Методичка (Лукиных) - кариес зубов

ками, экскаваторами, щетками с абразивными пастами, штрипсами,

резиновыми чашечками с последующим обильным орошением зубов и

полости рта теплыми физиологическими растворами, антисептиками

или водой.

J-li :1т1111. Подбор нужного оттенка пломбировочного материала.

Это весьма ответственный и необходимый этап, от которого зависит окончательный эффект всей реставрационной работы. Подбор КПМ

идентичного цвету зуба осуществляется с помощью универсальной

расцветки <<Vita» или из комплекта КПМ. Цвет определяется при днев­

ном и искусственном освещении, зуб и расцветка должны быть увлаж­ нены. Желательно одновременно использовать 2расцветки «Vita», одна скользит порежущему краю, а вторая - одномоментно скользит по шей­ ке зуба, так как давно известно, что различные участки зуба имеют

свой определенный цвет и прозрачность: шейка зуба- с желтым от­

тенком, режущий край - светлый и прозрачный, а средняя, большая

часть зуба, имеет свою окраску. Разрешить проблему многоцветия ко­ ронки зуба помогают современные КПМ, которые компануются эма­

левыми, дентиновыми (опаковыми) и прозрачными расцветками для

режущего края. Нередко вс1 реставрационная работатребует участия

5--7 и более опенков, что придает реставрируемому зубу подлинный имитирующий эффект.

U :мм& Препарирование кариозной полости.

5-i :мt4111. Медикаментозная обработка кариозной полости. Ис­ полiозуются теплые физиологические антисептики низких концентра­

ций (0,02% раствор фурацилина, 0,01 % раствор димексида, 0,06% ра­

с-вор хлоргексидина, О,1% раствор этония, 3% раствор гипохлорида

натрия) с целью антисептической обработки полости. Подача антисеп­

тика может осуществляться с помощью шприца, пустера, ирригатора.

6-.а ...._ Обезжиривание и обезвоживание стенок и дна отпрепа­

рированном кариозной полости. Данный этап преследует цель удалить

жирный слой дентина. Используются средства, способные растворить

и нейтрализовать этот слой - Netispad, Styptic, Hydrol, Canal plus, Largal ultra.

7-li МНlft. Тотальное травление стенок и дна кариозной полости.

Эмаль и дентин протравливаются 35% гелем ортофосфорной кислоты

соответственно 30 и 1О с. При низкой резистентности эмали время трав­ ления сокращается соответственно до 15 и 5 с, при высокой резистент­ ности эмали время травления эмали увеличивается до 45 с, а дентина~

остается 10 с [Уголева С, 1995. Макеева ИМ. 1996].

8-й этап. Смывание травильного геля. Осуществляется обычной

водой в течение 45-60 с мягкой струей, дабы не повредить тонкую

сrруктуру деминерализированной эмали и не скомкать пушистую кол­

лагеновую поверхность дентина. Инструментальный осмотр кариоз­

ной полости, удаление влаги методом промакивания и вытирания не­

допустимы по той же причине.

9-й этап. Высушивание кариозной полости. Осуществляется мяг­

кой тонкой струей воздуха на расстоянии, дабы не повредить нежную

. сrруктуру деминерализированных дентина и эмали.

Эмаль просушивается основательно, а вот пересушиваниеденти­

на недопустимо.

Качество проведенного травления констатируется отсутствием

блеска (поверхность эмали становится матовой) эмали. Подсушенный

дентин должен иметь искрящийся вид. Этот эффектдостигается осно­ вательным просушиванием эмали и умеренной подсушкой дентина. Пе­

ресушивание дентина приводит к резкому перераспределению денти­

новой жидкости в связи с ее скоростным перемещением в дентиновых трубочках, что вызывает надрывы и разрывы отростков одонтоблас­

тов, изменяет давление в дентиновых канальцах и стимулирует одон-

10бласты на избыточное продуцирование жидкости, что в будущем ·tызываеттак называемую «постпломбировочную боль» в реставриру­

емом зубе. Пересушенный дентин даже при идеальной реставрацион­

!*ой работе приводит пациента к врачу-стоматологу, так как зуб бес­

Jlокоит при приеме холодной и горячей, жесткой и острой пищи. Одна-

F~ как показываютклинические наблюдения,гиперчувствительность

тина носитвременный характер, болевые ощущения постепенно про­

дят [Ashley FP" Orchardson R" 1994].

, 10-li :1тап. Внесение праймера. Праймер специальной кисточкой

:; равномерно наносится на стенки и дно кариозной полости с небольшим

.избытхом, чтобы под своей тяжестью дентиновый адrезив проникал вглубь, как бы пропитывая коллагеновую структуру. Далее праймер

•раздувается легкой струей воздуха и подсушивается. Следом вносятся

еще 2-3 слоя праймера, равномерно промазываются дно и стенхи от­

препарированной кариозной полости, эти слои сразу распределяются

аоздушной струей и подсушиваются. Праймер с коллагеновыми во­

локнами дентина образуют так назыеаемый «гибридный» или «колла­ rен-праймерный слой», где сила сцепления так велика, что попытка

разъединить приводит к деструктивным повреждениим структуры ca- ttoгo дентина. Попадание праймера на эмаль не изменяет качество сцеп­ ления КПМ с 1малью зуба.

11-й этап. Нанесение адrезива на эмаль и дентин отпрепариро­

ванной кариозной полости. Делается это аккуратно кисточкой, мягки­

ми движениями. Адrезивом тщательно промазываются стенхи, дно и

финированная эмаль, подряд наносятся 2-3 слоя, которые распреде­ ляются воздушной струей, выдувая излишки и ускоряя процесс про­

никновения адrезива вглубь микропор и микропространств эмали и

дентина. Далее проводится полимеризация адгезива rалоrеновой лам- пой. Адrезив прочно соединяется с праймером, именно праймер-адrе­ зивный слой в дальнейшем дает прочное сцепление с КПМ.

12-й этшr. Постановка пломбы. Внесение КПМ в кариозную по­

лость проводится слоями толщиной неболее 2мм. В полостях l-ro клас­ са Блека сначала заполняются и покрываются углы кариозной полос­ ти и стенки, каждый слой фотополимеризуется в течение 20---40 с. В

полости 2-4-ro классов Блека первая стартовая порция вносится с

целью восстановления отсутствующей контактной стенки. Все после­

дующие слои вносятся произвольно, преследуя одну цель - восстано­

вить анатомическую форму зуба. Кариозные полосrи 2--4-ro классов

Блека пломбируются с использованием целлюлоидных матриц, кол­

пачков и полуколпачков, матрицы с матрицедержателем. При необхо­

димости используются ретракционные нити, светопрово.ц11щие и отжи­

мающие десну клинья. Все вышеперечисленные средства позволяют

восстановить форму зуба, создать контактные пункты между зубами и

предупредить нависание и давление пломбы надесну. Необходимо по­ мнить, что фотополимеризацию каждой порции КПМ следует прово­

дить сдвух сторон, отсвечивая первоначально оральную, затем вести­

булярную стороны каждой порции. Все движенм дOJDltHЫ быть рацио­

нальными и пунктуальными, нельзя перехватывать матрицу руками в

процессе реставрации. Оrсвечивание каждой порции проводится с про­

тнаоположной стороны, преследуя цель приклеить, приварить пломби· роаочную массу кстенкам и дну кариозной полости. Очень важно адап­ тировать пломбировочный материал х придесневой стенхе, которая

1вл1етс1 зоной риска номер один. При небольших реставрационных работах вноситс.11 одна, реже две порции пломбировочного материала.

В таком случае фотополимеризацию материала желательно проводить

в 3 этапа, отсвечивая медиальную (дистальную), оральную (вестибу­

л1рную) и в последнюю очередь жевательную поверхность. Не следует забывать, что все реставрационные работы нуждаются в финишном (окончательном) отсвечивании со всех сторон [Петрикас А.Ж., 1994].

В процессе полимеризации КПМ происходит образование липкого дис-

nерсионного слоя или слоя, ингибированного кислородом. Этот слой

весьма активен в плане адгезии следующей порции КПМ. Как показа­

.11а практика, этот слой необходим для продолжения реставрационной

работы и совершенно не нужен при завершении работы. Под целлюло­

идной матрицей, колпачком при попадании на КПМ слюны, воды,

масла наблюдается «rибель» дисперсионного слоя. Задача врача-сто­

матолога- создать этот слой вновь, только в этом случае реставраци­

онную работу можно продолжить и считать удачной.

Создание новоrо дисперсионного липкого сло.11 сводится к тща-

. тельному промыванию хариозной полости дистиллированной водой,

11анесению травильного геля на 20 с, тщательному его удалению, нане­

'сению адrезива и его полимеризации. Далееработа продолжается со­

rласно локализации кариозной полости. Если слой, ингибированный

кислородом, поrиб под матрицей, то глянцевый слой следует удалить с помощью штрипса или методом препарирования поверхности пломбы.

13-й этап. Ребондинг. Этот этап подразумевает нанесение бонд­

агента на затвердевшую пломбу с целью лихвидации микропростран­ етва между пломбой и эмалью, микротрещин, образующихся в резуль­

тате усадхи последней полимеризующейся порции КПМ. Бонд-аrент носится кисточкой, распределяется по поверхности струей воздуха,

полимеризуется.

U-йЭ11U111. lllлифование и полирование пломбы. Этотэтап осуще­

ется с целью обеспечения пломбе износо- и цветостойкости. Изве­

о, что полимеризация материала происходитс образованием тонко­

слоя, ингибированноrо кислородом, способного задерживать на

йлипхой поверхности красители, пищевые остатхи, дериваты слю-

,что быстро изменяет цвет пломбы. Этотслой не способен nротиво-

1ть механической нагрузке, так как обладает повышенной стирае­

остью. Поверхностный слой имеет плохое краевое прилегание из-за

Тtюнтакта КПМ с воздухом во врем• полимеризации, посему шлифова­

~мнеи полирование пломбы обязательны,даже если она не завышает

Прикус.

Для этой цели используются алмазные боры и штрипсы с мелкой

насыпкой, мноrолопостные твердосплавные боры, резиновые диски и

11аwечки, щетки с абразивной пастой, позвот~ющие получить гладкую

и блестящую поверхность с плавным переходом пломбы в эмаль зуба.

15-й 'Jlflllll. Покрытие реставрированного зуба фторсодержащим rелем. Данный этап преследует следующие цели: ускорить восстанов­ Jlение искусственнодеминерализированной эмали, предотвратить ги-

перестезию твердых тканей зуба и исключить возникновение вторич­

ного кариеса.

Следует заметить, что при лечении глубокого кариеса этапы ра­

боты с КПМ светового отверждения несколько меняются. После обез­

жиривания и обезвоживания стенок и дна кариозной полости ЭДТА­

содержащими препаратами надно глубокой полости наносится малень­

кая порция лекарственного средства, содержащего гидроокись каль­

ция (Dycal, Life). Затем тонким слоем накладывается изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента. После наложения проклад­ ки глубокая кариозная полость топографически становится средней глубины, и работа далее осуществляется как в полостях со средним

кариесом.

Непременным условием является адаптация изолирующей про­

кладки к КПМ. Следует помнить, что сила сцепления гелиокомпозит­

ного пломбировочного материала с тканями зуба превышает силу сцеп­ ления КПМ химического отверждения с тканями зуба. Это требует

обязательного условия: после прокладки химического отверждения следует накладывать КПМ только химического отверждения, а после

наложения прокладки светового отверждения - только гелиокомпо­

зиmый пломбировочный материал.

Нередко гиперчувствительность после реставрации зуба связана

с разгерметизацией пломбы, обусловленной использованием материа­ лов разноготипа полимеризации. Сильная связь между пломбой свето­ вого отверждения и прокладкой химического отверждения приводит к

отрыву изолирующей прокладки.

Ситуация значительно осложняется, если дискомфорт в зубе свя­

зан с разгерметизацией полости и микроподтеканием, что требует по­ вторного идеального запечатывания дентиновых трубочек праймером.

Разгерметизация может наблюдаться при несоблюдении технологии работы с КПМ. Плохое краевое прилегание пломбы, микроnодтека­

ния в области придесневой стенки при реставрации полостей 2-5-го

классов Блека также требуют замены пломбы.

ЭТАПЫ РАБОТЫ С КПМ ХИМИЧЕСКОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ

В композитах химического способа отверждения присутствует

лишь эмалевый адгезии, праймер-адrезивные системы для дентина от­ сутствуют, что явно изменяет последовательность работы с КПМ.

1-й этап. Обезболивание.

2-й этап. Профессиональная гигиена полости рта.

3-й этап. Подбор нужного оттенка пломбировочного материала. 4-й этап. Препарирование кариозной полости.

5-й этап. Медикаментозная обработка кариозной полости.

6-й этоп.. Уточнение необходимого для реставрации отrенка плом­

бировочного,материала.

7-йэтша. 8Б1сушивание и обезжиривание кариозной полости.

8-й этап. Наложение изолирующей прокладки. Она накладыва­

ется на стенки и дно кариозной полости. Практика показала, что раци­

онально использовать стеклоиономерные цементы, которые имеют вы­

сокую адгезию к дентину и надежно защищают пульпу зуба от хими­

ческих и термических раздражителей. Особенностью выполнени1 дан­

ного этапа 1вляется то, что при лечении глубокого кариеса следует

использовать лечебные прокладочные материалы на основе гидрооки­

си кальци1, адаптированные к КПМ (Dycal фирмы Dentsply. Life фир­

мы Кеп).

9-ii 3т1111. Протравливание эмали. На финированную эмаль нано­

сится 37-50% гель ортофосфорной кислоты на 30--45 с. Далее тра­ ВЮiьный гель тщательно смывается легкой струей воды в течение»-45 с

(время травления равняется времени смывания).

10-й Jman. Высушивание кариозной полости. Следует заметить,

что удаление влаги методом протирания и промакивани1 недопусти­

мо, так как эта манипуляция приводит к повреждению тонкой, хруп­

кой деминерализированной эмали. Высушивание осуществ;петс1 мяг­

кой воздушной струей из пистолета, пустера или шприца.

11-й Jтап. Нанесение эмалевого адгезива. Наносите• эмале•wй адгезии кисточкой тонким слоем, далее равномерно струей воздуха

распределяется и вдувается в микропоры эмали. После высыхани1 пер­ вого сло1 желательно нанести еще 1-2 слоя эмалевого адrезиu..

12-йэnuut. Пломбирование кариозной полостИ. Этот сложный этап

выполняется с применением матриц и матрицедержателей, преследуя

цель восстановить зуб как орган, его анатомическую, функциональ­

ную и эстетическую полноценность.

13-й этап. lllлифование и полирование пломбы.

14-й этап. Покрытие реставрированного зуба фторсодержащим

гелем.

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

рофилактика -это система государственных, социаль­

пных, rиrиенических и медицинских мер, направленных

на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреж-

дениезаболеваний.

Основной целью профилактики является устранение причин и ус­ ловий возникновения и развития заболеваний, а также повышение ус­

тойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов ок­

ружающей среды.

Проведение профилактики тесно связано со знанием этиологии и

патогенеза заболеваний. Знание причин и развития заболевания явля­ етс.1 необходимым условием для осуществления профилактических

меропри.пнй.

НаибоЛее характерной особенностью кариесазубов является то,

что, однажды начавшись, кариозный процесс не прекращаетс.1 и тре­

бует посто.1нного лечения. Известно, что кариес зубов по мере вовле­ чени.1 в процесс пульпы и околозубных тканей можетстать причиной

гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой и шейной об­

ластей.

Кариес .1вл.1етс.1 наиболее частой причиной потери зубов, что на­ рушает функцию жевания, ухудшает пищеварение и приводит к хро­ ничееким заболевани.1м желудка. Как потенциальныеочаги инфекции, интоксикации и сенсибилизации организма, кариозные зубы стоят в

одном р•ду с заболеваниями миндалин.

Возрастающа.1 частота и интенсивность поражения зубов карие­

сом приаодит к перегрузке имеющихся стоматологических учрежде­

ний в любой стране. Об~м работы, необходимый д1I.111озмещении раз­ рушенных зубов кариесом, нwне пре:восходит возможности обеспече­

ния кадрами специалистов и средствами, которые могут быть выделе­

ны для стоматологи~rеской помощи населению.

По данн~.1м ВОЗ, в насто11щее время во всем мире стоматологи не в

состоянии обеспечить лечение миллиардов пораженн~.1х кариесом зу­

бов и его последствий. Даже экономически развитые страны нуждают-

с• в 3--8-кратном увеличении объема стоматологической помощи. Ста­

новится все более ясным, что эффективная борьба с кариесом зависит

от профилактики. ВОЗ включила кариес зубов в число 6 болезней со­

временности, профилактика которых является наиболее актуальной

задачей медицинской науки и органов здравоохранения.

Эпидемиологическое обследование населения планеты показало, что кариес зубов и болезни пародонта являютск самыми распростра­ ненными заболеваниями в мире, которые проявляются уже в раннем

детском возрасте. Следует заметить, что ВОЗ констатирует факт ухуд­

шения стоматологического статуса в развивающихся странах и улуч­

шение в высохораЗвитых.

Распространенность кариеса зубов вразличных регионах России

колеблется от60 до 98%, а интенсивность кариесазубов согласно клас­

сификации ВОЗот очень низкой до очень высокой [БоровскийЕ.В., Кузьмина Э.М.. Васина С.А. и др., 1987; Капронов С.В., Сиделкwш

Т.М. и др.. 1993; Сунцов В.Г., Торопов В.Н., Дистель В.А. и др., 1992:

Кузьмина Э.М" 1995; ПосеJU1Нова И.В.. 1996].

Кариес зубов у детей представляет огромную медико-социальную

проблему, решать которую предстоит современной стоматологии. В

насто11щееврем• разработана и предложена программа профилактики

кариеса зубов, начиная с антенатального периода развити• ребенка

[Го.менюк ТН., 1996] и кончu периодом прорезывани1 у них постоан­

иых зубов [Кузьмина И.Н., 1996}. Отечественна1 и зарубежнu лите­

ратура продолжает знакомить практическое здравоохранение с ре­

зультатами применени• различных методов и средств профилактики

, кариеса зубов [Боровский Е.В., 1998; Рединова ТЛ., 1991; Королева ~ Г.М., 1997; Равинская А.А.. 1998; TomaпdlovoA., 1988]. Разработаю.~ ( новые лечебно-профилактическиезубные пасты, включающиелами­

! нарид и альнусидин [Супиева Э.Т., 1996; Федоро«Ю.А. ucoa«m., 1992). i Значительно расширилась и активизировалась эндогенна.1 безлекар­

~ ственная профилактика кариеса. Маленьким пациентам в рацион пи­ t тания включаютс• зеленый чай [Габович Р.Д., 1963], морска• капуста,

! рыба, кальмары и креветки [Габович Р.Д.. Овруцкий ГД.. 1969], пет-

рушка листовая и корневая, свекла, каши из пшеницы, риса, гречи и

пшена [Мясников С.П.. 1996}. Ведется значительная работа по улуч­ шению качества питьевой воды [МаксимоsЕ.А.. 1997]. Детwм и взрос-

. лым, проживающим в районах с пониженным содержанием фтора в

i' питьевой воде, рекомендуется употреблять в пищу фторированное мо­

i локо,соль и воду [Марталер ТМ.. 1994: Traиrrner К. Eiпwagl., 1989],

"~--

107

а также принимать таблетки фторида натрия или витафтор [Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., 1986]. Профессором В.Р. Окушко (1993) предло­

жена селективная фторопрофилактика, позволяющая предотвратить

возникновение кариозных полостей, в частности применение элеуте­

рококка f!Iуцкая И.К., Ярова СП., 1995), аскорбиновой кислоты [Рося М.Н., 1995]. Установлено, что кариеспрофилактический эффект того

или иного препарата зависит от кислотоустойчивости эмали, что по­

звометдифференцированно применят~:. фторсодержащий rель и декст­ раназу [ПосеЛJ1Нова И.В., 1996].

В домашних условиях фториды используются в виде гелей, зуб­

ных паст, фторсодержащих эликсиров и жевательной фторсодержащей резинки, а также в виде таблетированных препаратов фтора весьма

эффективных в период закладки и развития зубочелюстной системы

ребенка. Местное применение фтор- и кальцийсодержащих препара­

тов приводит к увеличению кислотоустойчивости эмали зуба [Боров­ ский Е.В., Агафонов Ю.А" 1994; Габдрахманова М.Г, 1990; Lambrou

D.B.,1974 Arakawa Н.. 1994].

Наличие инообменных процессов между высокоминерализирован­ ными ткан1ми зуба и окружающей их ротовой жидкосrью является ус­

тановленным фактом [Боровский Е.В., Леус П.А" 1979; Леонтьев

В.К.,1983; Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1990; Edgar W.M., 1990].

ВЮ1ючение макро- и микроэлементов в эмаль зуба зав~сит от со­

держания их в ротовой жидкости, гиrиенических средствах, продук­

тах питания и реминерализирующих средсrвах, что позвол.1ет сбалан­

сироаать факт поступления этих элементов в твердые ткани зуба при

разработке профилактических илечебных мер. Полупроницаемая био­

логическая мембрана обеспечиваеттранспорт различных минералов с

п~м ионным замещением в кристалле гищюксиапапrrа, а мяг­

кий зубной налет, зубная бляшка препятствуют поступлению в эмаль необходимwх макро- и микроэлементов из ротовой жидкости, наруша­

ютрuноксие между эмалью и слюной, замедляя таким образом мине­ рализацию и реммнерализацню эмали зуба. И только реrумрнu, кон­

тролируема", рацнонал"ная rигнена полости рта позволJ1ет снизить

прирост кар~а зубо11 и болезней пародонта {Васина С.А., 1984; Бо­

кая В.Г.. Анисимова И.В., 1993]. Многолетние клинические наблюде­ ния показали, что при прекращении чистки зубо11 уже через 7 дней у

пациентов наблюдаются ."1раженные воспалител"кwе процесс"111 тка­

нях пародонта (Asikainen S.et al., 1984], а хороша• гигиена полости

рта способна не только предотвратить, но и купировать воспаление

пародонта.

Несмотря на высокие технологии лечения такого распространен­ ного заболевания как кариес, потребность населения в стоматологи­ ческой помощи очень велика. Огромные финансовые затраты на лече­ !iИе кариеса зубов и его осложнений ставят перед Российской школой

стоматологов задачу предупреждения этого заболевания в числе пер­

востепенных. Для решения поставленной задачи используются новые

методы исследования, которые позволяют оценить и прогнозировать

заболевание кариесом у детей по липидному составу смешанной слю­ ны [Чернигин В.Л., 1997], кариесогенности зубного налета [Беленова ·И.А., 1998), коэффициенту активности кариеса [Сарап Л.Р" 1996],

колонизационной резистентности и местному иммунитету полости рта

[ЛукиныхЛ.М.. Зеленова Е.Г., 1998), по нормированному интенсивно­

му показателю (НИП) распространенности и интенсивности кариеса зубов [Галиуллuн А.Н. и соавт., 1996].

В настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении

этиологии и латоrенеза кариеса зубов. Общепризнанным механизмом

возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализаци1

твердых тканей зубов под воздействием органических кислот, образо­ вание которых связано сдеятельностью микроорганизмов. МJ1ГКий зуб­ ной налет, зубна1 бляшка, изобилующие микроорганизмами, преп1т­ ствуют поступлению в эмаль необходимых макро- и микроэлементов из ротовой жидкости, нарушают равновесие между эмалью и слюной, замедляют таким образом восстановление эмали зуба. В норме в поло­

сти рта процессы ре- и деминерализации эмали находятся в состо1нии

равновесия и только при наличии кариесогенных факторов наблюда­

ется смещениеравновесия в сторону деминерализации. Плохое состо-

1ние гигиены полости рта, обильный зубной налет и зубной камень,

воспаление и кровоточивость десен констатируются клинически как

карнесоrенная ситуация, которая может привести к возникновению

множественных кариозных пятен, rингиви'J)' и пародонтиту. Практика

показала, что процесс деминерализации эмали не всегда заканчивает­

ся образованием кариеса, достаточно устранить кариесоrенную ситу­

ацию и может наблюдаться полное восстановление эмали зуба за счет активного поступлени" в нее минеральных компонентов из ротовой nолости.

Полость рта 11вляется экологической нишей, в которой посто11нно llеtетирует большое количество различнi.1х видов бактерий и вирусов

IСак у практически здоров~.1х людей, так и больн"1х. Качественна• и

IСОJiичес-пенная характеристики бактериального пейзажа ротовой по-

лости показывают состояние динамического равновесия как между

различными сочленами данного микробиоценоза, так и с комплексом факторов местного иммунитета. Большинство инфекций начинается со слизистых оболочек и включает обязательный этап - колонизацию

эпителия, ключевым эпизодом которой является закрепление (адгезия)

условно-патогенных и патогенных бактерий. При этом представители нормальной флоры или полностью уничтожаются или их количество

резко уменьшается, что еще раз убедительно подrверждает, что профи­

лактика кариеса и болезней пародонта через обучение гигиене полос­ ти рта остается основной, так как роль зубного налета в происхожде­ нии кариеса не вызываетсомнений и давно доказана. Именно под бляш­ кой водородный показатель среды (рН) меняется в кислую сторону до

критической точки (рН=4,5), что вызывает процесс очаговой демине­ рализации эмали [Воложин А.И и соавт., 1991]. Плохая гигиена по­ лости рта, обилие мягкого зубного налета, влажность и термостатная

температура полости рта, а также большое количество питательных

веществ приводят к повышению активности щелочной и кислой фос­

фатазы, подкислению ротовой жидхости за счет продуктов жизнедея­

тельности микроорганизмов и их быстрому размножению [Боровский

Е.В., Леус П.А., Кузьмина Э.М.. 1980; Воложин А.И. и соавт., 1991; Scheie А.А., 1984]. Следуетзаметить, что резко изменяется микробный

пейзаж в полости рта, зубной налет и зубная бляшка отрицательно вли­ яют как на твердые ткани зуба, так и на пародонт, посему следует

особое вниманиеудслпьгигиене полости рта в раннем детском возра­

сте и наэтапах взросления ребенка. Толькооптимизация и интенсифи­

каци1 гиrиены полости рта позволит решить проблемуде- и реминера­

лизации эмали зуба.

Пораженность зубов кариесом tвязываютс характером питания

населен!'•· уровнем солнечной радиации, содержанием фтора в окру­

жающем среде, возрастом, полом, различными климатогеографичес­

кими услови1ми и т. д.

Вы1влены существенные факторы рисказаболевани1 кариесом,

создаюшие условия дпя его развития: патологическая беременность,

острые инфекционные и хронические системные заболевания, радио­

1активные излучения и интенсивная рентгенотерапия, гетеро- и ауто­

сенснбилизаци1 организма, противоинфекционные прививки и другие

воздействия, отражаюшиеся на иммунологическом состоянии орга-

низма.

В немалой степени пораженность зубов кариесом зависит от ухо­

да за полостью рта и ее гигиенического состояния.

110

Тем не менее для профилактики кариеса зубов наибольшее прак-

тиЧеСКое значение имеют три фактора риска возникновения кариеса:

§убной налет и его микроорганизмы;

~збыток сахара в пище;

_:!)дефицит фтора в питьевой воде и пище.

Определенным образом воздействуя на эти факторы, можно пол­ ностью предотвратить развитие кариесазубов на индивидуаль.ном уров­

недо подросткового периода, а в широких масштабах на поnуляцион­

ном уровне можно снизить интенсивностьзаболевания удетей и взрос-

лых.

Наибольший эффект профилактики наблюдается при одновремен-

ном воздействии навсе три фактора. На практикетакой подход полу­

чил название «комплексная профилактика».

Все известные методы профилактики кариеса зубов условно де­

лnся натри группы соответственнотрем кариесогенным факторам, на

которые они направлены, это устранение микроорганизмов зубного

налета, снижение сахаров в питании, восполнениедефицита фтора в

окружающей зубы среде.

Схемаmчно все профилактические мероприятии можно разделить

на 4 варианта:

1-й- эндогенная безлекарственная профилактикакариесазубов.

Подразумевает введение в организм пищи, богатой белками, амино­ кислотами, макро- и микроэлементами,витаминами. Рекомендации

по диете, кальций- и фторсодержашим продуктам питани• позволяют

регулировать процесс прорезывания зубов и созревания эмали зуба~

2-й - эндогенная лекарственная профилактика. Подразумевает

варианты лекарственной профилактикидп11 беременных женшин,де­

тей дошкольного и школьного возраста, взрослых. Наибольшую по­

пуш~рность снискали препараты кальци.1 и фтора, видехол, аитамины

ВВ д рыбий жир нуклеинат натри.1, фитин, метионин и др., кото-

филактических зубных паст, профессиональную гигиену, ограничение углеводов, замену сахара на сахарозаменители, медленное питье мо­

лока и чая, рациональное протезирование (ортодонтическое и ортопе-

дическое);

111

4-й - экзогенная лекарственная профилактика кариеса зубов. Предполагает местное применение реминерализирующих средств ( 10%

раствор rлюконата кальция, 2% раствор фтористого натрия, 3% ра­ створ ремодента, фтористый лак и гели) в виде аппликаций на твердые ткани зубов, полосканий, ванночек или электрофореза, втирания.

Профилактическая работа врача-стоматолога (см. таблицу)

зависит от периода развития ребенка, выделяется 5 периодов:

1) антенатальный, 2) новорожденности и грудной (до года), 3) пред­

дошкольный (1-3 года), 4)дошкольный (4-6лет), 5) школьный

(7-18 лет).

Профилактика кариеса зубов обязательно должна включать ан­ тенатальный период развития плода, поскольку она направлена на

нормальное физиологическое развитие ребенка, повышение резистен­

тности его организма.

Многиезаболеваниясопровождаются выраженными функциональ­

ными расстройствами и нарушениями обменных процессов, и если это совпадает с периодом формирования и развития зубных тканей, то мо­

жет послужить причиной глубоких качественных изменений в твердых

тканях зуба и обусловить их неполноценную структуру.

Дети, рожденные от матерей, отягощенных такими заболевания­

ми, какревматизм, туберкулез, нефропатия, гипертоническая болезнь, или перенесших в периодбеременности тwикоз, имеют nовышенный

риск развити1 пороков твердых тканей зубов.

Пришеечнu область фронтальных зубов верхней и нижней челю­

сти формируется после рожденияребенка. Удетей,перенесших в пери­

од новорожденности гнойно-септические состояни1, пневмонии, про­

исходит нарушение обызвествления этой части зубов.

Все ранее сказанное свидетельствует о том, что профилактика

кариеса зубов должна начинатьс1 с антенатального периода.

Профилактические мероприяти1 по предупреждениюзаболеваний

зубов и пародонта у беременной женщины, а значит, и у будущего ре­

бенка проводат на базе женской консультации, которые включают

обучение гигиене полости рта, контроль за правильностью вылолне­ ни1 чистки зубов, сн1тие зубных отложений и проведение профессио­

нальной гигиены полости рта, обработку зубов фтористым лаком или

гелем, проведение реминерализирующей терапии. Все эти мероприя­ тия проводит врач-стоматолог при посещении беременной женщиной

женской консультации 1раз в месяц. Особое внимание уделяется сани­

тарно-просветительной работе, которая проводится на базе «школы

:s:

t;

о

:i: u=

~,:i:

iiE о

о :i:

Q. ~

о;;.,

~ е-

:с :s:

матерей». При дефиците фтора в питьевой воде и пишевом рационе

беременной женщине необходимо назначить 1табл. вдень фтористого

натрия, профилактический курс- 1месяц.

Данные литературы свидетельствуют о том, что плацента имеет

свойство пропускать столько фтора, сколько необходимо для нормаль­ ного развития плода, наоборот, при излишке плацента является на­ дежным барьером, препятствующим поступлению фтора к плоду.

Зимой и весной с 11 - 12-й недели беременносrи женщина должна принимать аскорутин по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца, а

также поливитамины: ундевид, гендевит, юникап, супрадин.

Во время беременности неполноценное питание матери отражает­

е• на тех органах плода, которые в это время закладываются и разви­

ваются. Своевременное назначение беременным женщинам полноцен­

ного беmсового питания,витаминов, минеральных препаратов способ­

ствует правильному развитию плода.

Женщине во время беременности рекомендуется 4-разовое пита­

ние с 4 - 4,5-часовыми интервалами.

Сбалансированность минерального состава заключается в стро­

гом соотношении кальции и фосфораот 4:5 до l: 1,5, магния и каль­

ци• - 1:3 или 1:2, фтора и кальци1 - l: lООО.

Во второй половинебеременности назначают глицерофосфат каль­ цн• а гранулах по 1/2 ч. ложки в день или по 1таблетке 3раза в щ:нь, на

курс 60 - 90 таблеток.

Дп восполнени• дефицита минеральных веществ, витаминов при

недостаточном поступлении их с пищей или нарушенном усвоении бе­

ременной женщине следует последние 3 месяца беременности ежеднев­

но принимать по 1- 2 капли маСЛJ1ного раствора витаминаД1, недо­

статок которого приводит к первичному нарушению метаболюма каль­ ция при формироаанни зубов. Экспериментально установлено, что де­

фицит аитаммнаД1вызывает увеличение объема органического мат­

рикса JКЛедстане наруwени.1 минерализации, задержку развития ден­

тина, увеличение количества интерглобул.рного дентина, а также на­

рушение формироаанм.1 эмали с гипопластичесхими изменени.1ми в ней

[Пахомов Г. Н., 1982].

С 8-лунного мес~ща беременности необходимо принимать 15002000 ЕД эргокальциферола (1 - 2 капли в день) или рыбий жир по 2 ч. ложки в день.

Проведение всех профилактических. мероприятий беременной жен­ щиной позволяет ей сох.ранить свое здоровье и здоровье своего буду­

щего ребенка.

114

После рождения ребенка родители детей до первого года жизни

должны знать о правильности вскармливания малыша грудью, с nоt.ю­

щью соски, ложки. Следует отметить, что грудное молоко-это осно­

ва будущего здоровья и сопротивляемости организма ребенка против болезней и других. вредных воздействий окружающей среды. На каче­

ство и количество грудного молока женщины влияет состав пищевого

рациона. Кормящая мать нуждается в повышенных количествах белка

(до 105 - 120 г), в полиненасыщенных жирных кислотах, витаминах,

минеральных солях, в макро- и микроэлементах при общей калорийно­ сти рациона в сутки 3500 ккал.

Из белковых продуктов особенно полезны молоко и кисломолоч­ ные продукты, яйца и масло, мясо, которыесодержат полноценныебел­ ки. Основным источником углеводов для кормящей матери должны служить продукты, содержащиерастительную клетчатку: хлеб грубо­

го помола, овощи, фрукты, ягоды.

Прирост кариеса зубов у матери в этот период может быть выше,

чем при беременности. Поэтому во время вскармливания ребенка гру­ дью необходимы контроль за состоянием зубов и тканей пародонта, а

также коррекция питания матери. Особенно важное значение имеет

обеспеченность организма женщины солями кальция, фосфора, фтора

и витаминами.

длительного интенсивного жевания и обильного слюноотделения, что

nозволяет зубам очиститься с.о всех nоверхностей. Горбушка хлеба,

сухари, мясо куском, сухая рыба и сырокопченая колбаса хорошо очи­ щают поверхности зубов в результатедлительного жевания и обильно­

го слюноотделения.

Лучшим •tсточником кальция являются молоко и молочные про­

дуJСТы, которые сnособствуют минерализации эмали nрорезавшегося зуба. Молоко, кроме того, nонижает рН зубного налета. Кариеспро­

филаJСТическое действие молока обусловлено наличием протеинов,

лактозы, липидов, энзимов, иммуноглобулинов и витаминов. Содер­ жание кальция в молоке 120 мr%, сырах - 106, твороге - 135, сырко­ вой массе- 95 - 160 мг%; 0,5 л молока обеспечивает суточную nо­

требносrь ребенка (школьника) в кальции. Источником кальция также 11вл11ются бобы, орехи, овощи, яичный порошок, фрукты, мясо, овся­

на11 крупа. На количество усвоения кальция в организме оказывает вли11ние соотношение ero с фосфором, оптимальным соотношением кальция и фосфора для школьника является 1: 1, поэтому в пищевом

рационе, помимо молоtfНых продуктов, должны присутствовать ово­

щи и фруJСТы, чтобы сбалансировать высокое содержание фосфора в

м1сных и зерновых продуктах.

Вновь прорезавшийся зуб нуждается в помощи и охране, так как

его эмаль недостаточно сформирована, «дозревание» эмали в полости рта продолжается еще 2 rода. С этой целью детям назнаЧается ну к -

л е и н а т н а т р и я по схеме:

до 1 года-0,005 -0,01 г,

2 - 5 лет- 0,015 - 0,05 г, 6 - 14 лет- 0,005- 0,1 г,

3 - 4 раза в день, в течение 20 дней.

Haтpиeisu соль ну)(Jiеиновой кислоты получается методом гидро­

лизадрожжей. Препарат обладает широким спектром биологической актианости. Он способствует ускорению процессов регенерации, сти­

мулируетдепельность костного мозrа и естественные факторы имму­

нитета [Ков.язина С.Б., 1979]

Не менее полезен дл11 растущего организма оротат калия, [Овруц­ кий Г.Д, 1979, 1984; Коflязина СБ, 1979]. Последний принимает уча­ стие в синтезе белкоаых молекул, способен избирательно фиксировать

кальций в физиологически обызвествляющихс11 ткан11х. Это действие

усиливается при nараллельном назначении соединений кальция и ви­

тамина Д. Назначается препарат за час до еды или через 4 часа после

из расчета 1О- 20 мг на 1 кг массы тела в су·,·ки. Курс 20 - 40 дней

116

Детям с 2-месячного возраста можно назначать виде хо л-это молекулярное соединение холекальциферола с холестерином. Препа­ рат является специфическим противорахитическим средством, он ре­ rупирует обмен кальция и фосфора, ускоряет всасывание кальция в кишечнике, улучшает реабсорбцню фосфора в почках, сnособствует i1 формированию костного скелета и зубов у детей. Назначается виде­ ~· хол внутрь в виде О,125% раствора в масле по схеме:

Мет и он и н также необходим для поддержания роста организма

и обмена веществ. Относится к числу незаменимых аминокислот, при­

нимает активное участие в синтезе адреналина, креатина, активизиру­

етдействие гормонов, ферментов и витаминов (В1Р С, фолиевая кисло-

. та). Препарат необходим пациентам в период роста и развития, назна-

Таблетки принимаются за час до еды. Курс-- 10--30 дней, 1--2 раза в год.

Одним из важнейших звеньев 11рофилактики не только основных стоматологических заболеваний, но и организма в целом nродолжает

117

оставаться гигиена полости рта вместе с общегигиеническими мероп­

риятиями.

Массовые обследования населения, проведенные во всех странах мира, убедительно показали, что систематический уход за зубами, за

полостью рта имеет несомненное профилактическое значение.

Во всех случаях при обследовании было установлено, что кариес

зубов и забол~вания пародонта улиц,регулярно чистящихзубы,встре­

чались существенно реже. Кроме того, было показано, что гигиена

полости рта не только играет роль в профилактике стоматологических

заболеваний, но и способствуетснижению некоторых хронических за­

болеваний, режеобостр1ютс1 хроническиетонзиллиты, заболевания

слизистой оболочки полости рта и губ.

Так, проведенные Ю. А. Федоровым [1987) обследования показа­

ли, что систематический уход зазубами значительно снижает показа­ тели поражени1 кариесом зубов. В частности, у детей 7- 9 лет, кото­ рые не чистили зубы или делали это нeperyntpнo, распространенность

заболевани1 достигла 43-44%, а у школьников, которые соблюдали

правила гигиены полости рта, распространенность кариеса зубов со­

ставила всего 28,7%.

Результаты проведенных обследований детей свидетельствуют о

наличии определенной зависимости между состо1нием зубов и тканей

пародонта, с одной стороны, и качеством гигиенического ухода за ро·

товой полостью- с другой.

П!'и этом необходимо подчеркнуть, что, если приступить к pery·

лярнои чистке зубов, это отнюдь не означает, что кариес сразу же пере·

станет возникать вновь и исчезнут проявлени1 заболеваний пародон·

та. Механизм возникновения этих заболеваний нетак прост,в нем при·

нимают участие и многие другие факторы: наследственность, харак­

тер питания и др.

Клиническими наблюдениями установлено, что только длитель­

ная, в течение ряда лет проводимая гигиена полости рта дает суще·

ственные профилактическиерезультаты. При этом особоезначение она

имеет именно в детском возрасте.

Отсутствие регулярного ухода за зубами у детей в период проре­

зывания зубов и формирования жевательного аппарата приводит ктом).

что на молочных, а затем и постоянных зубах появляется скоплен11е

зубного налета, покрывающего определенные участки зубов. На:111· чие зубного налета на поверхности эмали мешает процессу ее созрев<1-

ния, так как препятствует поступлению в эмаль макро- и микроэлемен·

118

тов. Эти полезные компоненты, поступая из окружающей зуб слюны, оседают в зубном налете, который постепенно превращается в зубной

камень.

Клинические наблюдения убед.пельно подтверждают неблагоп­

риятную роль налета в минерализации зубов. Кариозные поражения

чаще всего возникают в местах, где обычно накапливаются зубные

отложения (на апроксимальных поверхностях, в области шеек зубов).

Неблагоприятное действие оказывает зубной налет и на ткани паро­ донта, способствуя возникновению и развитию патологического про­

цесса.

Можно заключить, что рациональная гигиена полости рта имеет особо важное значение.

Наличие мягких и обызвествленных зубных отложений в большой

степени зависит от качества гигиенического ухода за полостью рта и

зубами. Разумеется, что на скорость образования зубных отложений влияют и другие местные факторы (наличие зубочелюстных деформа­

ций, интенсивность слюноотделения, состояние мягких тканей полоепt

рта и др.), а также общие факторы, однако следует подчеркнуть, что

значение регулярного ухода за полостью рта нельзя недооценивать.

Гигиена полости рта складывается из обучения, стоматологичес­

кого выполнения гигиенических мероприитий, контрол1 за правильно­

стью их осуществлении и включает в себя очищение зубов и полоска­

ние. Для этого используют специальные средства и предметы гигиены,

позволtющие эффективно очищать полость рта отзубных отложений и

остатков пищи.

К средствам и предметам гигиены полости рта предъявляются оп­

ределенные требования: они должны быть абсолютно безвредны для nсаней зубов и слизистой полости рта;обладать хорошим очищающим

свойством, то есть удалять зубной налет и тем самым препятствовать образованию зубного камня; оказывать противовоспалительное дей­ ствие на десну и слизистую оболочку рта; обладать противокариоз­

ным действием; не должны нарушать физиологического равновесия

микрофлоры полости рта и влюпь на активность слюннwх ферментов, изменить кислотно-щелочной баланс во рту.

Современные средства для ухода за полостью рта разделяют на

зубные порошки, пасты, эликсиры, гели.

Без этих средств невозможно осуществшпь эффективную гигиену

·nолости рта. Все они различн"1 по своим очищающим, дезодорирую­

щим, вкусовым и лечебно-профилактическим свойствам.

11 :Э