальной пластинки, окружающей фолликул постоянного зуба.

ИСХОДЫ вколоченного вывиха зуба:

1/ самостоятельное выдвижение вколоченного зуба в первоначальное положение, 2/ обменная резорбция корня, сопровождающаяся анкилозом с костной стенкой альвеолы и потерей зуба, 3/ воспалительная резорбция корня зуба,

4/ возникновение острого или хронического верхушечного периодонтита вколоченного зуба. ЛЕЧЕНИЕ вколоченного вывиха.

Тактика врача может быть различной:

1/ ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА – зуб может выдвинуться в первоначальное положение через 1-2 до 3-4 недель, 2/ одномоментная репозиция зуба с последующей иммобилизацией,

3/ длительная репозиция зуба с помощью ортодонтических аппаратов, 4/ удаление зуба с последующей реплантацией, 5/ удаление зуба с последующим протезированием.

Выбор метода лечения зависит от многих факторов: 1/ состояния здоровья пациента, 2/ возраста,

3/ степени сформированности корней зуба, 4 /глубины вколачивания зуба, 5/ состояния периапикальных тканей,

6/ течения посттравматического воспалительного процесса, 7/ возможностей и квалификации врача. ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА.

Ждут самовыдвижения зуба и проводят противовоспалительную терапию в течение

7-10 дней. Если ростковая зона не погибла, то происходит самовыдвижение зуба в процессе формирования его корней в течение 1-2 до 3-4 недель. Самовыдвижение постоянного зуба происходит, если коронка зуба находится над десной.

При более глубоком вколачивании самовыдвижения не наблюдается.

Во время самовыдвижения зуба эндодонтическое лечение не проводят, чтобы не внести инфекцию и не травмировать периапикальные ткани.

Выжидательная тактика противопоказана при: 1/ очень глубоком вколачивании зуба, 2/ усилении посттравматического воспаления,

3/ наличии хронического верхушечного периодонтита этого зуба до травмы, 4/ общем ослаблении организма больного.

ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕПОЗИЦИЯ ЗУБА.

Одномоментную репозицию проводят под обезболиванием с последующей иммобилизацией зуба на 4-6 недель. Эндодонтическое лечение зуба рекомендуется проводить только после снятия шины.

III.Заключительная часть

Знания, полученные студентами при изучении данной темы, необходимы для выявления острой травмы и ее осложнений, проведения оптимальных методов лечения, а также их профилактики, так же необходимы для выявления причин данной патологии в целях постановки точного диагноза и проведения оптимальных методов лечения, а также их профилактики

Рекомендуемая литература

Основная литература

Печатные источники

Терапевтическая стоматология : учебник / под ред. Е. В. Боровского. - М. : Мед. информ.

агентство, 2009. - 797[2] с.

Электронные источники

Терапевтическая стоматология. Болезни зубов. Ч. 1. [Электронный ресурс] :

учебник : в 3 ч. / под ред. Е.А. Волкова, О. О. Янушевича. - Москва : ГЭОТАР-

Медиа, 2016. - 168 с. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов.

Эндодонтия [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В.

Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] / +B8:B10О.О. Янушевич,

Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2016.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433393.html

Оперативная дентистрия : препарирование кариозных полостей [Электронный ресурс]: учебное пособие / Э. А. Базикян [ и др.] - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017 - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970441046.html

Стоматология. Запись и ведение истории болезни [Электронный ресурс] :

руководство / Под ред. В. В. Афанасьева, О. О. Янушевича. - 2-е изд., испр. и доп. -

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970437902.html

Дополнительная литература

Печатные источники

Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А. И. Николаев, Л. М.

Цепов. - Изд. 7-е. - М. :МЕДпресс-информ, 2007. - 923[3] с.

Электронные источники

2 Кариес зубов [Электронный ресурс] / Максимовский Ю.М., Ульянова Т.В., Гринин В.М. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970408643.html

Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] : национальное руководство /

под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2015. -http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434765.html

Организация и оснащение стоматологической поликлиники, кабинета. Санитарно-

гигиенические требования. Эргономические основы работы врача-стоматолога

[Электронный ресурс] : учеб. пособие / под ред. Э. А. Базикяна. - М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438022.html

Особенности дезинфекции и стерилизации в стоматологии [Электронный ресурс] :

учеб. пособие / Э. А. Базикяна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436165.html

Болезни зубов и полости рта [Электронный ресурс] : учебник / Макеева И.М., Сохов С.Т., Алимова М.Я. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421680.html

Лекция №20

Тема: Критерии выбора композиционных материалов для различных реставраций.

Место проведения: аудитория СГМУ

Продолжительность: 90 мин.

Вид лекции: лекция – информация

Цель: изучить и освоить показания и методики работы с современными композиционными материалами.

В результате занятия

студент должен знать:

задачи реставрации зубов при заболевании твердых тканей зубов; особенности состава и свойства, алгоритм применения различных пломбировочных материалов.

студент должен уметь:

выбрать пломбировочный материал для реставрации твердых тканей зуба в зависимости от клинической ситуации.

Оснащение: методическое – презентация, наглядное пособие, методическая разработка лекции; материально – техническое – таблицы, мультимедийное оборудование (ноутбук, проектор, экран)

Хронокарта основных этапов занятия

План лекции:

1.Терминология.

2.Требования к композиционным материалам.

3.Принципы классификации композиционных материалов.

4.Показания и противопоказания для использования композиционных материалов.

5.Свойства композиционных материалов.

Вводная часть

Эффективность лечения заболеваний твердых тканей зубов и их эстетической реставрации зависит от целого ряда объективных и субъективных факторов. Одним из них является соответствие формы и дизайна полости прочностным характеристикам и особенностям пространственной организации применяемых пломбировочных материалов.

При выборе пломбировочного материала необходимо учитывать и наличие возможных противопоказаний к их применению. Таким образом, для успешной работы врач-

стоматолог терапевт должен сделать адекватный, медицински, эстетически и экономически обоснованный выбор реставрационных материалов при лечении патологии твердых тканей зубов.

Конспект лекции

Композиционный материал — термин, объединяющий разные группы материалов, предназначенных для восстановления твердых тканей зуба. Любой образец этого класса представляет собой комбинацию в определенных пропорциях основных

(матрицы, неорганического наполнителя) и дополнительных компонентов. Разные сочетания компонентов определяют физические, химические, биологические и рабочие свойства композиционного материала.

Требования к композиционным материалам

1.Универсальность, удобство и легкость в применении.

2.Устойчивость к нагрузке.

3.Биосовместимость — отсутствие раздражения пульпы и слизистой оболочки полости рта в ближайшие и отдаленные сроки.

4.Физические и оптические свойства подобные твердым тканям зуба.

5.Нерастворимость в ротовой жидкости.

6.Длительный срок хранения.

7.Отсутствие сенсибилизирующего действия на пациента и врача.

8.Доступность.

Принципы классификации композиционных материалов

По химическому составу:

1.Традиционные композиционные материалы.

2.Ормокеры (органически модифицированная керамика).

По консистенции:

1.Композиционные материалы низкой плотности (жидкие, текучие).

2.Композиционные материалы средней плотности.

3.Композиционные материалы высокой плотности (пакуемые).

По виду наполнителя:

1.Макрофильные композиционные материалы.

2.Микрофильные композиционные материалы.

3.Гибридные композиционные материалы.

4.Нанокомпозиционные материалы.

5.Гиомеры.

6.Керомеры.

По показаниям к применению:

1.Универсальные композиционные материалы.

2.Композиционные материалы для реставрации передних зубов.

3.Композиционные материалы для реставрации боковых зубов.

По способу полимеризации:

1.Светоотверждаемые композиционные материалы.

2.Химиоотверждаемые композиционные материалы.

По форме выпуска:

1.Паста-паста в отдельных баночках (химиокомпозиты).

2.Паста или гель в шприцах.

3.Паста или гель в капсулах.

Показания и противопоказания для использования композиционных материалов

Клинические показания:

1.Прямые реставрации малых, средних и больших кариозных полостей I–VI классов по Блэку в постоянных зубах.

2.Прямые реставрации различных дефектов некариозного генеза.

3.Наращивание культи зуба под ортопедические конструкции.

4.Прямое восстановление в полости рта старых пломб из композита, амальгамы,

керамических, металлокерамических, металлоакриловых, пластмассовых коронок.

5.Коррекция или изменение формы, цвета и размера зубов.

6.Непрямое изготовление вкладок, виниров с полимеризацией в лайтбоксе.

7.Шинирование зубов в комбинации с армирующими лентами.

Клинические противопоказания:

1.Аллергия на любой из компонентов композиционного материала у стоматолога или пациента.

2.Невозможность изоляции рабочего поля от слюны.

3.Плохая гигиена полости рта у пациента.

4.Бруксизм.

Свойства композиционных материалов

К основным физическим свойствам композиционных материалов относятся прочность на сжатие и растяжение, устойчивость к износу, оптические эффекты

(опаковость, прозрачность, флюоресценция, опалесценция), рентгеноконтрастность,

полимеризационная усадка, плотность и тиксотропность, коэффициент термического расширения, модуль эластичности.

Способность материала противостоять вертикальной и горизонтальной нагрузкам измеряется в МПа или кг/см 2 . Прочность на сжатие колеблется от 220 МПа у текучих до

450 МПа у пакуемых композитов.

Полимеризационная усадка является одним из важнейших в клинической практике свойств. Минимально возможная усадка на сегодняшний день составляет 1,6 %, а

максимальная достигает 5,5 %. Большинство материалов имеет усадку в пределах 2–3 %.

Величина усадки материала, в первую очередь, зависит от его наполненности: текучие материалы имеют наибольшую усадку, в среднем 3,5–5 %, а пакуемые композиты и ормокеры — 1,7–2 %. Наличие определенной усадки диктует необходимость послойного нанесения композиционных материалов.

Модуль эластичности — физическая величина, характеризующая жесткость материала и измеряемая в ГПа. Чем выше эта величина, тем более жестким или менее эластичным является материал. Все композиционные материалы имеют модуль эластичности больший, чем у твердых тканей зуба. Наименьший модуль эластичности у текучих материалов и микрофильных композитов, поэтому, несмотря на то, что усадка у этих материалов большая, протекает она мягче, чем у гибридных композитов. Поэтому текучие и микрофильные композиты рекомендуют при реставрации полостей V класса.

Рентгеноконтрастность материала зависит от типа и количества наполнителя.

Измеряется этот показатель в процентах от контрастности алюминия толщиной в 1 мм,

взятого за эталон. Рентгеноконтрастность эмали эквивалентна 230 % от эталона, а дентина

— 150 %. Значения этого параметра колеблются от 130 % у текучих композитов до 350 %

у дентиновых оттенков нанокомпозитов. Чем выше рентгеноконтрастность материала, тем легче он визуализируется на снимках, что позволяет оценивать качество реставраций и проводить динамическое наблюдение.

К основным химическим свойствам относятся тип органической матрицы,

устойчивость к действию света, тип наполнителя и наполненность материала по весу и объему, скорость и глубина полимеризации.

Комбинация метакрилатов, из которых состоит органическая матрица влияет на такие параметры, как долговечность, цветостабильность, прочность реставрации.

Минимальная наполненность у текучих материалов — 55–70 % по весу и 30–40 % по объему. Наполненность у остальных материалов составляет 70–88 % по весу и 45–69 % по объему. Наибольшее количество наполнителя содержат пакуемые композиты и нанокомпозиты.

Биологические свойства композиционных материалов характеризуются, в первую очередь, количеством остаточного мономера, предельный уровень которого регламентируется стандартом ISO. На сегодняшний день нет материала, который полимеризовался бы на 100 % и не содержал остаточного мономера. Толерантность

(токсичность) материала по отношению к СОПР и пульпе зуба зависят как от качества изготовления материала, так и от условий, сроков хранения и правильности полимеризации в клинике. Химиоотверждаемые материалы имеют большее количество остаточного мономера, чем светоотверждаемые. Наименьший уровень выделения остаточного мономера у ормокеров. Все современные композиционные материалы после адекватной полимеризации нетоксичны.

Рабочие свойства любого пломбировочного материала складываются из таких параметров, как удобство и скорость в работе, прочность, универсальность,

экономичность и эстетичность. Широкий ассортимент композиционных материалов позволяет удовлетворить запросы самого требовательного стоматолога.

Удобство в работе зависит от ряда факторов (фасовки материала, его консистенции) и характеризуется тем, что материал легко вносить в кариозную полость,

распределять и моделировать. Рабочее время химиоотверждаемых материалов лимитировано, как правило, 2–3 мин. Светоотверждаемые материалы, наносимые послойно, имеют более широкие возможности в моделировании. Однако следует помнить,

что время работы с каждым слоем фотоматериала может ограничиваться чувствительностью к естественному свету или свету рефлектора на стоматологической установке. Рабочее время при таком освещении у разных материалов колеблется в пределах 35–200 с, чаще около 2 мин.

Скорость в работе с композиционными материалами является важным фактором и зависит, прежде всего, от максимально возможной толщины слоя и времени его полимеризации. Скорость работы значительно возрастает с теми материалами, у которых более толстый слой полимеризуется за меньшее время. Для текучих материалов максимальная толщина слоя составляет 1 мм, для пакуемых композитов — до 5 мм, а для всех остальных рекомендуется толщина слоя 1,5–2 мм. Время световой полимеризации зависит от огромного количества параметров: вида и мощности источника света, глубины и доступа к кариозной полости и др. Большинство существующих материалов имеют время полимеризации 10–20 с для эмалевых и 30–40 с для дентиновых оттенков.

Прочность материалов играет основную роль при реставрации средних и больших дефектов твердых тканей зубов I, II и IV классов по Блэку. В таких случаях могут применяться гибридные композиты, гиомеры, керомеры, ормокеры. В случае

высоконагрузочных реставраций I–II классов оптимальным выбором будут пакуемые композиты и ормокеры. Текучие материалы, микрофилы, имея значительно меньшую прочность, лучше подойдут при реставрации III, V классов или минимально инвазивных методах лечения.

Универсальность — комплексный показатель, характеризующий возможность применения материала в разных клинических ситуациях. К универсальным материалам можно отнести гибридные композиты и ормокеры.

Эстетичность пломбировочного материала определяется возможностью подбора цвета (оттенков), имитации особых эффектов, полируемостью и стойкостью эффекта полировки. Понятие эстетичности реставрации трактуется как ее неотличимость от тканей зуба с расстояния в 30–40 см. Самыми эстетичными материалами являются нанокомпозиты и гиомеры, которые, имея до 40 различных оттенков, позволяют максимально близко имитировать оптические свойства твердых тканей зуба и получить гладкую, блестящую поверхность после полировки. Эффект полировки сохраняется в течение 1–2 лет.

Заключительная часть

Положительными свойствами современных композиционных материалов является небольшая усадка, высокая прочность на изгиб, высокие эстетические свойства и удобство применения.

Непрерывный рост научно-технического прогресса, позволил применять в стоматологии материалы с уникальными свойствами - нанокомпозиты. За счет невероятно малых размеров частиц, входящих в состав материала, нанокомпозиты сочетают в себе высокие прочностные характеристики, равномерно распределяющиеся нагрузки и эстетические качества.

Рекомендуемая литература

Основная литература

Печатные источники

Терапевтическая стоматология : учебник / под ред. Е. В. Боровского. - М. : Мед.

информ. агентство, 2009. - 797[2] с.

Электронные источники

Терапевтическая стоматология. Болезни зубов. Ч. 1. [Электронный ресурс] :

учебник : в 3 ч. / под ред. Е.А. Волкова, О. О. Янушевича. - Москва : ГЭОТАР-

Медиа, 2016. - 168 с. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов.

Эндодонтия [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В.

Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] / +B8:B10О.О. Янушевич,

Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2016.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433393.html

Оперативная дентистрия : препарирование кариозных полостей [Электронный ресурс]: учебное пособие / Э. А. Базикян [ и др.] - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017 - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970441046.html

Стоматология. Запись и ведение истории болезни [Электронный ресурс] :

руководство / Под ред. В. В. Афанасьева, О. О. Янушевича. - 2-е изд., испр. и доп. -

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970437902.html

Дополнительная литература

Печатные источники

Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А. И. Николаев, Л.

М. Цепов. - Изд. 7-е. - М. :МЕДпресс-информ, 2007. - 923[3] с.

Электронные источники

Кариес зубов [Электронный ресурс] / Максимовский Ю.М., Ульянова Т.В.,

Гринин В.М. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970408643.html

Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - 2-е изд.,

перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434765.html

Организация и оснащение стоматологической поликлиники, кабинета.

Санитарно-гигиенические требования. Эргономические основы работы врача-

стоматолога [Электронный ресурс] : учеб. пособие / под ред. Э. А. Базикяна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438022.html

Особенности дезинфекции и стерилизации в стоматологии [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Э. А. Базикяна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436165.html

Болезни зубов и полости рта [Электронный ресурс] : учебник / Макеева И.М., Сохов С.Т., Алимова М.Я. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421680.html

Лекция №21

Тема: Реставрация зубов. Определение необходимости в проведении реставрации зубов. Биомиметрический принцип построения зубов.

Место проведения: аудитория СГМУ

Продолжительность: 90 мин.

Вид лекции: лекция – информация

Цель: ознакомить студентов с методами восстановления зубов на основе биомиметического принц В результате занятия

студент должен знать:

алгоритм проведения реставрации зубов, особенности анатомических, цветовых и оптических свойств зубов в зависимости от возраста пациента.

студент должен уметь:

проводить методы обследования пациента при планировании реставрации: проводить анатомическую диагностику зубов, цветовую диагностику зубов, оценку качества реставрации

Оснащение: методическое – презентация, наглядное пособие, методическая разработка лекции; материально – техническое – таблицы, мультимедийное оборудование (ноутбук, проектор, экран)

Хронокарта основных этапов занятия

План лекции:

1.Определение необходимости в проведении реставрации зубов. Введение в биомиметику.

2.Соотношение типа лица и формы зубов по Вильямсу.

3.Правило Ломбарди.

4.Правило «золотой пропорции».

5.Биомиметический принцип построения зубов:

Вводная часть

В современной стоматологии эстетическая реставрация зубов занимает ведущее место, т.к. пациенты предъявляют высокие требования к восстановлению зубов.

Эстетическая реставрация зубов подразумевает восстановление формы зуба, передачу цвета и прозрачности тканей зуба, воспроизведение возрастных элементов и введение зуба в гармоничную окклюзию.

Конспект лекции

Биомиметическое направление в реставрации зубов сформировалось в результате поиска эстетической модели с использованием современных реставрационных материалов и адгезивных систем.

Суть биомиметического направления состоит в стремлении получить естественный внешний вид коронки зуба путем воспроизведения топографической структуры коронки оттенками реставрационного материала, имитирующими отдельные зубные ткани.

Другими словами, стремление повторить природное устройство зуба.

-поверхности коронки зуба,

-микроформы поверхности,

-проводим определение прикуса и определение соотношения движений челюстей,

Рассмотрев многие аспекты, мы плавно переходим непосредственно к биомиметическому принципу построения зубов.

Коронка зуба является сложной оптической структурой, представляет собой полупрозрачное оптическое тело, состоит из двух оптически разнородных тканей:

-эмаль– светлая и прозрачная,

-дентин – темный и менее прозрачный по отношению к эмали.

Необходимо отметить, что дентин не является оптически однородным,

околопульпарный дентин более светлый и менее прозрачный, создает внутри коронки зуба яркую центральную часть.

Сочетание эмали и дентина создают различия во внешнем виде разных частей коронки зуба.

Во фронтальной группе зубов:

на уровне шейки – тонкая пластинка эмали сочетается с большой массой дентина,

следовательно, имеет более темный и менее прозрачный цвет;

на уровне тела зуба – толщина эмали увеличивается, а количество дентина значительно уменьшается;

на уровне края зуба – тонкая полоска дентина сочетается с двумя пластинками эмали – наблюдается рисунок дентина и прозрачность.

Мы наблюдаем изменение цвета зубов у одного и того же человека в зависимости от групповой принадлежности:

-светлые резцы, в которых эмаль сочетается с небольшим количеством дентина;

-более желтые клыки, в которых тоже количество эмали сочетается с большим количеством дентина;

-более темные премоляры и моляры, в которых количество дентина значительно увеличивается по отношению к эмали.

Печатные источники

Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А. И. Николаев, Л.

М. Цепов. - Изд. 7-е. - М. :МЕДпресс-информ, 2007. - 923[3] с.

Электронные источники

Кариес зубов [Электронный ресурс] / Максимовский Ю.М., Ульянова Т.В.,

Гринин В.М. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970408643.html

Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - 2-е изд.,

перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434765.html

Организация и оснащение стоматологической поликлиники, кабинета.

Санитарно-гигиенические требования. Эргономические основы работы врача-

стоматолога [Электронный ресурс] : учеб. пособие / под ред. Э. А. Базикяна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438022.html

Особенности дезинфекции и стерилизации в стоматологии [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Э. А. Базикяна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436165.html

Болезни зубов и полости рта [Электронный ресурс] : учебник / Макеева И.М., Сохов С.Т., Алимова М.Я. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421680.html

Лекция №22 Тема: Параметры имитации зубов, определение формы и микрофлоры

поверхности зуба. Алгоритм проведения реставрации.

Место проведения: аудитория СГМУ

Продолжительность: 90 мин.

Вид лекции: лекция – информация

Цель: изучить эстетическую реставрацию, ознакомить студентов с алгоритмом проведения реставрации.

В результате занятия

студент должен знать:

цели и задачи эстетической стоматологии, методики и этапы эстетической реставрации, понятия об эстетических свойствах зуба (цвет, блеск, опалесценция, флюоресценция), инструменты для моделирования композиционных материалов.

студент должен уметь:

проводить эстетическую реставрацию современными пломбировочными материалами и инструментами, определять и создавать микрорельеф, цвет и прозрачность зуба.

Оснащение: методическое – презентация, наглядное пособие, методическая разработка лекции; материально – техническое – таблицы, мультимедийное оборудование (ноутбук, проектор, экран)

Хронокарта основных этапов занятия

План лекции:

1.Параметры имитации зубов.

2.Алгоритм проведения реставрации.

3.Этапы реставрации.

4.Финишная отделка реставрации.

5.Моделировка реставрации.

6.Шлифовка поверхности реставрации.

7.Алгоритм полировки.

Вводная часть

В современной стоматологии эстетическая реставрация зубов занимает ведущее место, т.к. пациенты предъявляют высокие требования к восстановлению зубов.

Эстетическая реставрация зубов подразумевает восстановление формы зуба, передачу цвета и прозрачности тканей зуба, воспроизведение возрастных элементов и введение зуба в гармоничную окклюзию.

Конспект лекции

Всоответствии с планом реставрации по параметрам имитации конструкцию центрального зуба выполняют из 4 фрагментов: центральная часть (сендвич), оральная поверхность, вестибулярная поверхность, край зуба. Для реставрации каждого фрагмента коронки зуба требуются различные приемы, направления полимеризации, рабочая позиция. Последовательность реставрации фрагментов, как и их количество, может меняться в зависимости от клинической ситуации, топографии и величины дефекта зуба.

Впервую очередь мы всегда восстанавливаем центральную часть зуба в топографических границах дентина, что связано с особенностями полимеризации материалов.

Центральную часть витального зуба выполняют опаковыми оттенками А2, А3, А3,5,

которые являются более близкими по цвету к дентину, в топографических границах дентина.

В депульпированном зубе, где требуется имитация яркого околопульпарного дентина, в пределах контуров полости зуба следует поместить опаковые оттенки В1, В2.

При построении оральной поверхности применяем один оттенок основной эмали.

Необходимо отметить, что оральная поверхность – это резервный объем. В зависимости от степени прозрачности зуба мы и используем этот объем: высокой прозрачности зуб – оттенок прозрачности; полупрозрачные зубы – основная эмаль и оттенок обычной прозрачности.

С целью уменьшения прозрачности всей коронки в зубах с низкой прозрачностью по оральной поверхности необходимо расположить дополнительный объем опаковых оттенков.

Воссоздание цвета шейки зуба обычно используются оттенки тела и края зуба

(прозрачный цвет).

Контактная поверхность воссоздается из прозрачного оттенка, что подчеркивает объем всей коронки.

Для создания плотных межзубных контактов обязательно применяется расклинивание зубов и применение целлулоидных матриц. Расклинивание зубов достаточно болезненная техника, поэтому требуется дополнительное обезболивание.

В зависимости от степени прозрачности реставрируемых зубов большую или меньшую площадь вестибулярной поверхности покрывается прозрачным оттенком.

Покрытие прозрачным оттенком выполняется на этапе реставрации вестибулярной поверхности края зуба. Пространство для прозрачного оттенка предусматривают заранее.

Можно нарисовать эмалевые трещинки или меловые пятна, используя соответствующую краску.

Практически это выполняется следующим образом: в поверхностном слое композита формируют бороздки, в которые вносят краску, полимеризуют. Затем покрывают прозрачным слоем композита, таким образом, краска оказывается внутри слоев композита и при обработке уже не уничтожается.

Следующий этап – финишная отделка эмали. Финишная отделка реставрации состоит из моделировки, шлифовки и полировки поверхности искусственной эмали.

Для этого необходимо составить план финишной отделки реставрации по поверхностям и предусмотреть на каждой поверхности отделку трех ее частей:

пришеечной, тела и края коронки.

Вращающиеся финишные инструменты (боры, головки) применяют для моделирования тех поверхностей реставрации к которым обеспечен свободный доступ.

Для финишной отделки малодоступных проксимальных поверхностей,

находящихся в контакте, применяют абразивные полоски разной зернистости (мелкие,

очень мелкие и сверхмелкие) и на разной основе (лавсановой, металлической), вручную или с помощью наконечника.

Алмазные финишные боры в зависимости от абразивности могут быть:

-мелкой зернистости (размер алмазных частичек — 50 мк, по стандарту ИСО обозначены красным цветом),

-очень мелкой зернистости (размер алмазных частичек — 30 мк, по стандарту ИСО обозначены желтым цветом),

-сверхмелкой зернистости (размер алмазных частичек — 15 мк, по стандарту ИСО обозначены белым цветом).

Твердосплавные финишные боры - «абразивность» определяется количеством режущих лопастей на рабочей части (красным алмазным борам соответствуют 8-

лопастные твердосплавные боры, желтым — 16-лопастные и белым — 32-лопастные).

Для шлифовки поверхности реставрации используют пластиковые и резиновые формы головок: конусовидные, в виде обратных полых конусов, дисковидные,

шаровидные.

Значительную группу инструментов составляют гибкие диски на мандрелях

(пластиковых, композитных, металлических) или дискодержателях.

Диски различаются по степени воздействия на поверхность реставрационного материала (абразивности) так же, как и абразивные полоски. В зависимости от абразивности диски и полоски могут применяться для решения комбинированных задач:

инструменты мелкой зернистости — для шлифовки и моделировки, инструменты сверхмелкой зернистости — для шлифовки и полировки.

Для полировки поверхности реставрации применяют полировальные пасты (одной-

двух градаций абразивности) и полировочные формы (резиновые, губчатые, волоконные).

Моделировка реставрации.

При обработке поверхности реставрации финишными борами необходимо сохранять незначительное давление на вращающийся инструмент, движения должны быть равномерными и непрерывными.

Сложный участок поверхности проходим многократно без усилия, так как если работающий финишный бор находится под сильным давлением и встречает препятствие на своем пути вдоль поверхности, то сразу же останавливается и начинает погружаться в реставрационный материал, образовывая углубление.

Абразивные финишные боры оставляют поверхность реставрации в мелких царапинах, а твердосплавные — гладкой. Неровность поверхности можно использовать в целях имитации волнистости эмали (перикимат) .

Шлифовка поверхности реставрации, выполняется формами Энхенс на доступных поверхностях и абразивными полосками сверхмелкой зернистости на проксимальных поверхностях.

Формы Энхенс в отличие от резиновых головок не нагревают поверхность реставрации и зубных тканей во время шлифовки.

водопоглощения цвет и прозрачность искусственных и естественных зубных тканей при правильной их идентификации полностью совпадают.

После этого можно принимать решение о коррекции цвета или прозрачности в случае допущенных (или кажущихся) ошибок при проведении реставрационной работы.

Заключительная часть

Учитывая возрастающую потребность населения на эстетическое реставрирование и появление платёжеспособного спроса, эта отрасль стоматологии приобретает всё большую актуальность. В связи с этим врач-стоматолог должен постоянно совершенствовать свои навыки, изучать новые технологии. Немаловажную роль в качественном эстетическом реставрировании играет также мотивация врача.Рекомендуемая литература

Основная литература

Печатные источники

Терапевтическая стоматология : учебник / под ред. Е. В. Боровского. - М. : Мед.

информ. агентство, 2009. - 797[2] с.

Электронные источники

Терапевтическая стоматология. Болезни зубов. Ч. 1. [Электронный ресурс] :

учебник : в 3 ч. / под ред. Е.А. Волкова, О. О. Янушевича. - Москва : ГЭОТАР-

Медиа, 2016. - 168 с. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов.

Эндодонтия [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В.

Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] / +B8:B10О.О. Янушевич,

Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2016.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433393.html

Оперативная дентистрия : препарирование кариозных полостей [Электронный ресурс]: учебное пособие / Э. А. Базикян [ и др.] - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017 - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970441046.html

Стоматология. Запись и ведение истории болезни [Электронный ресурс] :

руководство / Под ред. В. В. Афанасьева, О. О. Янушевича. - 2-е изд., испр. и доп. -

М. :ГЭОТАР-Медиа, 2016.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970437902.html

Дополнительная литература

Печатные источники

Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А. И. Николаев, Л.

М. Цепов. - Изд. 7-е. - М. :МЕДпресс-информ, 2007. - 923[3] с.

Электронные источники

Кариес зубов [Электронный ресурс] / Максимовский Ю.М., Ульянова Т.В.,

Гринин В.М. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970408643.html

Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - 2-е изд.,

перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434765.html

Организация и оснащение стоматологической поликлиники, кабинета.

Санитарно-гигиенические требования. Эргономические основы работы врача-

стоматолога [Электронный ресурс] : учеб. пособие / под ред. Э. А. Базикяна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438022.html

Особенности дезинфекции и стерилизации в стоматологии [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Э. А. Базикяна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436165.html

Болезни зубов и полости рта [Электронный ресурс] : учебник / Макеева И.М., Сохов С.Т., Алимова М.Я. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421680.html

Лекция №23

Тема:

Отбеливание зубов. Классификация методов отбеливания. И осветления зубов. Гигиенический средства для отбеливания и осветления зубов. Профессиональная гигиена и микроабразия эмали, как методы осветления зубов.

Место проведения: аудитория СГМУ

Продолжительность лекции: 90 мин

Вид лекции: лекция-информация

Цель: изучить заболевания зубов, сопровождающиеся изменением их цвета (дисколориты зубов), изучить причины внешнего и внутреннего прокрашивания твердых тканей зубов, изучить классификацию методов устранения дисколоритов зубов. Гигиенические средства для отбеливания и осветления твердых тканей зубов. Изучить способы удаления минерализованных зубных отложений и зубного налета с целью устранения внешнего дисколорита твердых тканей зуба. Изучить показания, противопоказания к процедуре микроабразии эмали. Этапы проведения процедуры.

В результате лекции

студент должен знать: о причинах изменения цвета зубов, причинах внешнего и внутреннего окрашивания твердых тканей зубов, знать классификацию методов осветления и отбеливания зубов, гигиенические средства для отбеливания и осветления твердых тканей зубов (состав, свойства компонентов обеспечивающих осветление и отбеливание твердых тканей зубов), знать способы удаления минерализванных зубных отложений и зубного налета с целью устранения внешнего дисколорита твердых тканей зуба. Знать показания, противопоказания и методику проведения микрообразии твердых тканей зуба.

студент должен уметь: определить причину дисколорита, подобрать метод устранения дисколорита согласно клинической ситуации, подобрать средство гигиены с целью осветления или отбеливания твердых тканей зуба, определить причины внешнего прокрашивания твердых тканей зуба, провести методику ультразвуковой чистки зубов и методику Air Fiow, провести процедуру микроабразии.

Оснащение: методическое - презентация, наглядные пособия, методическая разработка лекции; материально-техническое - таблицы,

мультимедийное оборудование (ноутбук, проектор, экран).

Хронокарта основных этапов лекции

План лекции:

18.Понятие о дисколорите зубов (внешнее, внутреннее прокрашивание)

19.Классификация дисколоритов твердых тканей зубов.

20.Классификация методов отбеливания твердых тканей зубов

21.Гигиенические средства для осветления и отбеливания твердых тканей зубов (полирующие зубные пасты (показатель RDA), пасты содержащие ПАВ,

ферменты, перекисные соединения), выбор зубной пасты согласно клинической

ситуации. Внешнее прокрашивание твердых тканей зуба (зубной налет,

минерализованные зубные отложения)

22.Метод удаления наддесневых минерализованных зубных отложений,

вызывающих дисколорит - ультразвуковая чистка зубов, показания, этапы,

противопоказания.

23.Метод удаления зубного налета. - Air Fiow, правила проведения процедуры,

показания, противопоказания.

24.Подбор индивидуальных средств гигиены полости рта для поддержания клинического результата, в зависимости от уровня гигиены и стоматологического статуса.

25.Микроабразия эмали, как способ устранения дисколорита.

26.Показания и противопоказания к процедуре.

27.Этапы проведения процедуры.

Конспект лекции:

I. Вводная часть изменение цвета зубов является косметическим недостатком, ухудшает внешний вид человека и ограничивают его социальную активность. Изменение цвета зубов является как физиологическим процессом (возрастные изменения), так и симптомом заболеваний твёрдых тканей зубов как врождённого, так и приобретённого характера, а также может быть следствием неправильного проведения лечения и пломбирования зубов. Кроме того из года в год, в связи с повышением эстетических требований к своей улыбки растет интерес у пациентов к процедуре химического отбеливания твердых тканей зуба, как к процедуре улучшающий естественный цвет зубов.

II.Основная часть

Дисколорит зубов - стойкое изменение окраски твердых тканей зуба.

Модифицированная классификация причин, вызывающих изменение цвета зубов (Крихели Н.И., 2007 год)

1.Внешнее (временное) прокрашивание

1.1.Зубной налет

1.2.Пищевые красители

1.3.Курение

1.4.Полоскания с хлоргексидином и этакридиналактатом

1.5.Прием препаратов железа (жидкая форма)

1.6.Наличие гриба Lickenclentalis в зубном налете

1.7.Наличие Bacteroidesmelaninogenicus в полости рта

1.8.Производственные вредности

2.Внутреннее (постоянное окрашивание)

2.1. Врожденная патология твердых тканей зубов

2.1.1.Флюороз зубов

2.1.2.Гипоплазия эмали зубов

2.1.3.Тетрациклиновые зубы

2.1.4.Несовершенный амелогенз

2.1.5.Несовершенный дентиногенез

2.1.6.Гемолитическая болезнь новорожденных в анамнезе

2.1.7.Аномалии желочных путей

2.1.8.Врожденная эритропоэтическаяпорфирия

2.2.Приобретенная патология твердых тканей зубов

2.2.1. Витальное окрашивание 2.2.1.1 пищевые красители (длительно)

2.2.1.2.Курение (длительно)

2.2.1.3.Полоскание с хлоргексидином и этакридиномлактатом (длительно)

2.2.1.4.прием препаратов железа (жидкая форма, длительно)

2.2.1.5.очаговая деминерализация эмали

2.2.1.6.клиновидный дефект

2.2.1.7.зрозия эмали

2.2.1.8.Возрастное изменение цвета зубов

2.2.1.9.Пломбы из амальгамы

2.2.1.10 Некроз твердых тканей зубов

2.2.2. Девитальное окрашивание 2.2..2.1. Депульпирование зубов

2.2.2.2.Пломбирование каналов резорцин-формалиновой пастой и энодометазоном

2.2.2.3.Применение штифтов из неблагородных металлов

2.2.2.4.Отлом инструментов в канале

2.2.2.5.Травмы зубов

2.3. Сочетанное изменение цвета зубов

2.3.1.комбинация нескольких причин в пределах одной группы

2.3.2.Сочетание причин различных групп.

Классификация методов отбеливания

1. Осветление за счет удаления поверхностных пигментных пятен

использование средств индивидуальной гигиены (отбеливающие зубные

пасты)

профессиональная гигиена полости рта

2.Отбеливание твердых тканей зубов препаратами на основе пероксидных соединений

 профессиональное отбеливание (внутреннее и наружное);  домашнее отбеливание

(контролируемое и неконтролируемое).

 Смешанное отбеливание (комбинирование профессионального и домашнего отбеливания)

 Комбинированное отбеливание (сочетание наружного и внутреннего отбеливания)

3.Микроабразия эмали

Осветление зубов

Осветление зубов – восстановление естественного цвета зубов за счет удаления пеликуллы и окрашенного зубного налета, поверхностно измененных слоев эмали.

Методы осветления зубов

1.Профессиональная гигиена полости рта

2.Индивидуальная гигиена полости рта, с применением отбеливающих зубных

паст

3.Профессиональная гигиена полости рта (удаление зубного камня, профессиональная чистка система Air-flow)

Осветление зубов отбеливающими пастами

Отбеливающие зубные пасты:

1.Абразивные

2.Содержащие ферменты

3.Содержащие пероксиды

4.Содержащие триклозан

Внешнее (временное) прокрашивание:

1.Зубной налет

2.Пищевые красители

3.Курение

4.Полоскания с хлоргексидином и этакридиналактатом

5.Прием препаратов железа (жидкая форма)

6.Наличие гриба Lickenclentalis в зубном налете

7.Наличие Bacteroidesmelaninogenicus в полости рта

8.Производственные вредности

Осветление за счет удаления поверхностных пигментных пятен

1.использование средств индивидуальной гигиены (отбеливающие зубные пасты)

2.профессиональная гигиена полости рта

Методы осветления зубов

1.Профессиональная гигиена полости рта

2.Индивидуальная гигиена полости рта, с применением отбеливающих зубных паст

3.Профессиональная гигиена полости рта (ультразвуковая методика удаления наддесневого зубного камня, профессиональная чисткасистема Air-flow)

Химический метод удаления зубных отложений:

♦Используют кислоты (молочную, лимонную 18-20% концентраций, специальные составы -Детартрол-ультра).

♦Используются протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, иммобилизованные протеолитические ферменты стоматозим, иммозимаза).

Физический, или ультразвуковой метод удаления зубных отложений Для этого используют:

ультразвуковые скейлеры: а)магнитострикционные, б)пьезоэлектрические;

Показания к Air-flow:

Порошок с размером гранул около 65 мкм

1.Пищевой налет

2.Мягкий зубной налет

3.Пигментированный налет от приема лекарственных препаратов

4.Налет курильщика

Порошок с размером гранул менее 25 мкм

1.для регулярной профилактики и повторных посещений

2.для пациентов с чувствительными деснами

3.гиперестезия

4.мягкий зубной налет в пришеечной области

5.обработка кармана глубиной до 4мм

6.Удаление биопленки с поверхности зубов и имплантатов

7.Обработка карманов глубиной до 10 мм

Противопоказания для проведения процедуры:

1.заболевания дыхательной системы(бронхиальная астма)

2.хронические заболевания в стадии обострения

3.острый кариес

4.острые инфекционные заболевания, герпес

5.эрозии, язвы, трещины в полости рта

6.венерические заболевания, туберкулез, гепатит, вич-инфекция Алгоритм работы:

1.создание защитных барьеров

2.подготовка наконечника и порошка

3.соблюдаем во время процедуры направление струи, угол наклона наконечника,

расстояние струи от зуба

4.реминерализующая терапия, совет пациенту по уходу за зубами после процедуры

5.индивидуальный подбор средств гигиены.

Микроабразия эмали

Микроабразия эмали – метод лечения измененных в цвете зубов, при котором снимается микроскопически тонкий слой эмали, одновременно эрозируется и шлифуется специальным составом, содержащим абразив и соляную кислоту, в результате чего остается интактная эмаль. Эрозирование и сошлифовывание небольшого слоя эмали (от 12-26 мкм за сеанс до 200 мкм в общей сложности), без повреждения структуры подлежащей эмали.

Средства.

1.Смесь 18 % соляной кислоты с пемзой

2.Система Premakit, содержащая 10% соляную кислоту и мелкозернистый карбид кремния

3.Набор Microcleankit, в состав которого входит 105 гель перекиси водорода, соляная кислота, натрия бикарбонат, абразив фтор.

4.Система Opalustrekit, содержащая соляную кислоту и микрочастицы карбида кремния

Показания

1.поверхностные эмалевые окрашивания и тусклые непрозрачные участки

2.многоцветные пятна (желтые, коричневые, серые, белые),

3.крапчатые поражения

4.области декальцификации от зубного налета и ортодонтических аппаратов

5.неровности поверхности эмали

6.штриховая, пятнистая и меловидно-крапчатая формы флюороза

7.системная гипоплазия эмали легкая степень тяжести

8.местная гипоплазия эмали легкой степени тяжести

Противопоказания

1.возрастное окрашивание

2.тетрациклиновое поражений

3.глубокие эмалевые гипопластические повреждения

4.области декальцификации с подлежащим кариесом

5.глубокие эмалевые и дентинные окрашивания

6.временные зубы

7.несовершенный дентино и амелогенез

8.депульпированные зубы

Этапы проведения микроабразии:

1.Профессиональная гигиена (за две недели до лечения)

2.Индивидуальная чистка зубов перед процедурой

3.Установка ретрактора

4.Определение исходного цвета зубов

5.Нанесение на губы защитного крема

6.Наложение коффердама

7.Микрообработка пораженной эмали алмазным финиром

8.Нанесение препарата для микрообразии

9.Удаление пораженной эмали с помощью абразивной смеси и резиновых полировочных головок

10.Удаление смеси водой

11.Полировка поверхности эмали

12.Полоскангие рта водой

13.Определение цвета

14.Реминерализующая терапия.

III.Заключительная часть Выявление причин дисколоритов зубов способствует

правильному применению различных видов эстетического лечения зубов, в том числе и

отбеливания зубов.

Рекомендуемая литература

Основная литература

Печатные источники

2.Терапевтическая стоматология : учебник / под ред. Е. В. Боровского. - М. : Мед.

информ. агентство, 2009. - 797[2] с.

Электронные источники

6.Терапевтическая стоматология. Болезни зубов. Ч. 1. [Электронный ресурс] :

учебник : в 3 ч. / под ред. Е.А. Волкова, О. О. Янушевича. - Москва : ГЭОТАР-

Медиа, 2016. - 168 с. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

7.Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов.

Эндодонтия [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В.

Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016-

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

8.Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] / +B8:B10О.О. Янушевич,

Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2016.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433393.html

9.Оперативная дентистрия : препарирование кариозных полостей [Электронный ресурс]: учебное пособие / Э. А. Базикян [ и др.] - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017 - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970441046.html

10.Стоматология. Запись и ведение истории болезни [Электронный ресурс] :

руководство / Под ред. В. В. Афанасьева, О. О. Янушевича. - 2-е изд., испр. и доп. -

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970437902.html

Дополнительная литература

Печатные источники

2.Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А. И. Николаев, Л.

М. Цепов. - Изд. 7-е. - М. :МЕДпресс-информ, 2007. - 923[3] с.

Электронные источники

6.Кариес зубов [Электронный ресурс] / Максимовский Ю.М., Ульянова Т.В.,

Гринин В.М. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970408643.html

7.Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] : национальное

руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - 2-е изд.,

http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434765.html

8.Организация и оснащение стоматологической поликлиники, кабинета.

Санитарно-гигиенические требования. Эргономические основы работы врача-

стоматолога [Электронный ресурс] : учеб. пособие / под ред. Э. А. Базикяна. - М.

:ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438022.html

9.Особенности дезинфекции и стерилизации в стоматологии [Электронный ресурс]

:учеб. пособие / Э. А. Базикяна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436165.html

10.Болезни зубов и полости рта [Электронный ресурс] : учебник / Макеева И.М., Сохов С.Т., Алимова М.Я. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421680.html

Лекция №24

Тема:

Профессиональное химическое отбеливание витальных и девитальных зубов. Домашнее отбеливание витальных зубов. Побочные эффекты отбеливающих препаратов.

Место проведения: аудитория СГМУ

Продолжительность лекции: 90 мин

Вид лекции: лекция-информация

Цель: изучить состав и свойства современных отбеливающих систем, механизм отбеливания, показания и противопоказания к проведению наружного химического отбеливания твердых тканей витальных зубов. Изучить этапы проведения наружного химического отбеливания витальных зубов, побочные эффекты и отдаленные результаты процедуры.

Изучить состав и свойства современных отбеливающих систем для внутреннего отбеливания депульпированных зубов, их механизм отбеливания, показания и противопоказания к проведению данной процедуры. Изучить состав и свойства современных отбеливающих систем для домашнего отбеливания зубов, их механизм отбеливания, показания и противопоказания к проведению данной процедуры.

В результате лекции

студент должен знать: механизм химического отбеливания, способы активации отбеливающих гелей, показания и противопоказания к процедуре наружного витального отбеливания. Знать этапы проведения наружного химического отбеливания витальных зубов, побочные эффекты и отдаленные результаты процедуры.

Знать состав и свойства современных отбеливающих систем для внутреннего отбеливания депульпированных зубов, их механизм отбеливания, показания и противопоказания к проведению данной процедуры. Знать состав и свойства современных отбеливающих систем для домашнего отбеливания зубов, их механизм отбеливания, показания и противопоказания к проведению данной процедуры.

студент должен уметь: выбрать способ отбеливания или осветления твердых тканей в зависимости от клинической ситуации, провести подготовку пациента к процедуре отбеливания (определить исходный цвет зубов, создать защитные барьеры, активизировать гель, провести десенситивную терапию)

Оснащение: методическое - презентация, наглядные пособия, методическая разработка лекции; материально-техническое - таблицы,

мультимедийное оборудование (ноутбук, проектор, экран).

Хронокарта основных этапов лекции

План лекции:

1.Принцип работы отбеливающих систем, химический механизм отбеливания твердых тканей зуба.

2.Способы активации отбеливающего геля.

3.Показания и противопоказания к проведению процедуры.

4.Популярные отбеливающие системы (особенности работы с ними)

5.Этапы проведения профессионального наружного отбеливания витальных зубов.

6.Побочные эффекты процедуры витального химического отбеливания твердых тканей зубов.

7.Отдаленные результаты процедуры витального химического отбеливания твердых тканей зубов.

8.Причины внутреннего прокрашивания твердых тканей зубов.

9.Показания и противопоказания к проведению процедуры внутреннего отбеливания депульпированных зубов.

10.Этапы проведения процедуры внутреннего отбеливания депульпированных зубов.

11.Возможные осложнения процедуры внутреннего отбеливания депульпированных зубов. Отдаленные результаты.

12.Домашнее отбеливание твердых тканей зубов. Показания и противопоказания к проведению процедуры.

13.Контролируемое и неконтролируемое домашнее отбеливание.

14.Современные популярные системы для домашнего отбеливания, особенности использования.

Конспект лекции:

I. Вводная часть изменение цвета зубов является косметическим недостатком, ухудшает внешний вид человека и ограничивают его социальную активность. Изменение цвета зубов является как физиологическим процессом (возрастные изменения), так и симптомом заболеваний твёрдых тканей зубов как врождённого, так и приобретённого характера, а также может быть следствием неправильного проведения лечения и пломбирования зубов. Кроме того из года в год, в связи с повышением эстетических требований к своей улыбки

растет интерес у пациентов к процедуре химического отбеливания твердых тканей зуба, как к процедуре улучшающий естественный цвет зубов.

II.Основная часть

Профессиональное (офисное) отбеливание зубов, как правило, проводится с применением высоких концентраций перекисных соединений. Механизм действия отбеливающих систем в целом основан на высвобождении из перекисных соединений свободных радикалов, проникающих в твердые ткани зуба, и изменением химической структуры протеиновой матрицы органических соединений (сложные углеродные кольца расщепляются этими радикалами на длинные линейные цепи, бивалентные связи расщепляются на моновалентные), в итоге меняется степень абсорбции входящего света, и соответственно го преломление.

Механизмы активации перекисных соединений

1.Температура (нагрев)

2.Свет

3.рН

Варианты использования света для отбеливания зубов

1.ультрафиолетовый свет

2.галогеновый свет

3.холодный синий свет LED

4.плазменный дуговой свет

5.лазерное излучение

Профессиональное наружное отбеливание витальных зубов (кабинетное, офисное)

•Система Luma Arch

•Система Beyond

•Система Zoom

•Система Opalescence Xtra Boost

•Система Rembrandt Xtra Comfort

•Система Laser Smile

•Система Klox

Показания к отбеливанию зубов

1.Возрастные изменения цвета зубов

2.Цвет зубов темнее А2

3.Тетрациклиновые зубы

4.Системная гипоплазия эмали легкой степени тяжести

5.Местная гипоплазия эмали легкой степени тяжести

6.Штриховая, пятнистая формы флюороза

7.Измененные в цвете депеульпированные зубы

8.Измененный цвет зубов в результате травмы

Общие противопоказания к отбеливанию зубов

1.Возраст пациентов до 18 лет

2.Беременность и кормление грудью

3.Наличие аллергической реакции на отбеливающий препарат

Местные абсолютные противопоказания

1.Временные зубы

2.Крупная пульпарная камера зуба

3.Наличие эрозий эмали

4.Низкая и очень низкая резистентность эмали

Местные относительные противопоказания

1.Патологическая и возрастная стираемость зубов, трещины эмали Несанированная полость рта

2.Наличие обнаженных шеек зубов, клиновидные дефекты

3.ортодонтические конструкции

Этапы профессионального отбеливания

1.профессиональная гигиена полости рта (за 2-3 дня)

2.индивидуальная чистка зубов перед процедурой

3.определение исходного цвета зубов

определяем прозрачность зубов (прозрачные или опаковые) определение тона зуба (по клыку)

Оценка анатомо-морфологических особенностей (трещины, пятна) Условия:

Естественное освещение, день (11-13 часов), искуственное –лампы дневного света

Стены помещения, одежда пациента, одежда врача (бледно -голубые, серые, кремовые)

Расположение пациента от окна

Зубы должны быть влажными

Использовать фон для диагностики цвета

Первые 15 секунд тон зуба, затем перерыв и далее определение цвета

4.фотопротоколирование, оформление документации

5.нанесение защитного крема на губы, СОПР десен (солкосерил, вазелин)

6.установка ретрактора губ, желательно с язычной защитой

7.нанесение на шейки зубов и маргинальный край десны жидкого коффердама (отсвечивание)

8.приготовление отбеливающего геля (в соответствии с инструкцией)

9.нанесение препарата на зубы (кратность и время экспозиции в соответствии с инструкцией

10.активация (если это светоактивируемое отбеливание)

11.удаление геля «сухое»

12.удаление геля водой

13.снятие ретрактора, коффердама

14.полоскание рта водой

15.десенситивная и реминерализующая терапия

Ведение пациента после процедуры отбеливания (белая диета, реминерализующая терапия, назначение домашнего отбеливания)

Популярные системы отбеливания:

•KLOX

•Система Opalescence Xtra Boost

•Система Beyond

•Система Zoom

Осложнения, возникающие после отбеливания зубов

1.Влияние отбеливания на проницаемость эмали

2.Влияние отбеливания на чувствительность зубов

3.Влияние отбеливания на мягкие ткани полости рта Изменения со стороны твердых тканей зубов:

•неравномерное отбеливание

•гиперэстезия

•резорбция корня

•изменения в пульпе

•эрозия эмали

•нарушение микротвердости

Изменения со стороны слизистой оболочки полости рта:

•жжение, потеря чувствительности, извращение вкуса

•десквамация эпителия

•ожог и рецессия десны

•афтозные поражения

•необратимые изменения на генетическом уровне (ДНК-повреждающий эффект)

Профилактика осложнений при отбеливании зубов

1.Применение профилактических средств, для снижения проницаемости

эмали

2.Профилактика гиперэстезии

3.Профилактика воспалительных явлений мягких тканей полости рта

Профессиональное внутреннее отбеливание депульпированных зубов

Препараты для профессионального внутреннего отбеливания депульпированных зубов: Endoperox, Opalescence Endo, Bleaching Solution,

Белагель-о (эндо)

Показанияк внутреннему отбеливанию зубов:

1.окрашивание дентина

2.окрашивания, происходящие из полости зуба

3.окрашивания, не поддающиеся внешнему отбеливанию

Противопоказанияк внутреннему отбеливанию зубов:

1.дефекты твердых тканей в пришеечной области

2.трещины эмали

3.сильное разрушение зуба

4.поражение рядом стоящих зубов

5.дисколорит зубов не в линии улыбки (моляры и премоляры)

6.поверхностные прокрашивания эмали

7.большая потеря дентина

Этапы проведения внутрикоронкового отбеливания

1.определить цвет зуба

2.Создать изоляцию (кофердам, ретрактор)

3.Отпрепарировать окончательно полость

4.Создать устьевой барьер

5.Ввести отбеливающее вещество

6.Постанока изолирующей пломбы

Осложнения внутрикоронкового отбеливания

1.Наружная резорбция корня

2.Химический ожог десны

3.Повреждение реставраций

4.Воспаление периодонтальной связки

Домашнее отбеливание

Показания к проведению домашнего отбеливания

1.Незначительные пигментации

2.«возрастные пожелтения»

3.Средняя степень флюороза

4.Приобретенная поверхностная пигментация

5.Окрашивание от курения табака

6.Окрашивание от чая и кофе

7.Молодые пациенты с наследственным серым или желтым окрашиванием зубов

8.Поддержание и пролонгация результатов профессионального наружного витального отбеливания

Противопоказания к проведению домашнего отбеливания

1.Выраженные тяжелые формы некариозных поражений (тетрациклиновые зубы, гипоплазия, флюороз)

2.Подростки с большой пульпарной камерой

3.Зубы с некачественными реставрациями

4.Зубы с потерей твердых тканей вследствие стираемости и эрозивных поражений

5.Зубы с трещинами

6.Беременные и кормящие пациентки

7.Курящие пациенты

8.Зубы с гиперэстезией

Популярные системы для домашнего отбеливания

1.СистемаNightиDayWhite (Discus Dental)

2.СистемаWhitestripsProfessional (Blend-a-med)

3.СистемаTreswhite (Ultradent)

4.Система Rembrandt Dazzling White

5.Система Beyond

6.Система Philips ZOOM Night (16%) и Day (9,5 %) White ACP

7.Opalescence Oh! 10%,15%,20%,35%

8.Opalescence PF

Домашнее отбеливание

1.Контролируемое (проводится под контролем врача: контроль изменения цвета, подбор реминерализующей терапии, обучение работы с системой, изготовление индивидуальных капп с резервуаром)

2.Неконтролируемое (пациент самостоятельно производит процедуру без вмешательства врача)

Способы устранения гиперэстезии во время процедуры отбеливания:

1.прием анальгезирующих препаратов (чаще нестероидные противовоспалительные средства)

2.применение десенситайзеров на основе солей калия во время процедуры, между

сессиями по нанесению отбеливающего геля (UltraEZ гель, Relief гель). Способы устранения гиперэстезии после проведения процедуры отбеливания:

1.Применение специальных гигиенических средств (зубные пасты и ополаскиватели для чувствительных зубов, лечебно профилактические зубные пасты и ополаскиватели с кальцием и фтором)

3.Применение реминерализующей терапии, фторирование твердых тканей зубов

4.Применение профессиональных десенситайзеров (UltraEZ каппы, гель, Relief гель они содержат 5% нитрат калия, 0,22% фторид)

Препараты для реминерализующей терапии: GS Tooth Mousse, ROCS Medical Minerals , Белагель CA/P , Ремарс гель. CLINPRO WHITE VARNISH (одновременно реминерализация и фторирование)

Препараты для фторирования твердых тканей зубов: Бифлюорид 12 . Флюоридин № 5, Профлюорид М, Профлюорид желе, Флюокаль , Мультифлюорид , Нанофлюор , бесцветный Фторлак

III.Заключительная часть Выявление причин дисколоритов зубов способствует правильному применению различных видов эстетического лечения зубов, в том числе и отбеливания зубов.

Рекомендуемая литература

Основная литература

Печатные источники

3.Терапевтическая стоматология : учебник / под ред. Е. В. Боровского. - М. : Мед. информ. агентство, 2009. - 797[2] с.

Электронные источники

11.Терапевтическая стоматология. Болезни зубов. Ч. 1. [Электронный ресурс] : учебник : в 3 ч. / под ред. Е.А. Волкова, О. О. Янушевича. - Москва : ГЭОТАР-

Медиа, 2016. - 168 с. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

12.Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В.

Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016-

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436196.html

13.Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] / +B8:B10О.О. Янушевич,

Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2016.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433393.html

14.Оперативная дентистрия : препарирование кариозных полостей [Электронный ресурс]: учебное пособие / Э. А. Базикян [ и др.] - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017 - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970441046.html

15.Стоматология. Запись и ведение истории болезни [Электронный ресурс] :

руководство / Под ред. В. В. Афанасьева, О. О. Янушевича. - 2-е изд., испр. и доп. -

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970437902.html

Дополнительная литература

Печатные источники

3.Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А. И. Николаев, Л.

М. Цепов. - Изд. 7-е. - М. :МЕДпресс-информ, 2007. - 923[3] с.

Электронные источники

11.Кариес зубов [Электронный ресурс] / Максимовский Ю.М., Ульянова Т.В.,

Гринин В.М. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.- http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970408643.html

12.Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] : национальное

руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - 2-е изд.,

http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434765.html

13.Организация и оснащение стоматологической поликлиники, кабинета.

Санитарно-гигиенические требования. Эргономические основы работы врача-

стоматолога [Электронный ресурс] : учеб. пособие / под ред. Э. А. Базикяна. - М.

:ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438022.html

14.Особенности дезинфекции и стерилизации в стоматологии [Электронный ресурс]

:учеб. пособие / Э. А. Базикяна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970436165.html

15.Болезни зубов и полости рта [Электронный ресурс] : учебник / Макеева И.М., Сохов С.Т., Алимова М.Я. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421680.html