Методичка (Лукиных) - кариес зубов

гигиены полости рта. Именно чувство гладкости зубов в домашних

условиях определяет пациенту время, технику и качество чистки зу­

бов, а главное является действенной мотивацией к выполнению гигие­

нического ритуала.

В домашних условиях, как правило, детям и беременным женщи­ нам с декомnенсированной и субкомпенсированной формами кариеса

целесообразно пользоваться магнитной зубной щеткой, 2 раза в день:

утром после завтрака и вечером перед сном, в течении 3--4 минут. Маrнитная зубная щетка ускоряет процесс очищения зубов, дает высо­

кое качество гигиены и длительное чувство гладкости зубов за счет

открепления микроорганизмов с поверхности эмали, способствует уменьшению отека, гиперемии и кровоточивости десен. Магнитная

зубнаи щетка может быть использована с лечебной и профилактичес­

кой целими пациентами с воспалительными заболеваниими пародонта,

кариесом зубов (на этапах санации полости рта), при хронических и

острых заболеваниях слизистой оболочки полости рта [Данилевский

Н.Ф" 1993; Лукиных Л.М" 1996].

Высокий реминерализирующий эффектдает 12-дневный курс пос­

ледовательно испощ.зуемых в виде аппликаций средств:

•кашицы глюконата кальция- 7 дней,

•фторсодержащего гели - 5 дней (эльгифлуор, элюгель, сенсигель,

эльгидиум, эльмекс, флюодент, флюокаль). ·

Последнее посещение врача-стоматолога завершаете• покрыти­ ем всех поверхностей зубов фторсодержащим лаком (фторлак, бифлю­

орид-12).

Ю.М.Максимовский [1992] предложилдесятидневный курс реми­

нерализирующей терапии, последовательно используя различные ре­

минерализирующие средства в виде аппликаций:

• 3% раствора ремодента - 2 дня,

•кашицы глицерофосфата кальция - 4 дня,

ете~ строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которо­

го - недопустить образования идлительного существования зубного

налета на месте бывшего участка деминерализации. Кроме того, необ­

ходи~ю убедить пациента следить за характером питания: уменьшить употребление углеводов и исключить их в промежутках между при­

емами пищи.

Коричневые и черные пятна характеризуют стадию стабилизации кариозного процесса. Пигментированные пятна протекают бессимп­

томно. Кроме косметического дефекта и подозрения пациента на нали­

чие кариозной полости жалоб нет.

Представляют интерес данные Р.Г.Синицина (1970), объясняющие

причину пигментации кариозной полости. Им установлена возможность

накопления в эмали и дентине тирозина и его превращение в пиrмент­

меланин. Этот процесс происходит при, видимо, неповрежденном на­

ружном слое эмали, хотя замечено, что в центре пятна имеет место по­

нижение микротвердости и увеличение проницаемости, в частности,

для радиоактивного кальция.

Клинические и экспериментальные исследования показали, что

реминерализирующая терапия при таких изменениях малоэффективна.

Как правило, такие поражения протекают длительно и могут превра­ щаться в кариозные полости с нарушением дентиноэмалевого соедине­

ния через несколько лет. При незначительных очагах пигментации эма­

ли зуба проводится динамическое наблюдение. При наличии обшир­

ного участка пигментации можно проводить препарирование твердых

тканей зуба и пломбирование, не дожидаясь образовании полости. В

большинстве случаев показано сошлифовывание пигментированного

участка с последующим проведением реминерализирующей терапии.

Общая этиопатогенетическая терапия кариеса зубов назначаете•

индивидуально, исходя из интенсивности поражения и характера тече­

ния патологического процесса (см. стр.69).

Поверхностный кариес

Клиническu картина. ДJI.я по~хностноrо кариеса возникноае­

ние кратковременной бо.riнот химичес~их раздражителей (сладкого,

соленого, кислого) является основной жалобой. Возможно также поn­

ление кратковременной боли от воздеистви11 температурнwх раздра­

жителей, чаще при локализации дефекта у шейки зуба, в участке с

наиболее тонким слоем эмали, а также при чистке зубов жесткой щет­

кой.

При осмотре зуба на участке поражения обнаруживается неглу­

бокий дефект в пределах эмали. Он определ11етс11 при зондировании

поверхности зуба по наличию шероховатости эмали. Нередко шеро­

ховатость выявляется в центре обширного белого или пигментирован-

41

ного пятна. При локализации кариозной полости на контактной повер­

хности зуба имеет место застревание пищи и воспаление зубо-деснево­

го сосочка - отек, гиперемия, кровоточивость при прикосновении.

Значительные затруднения возникают при диагностике поверхностно­

го кариеса в области естественных фиссур. В таких случаях допуска­

ется динамическое наблюдениеповторные осмотры через 3--6 ме­

с1щев. При трансиллюминации всегда выявляется дефект эмали, даже

«скрытый». На фоне яркого свечения интактных тканей зуба отчетли­

во видна тень, соответствующая дефекту эмали. При электроодонто­

метрии отклонений от нормы не обнаруживается (N=2-6 мкА). Де­

фект, локализованный на контактной поверхности зуба, определяется рентrеноrрафически.

Д.1ttеренциальН1U1 диаrностиа. Поверхностный кариесдиффе­

ренцируе'l"СJI с начальным кариесом. В отличие от начального, при ко­

тором видно пsтно, а целостность поверхности эмали не нарушена, для

поверхностного кариеса типично образование дефекта эмали. Также необходимо проводить дифференциальную днаrностику с

эрозией эмали. В отличие от поверхностного кариеса, эрозия эмали имеет форму овала,длинник которой расположен поперечно на наибо­

лее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки. Дно эрозии

гладкое, блестящее, плотное. Границы дефекта белесоватые, имеют тенденцию к распространению вширь, а не вглубь, ка!\ при кариесе.

Эрози• чаще наблюдаете• у людей среднего возраста, одновременно

поражая несколько зубов, обычно иммунных к кариесу. Нередхо про­ цесс захватывает и симметричные зубы. Из анамнеза выявляетс11 чрез­

мерное употребление цитрусовых, соков и фруктов, кислой пищи. По.ерхностный кариесдифференцируютс гипоплазией эмали, при

которой покрхность зуба гладха11, плотна~,дефекты локализуютса на

разнwх урови1х симметричных зубов, а не на характерных для кариеса

поверхмосrях коронок зубов.

Эрозианu форма эндемического флюороза, ка.к и поверхностный

кариес, характеризуете~ дефектом в пределах эмали. Различия дефек­ тов очеаидн~.1. При флюорозедефекты эмали локализуютс11 ка.к прави­ ло на вестибул.-рнwх поаерхноспх передних зубов, иммуннь1х к кари­

есу. Эрозии, расположенн~.1е хаотично на фоне измененной (ппнистой)

эмали, отличаются строгой симметричностью пораженю1, которое не

сочетается с кариесом. Таким зубам несвойственна гиперестези11. По­

скольку эрозивная форма эндемического флюороза формируетс11 лишь nри употреблении воды с очень высоким содержанием фтора (более

3 мr/л), то и признаки флюороза наблюдаются у большинства жителей региона [Овруцкий Г.Д., 1986].

Лечение. Поверхностный кариес является относительным показа­

нием к пломбированию. У детей и подростков поверхностный кариес в

большинстве случаев не требует оперативного лечения. Нередко по­

верхностные дефекты при кариесе, располагающиеся в пределах эма­

ли, нетребуют пломбировани~. Втакихслучаях достаточно сошлифо­

вать шероховатую поверхность и провести ее обработку средствами, усиливающими реминерализацию [Леус ПА.. 1979]. Однако при лока­

лизации кариоз.ногаочага в естественных углублениях (фиссурах) или

на контактных поверхностях препарирование полости и ее последую­

щее пломбирование обязательны. Для этой цели показаны современ­

ные композитные материалы химического или светового отвержденю1. Особенностью пломбирования полостей при поверхностном кариесе

.1ВЛJ1етсято, что пломбу можнонакладыватьбез изолирующей проклад-

ки.

/Средний кариес

Клиническu картина. При среднем кариесе больные могут не\· предъ1вл1ть жалоб, но иногда боль возникаетот воздействи1 механи­

ческих, химИЧеСКИх,температурных раздражителей, которыебыстро

проходят после устранени1 раздражител1.

При уоой форме кариозного процесса целостность эмалеводентнн-

ного соединения на , однако над полостью зуба сохран1етс1 остаточно толстый слой неизмененного дентина. При осмотре зуба

обнаруж:ивают неглубокую кариозную полость. заполненную пигмен­

тированным размягченным дентином, что определ11етс11 при зондиро­

вании. При наличии размягченногодентина в фиссуре зондзадержива­

ется, застревает в ней. При хроническом течении кариеfа зондирова­ ние выявляет плотное дно и стенки полости, широкое входное отвер-

. стие. При остротекущей форме среднего кариесаобилие разм1гчен­

ного дентина на стенках и дне полости, подрытые, острые и хрупкие

края. "-ЦJ~ Ь(уб0-Щ~~l,~}

Зондированиеболезненно по эмалевJ-денти'kному соединению.

Пульпа зуба реагирует на силу тока 2-6 мкА. ,µ. 6. 8-~

Дифференциальная диагностика. Средний кариес дифференциру­

ют с клиновидным дефе~, который локализуе1 с11 у шейки зуба. име-

=~$.,2(<,.,-.

~отнь~нки и характерную форму клина, протекает бессимптом­

но; с хроническим верхушечным периодонтитом, который может про­

текать так же бессимптомно, как и средний кариес: отсутствие боле­ вых ощущений при зондировании по эмалево-дентинной rранице, от­

сутствие реакции на температурные и химическиераздражители. Пре­

парирование кариозной полости при среднем кариесе болезненно, а

при периодонтите нет, так как пульпа некротизирована. Пульпа зуба

при среднем кариесе реагирует на ток силой 2-6 мкА, а при периодон­

титена ток силой более 100 мкА. На рентrеноrрамме при хроничес­

ком верхушечном периодонтите обнаруживается равномерноерасши­ рение периодонтальной щели, деструктивные изменения костной тка­ ни в области проекции верхушки корня.

Лечение. При среднем кариесе препарированиекариозной полос­

ти ЯВJUlется обязательным.

Лечение складывается из инструментальной обработки эмали и

дентина, образующих стенки и дно кариозной полости, и ее последую­ щего заполнения пломбой или вкладкой. Оперативное иссечение не­

кротизированных и разрушенных в результате кариозного процесса n:аней зуба состоит в удалении функционально неполноценных и ин­

фицированных тканей зуба, неспособных к регенерации. Как и всякое

вмешательство, оперативная обработка твердых тканей зубов должна

проводиться безболезненно.

Лечениесреднего кариеса сводится к соблюдению общих принци­

пов и этапов препарирования и пломбировани1 зубов.

ЭТАПЫ И ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ И ПЛОМБИРОВАНИЯ ЗУБОВ

ном поведении. Врачебнuдеонтологи11 обобщает комплекс професси­

ональных, этических, моральных, правовых норм и принципов, кото­

рыми руководствуется врач, выполня.11 свой зрачебный долг. Пациенты, страдающие кариесом и его осложнениями, испытыва­

ют боль, страх, тревогу, неприятные ощущения, тоску, уныние и дру­

гие тягостные чувства, которые приводят больного в стоматологичес­ кую поликлинику. И, разумеется, задача врача-стоматолога при пер­ вой встрече сводится к тому, чтобы расположить пациента к себе, зас­ тавить его поверить в себя, свои знаню1 и умение.

Великодушие, сострадание, милосердие, душевная щедрость по­

звотrютврачу найти контакт с пациентом. Вежливость, корректность,

опрятный внешний внд, логическое мышление и логическое рассужде­

ние, приятно пахнущие руки и «галливудская» улыбка врача-стомато­

лога, несомненно, должны расположить и успокоить пациента, произ-

-вести на больного хорошее впечатление, которое и является основой

психотерапии. Тотврач, который считает, что психотерапи. пациенту

не нужна, все равно оказывает воздействие на психику своего больно­ го, только отрицательное, которое вредит и больному, и врачу. Любой пациент нуждается не только в медицинской, но и в психологической помощи и поддержке. Излишняя суета в кабинете, смех, споры, крики,

плач вызывают у больного отрицательные эмоции, что вр1д ли гово­

рит в пользу врача-стоматолога, скорее умол11ет его компетентность.

Аикrезиолоn1ческиi принцип. Деm:офобю~(бо1ЗНьзубнойболи)­ nроблема современной стоматологии. Именно страх заставш1ет паци­

ента длительное врем~ терпеть и откладывать посещение врача··стома­

толога. Современный человек весьма требователен к де11тельности

врача. Пациент, находясь в кресле стоматолога, не просто надеется на

оказание высококвалифицированной стоматологической помощи, но

и желает получить ее в условиях душевно-физического комфорта. Те­ рапевтическая стоматология располагает большим арсеналом мето­

дов и средств обезболивания, которые позволяют провести коррекцию

общего состояния организма-расслабить, успокоить, нормализовать

эмоциональное состояние, а также управлять болевой реакцией.

Принцип биологической целесообразности. Биологическая целе­ сообразность-это предельно полное удаление измененныхдентина и

эмали и щадящее отношение к непораженным здоровым тканям зуба.

Данным принципом руководствуются при формировании кариозной

полости с плоским дном и отвесными стенками, образующими угол 90".

Крометого,данный принцип подразумевает полноеудалениеэмали,

не имеющей опоры надентин, 11вляющейс11 зоной риска, так какона не способнасопротивлятьс11 жевательномудавлению.

Принцип рациональности. Заключаетс11 в организации правиль­

ной работыстоматологического кабинета, рабочего местас соблюде­

нием эргономики, научной организации труда, асептики и антисепти­

ки, эпидемиологии, в ИндИвидуальном подборе для каждого пациента

инструментария, пломбировочного материала, лекарственного препа­

ратаДЛJ1 оказани11 высококвалифицированной и специмизированной

стоматологической помощи.

Принцип пунктуальности - это точность и аккуратность при

проведении диагностики,дифференциальной диагностики, при выбо­

ре метода лечени11 или профилактики.

ПринципсохраненНfl пародонта подразумеваетосторожное и ак­

куратное выполнение всех манипул11ций при лечении, позволяющее

избегать механическихихимическихтравм слизистой оболочки поло­

сти рта и пародонта при проведении nрепарировани11 кариозной поло­ ст , ее медикаментозной обработке и постановке пломбы.

_боливание, раскрытие кариозной полости, ее расширение. некрэкто­ мию,формирование полости._финированне краев эмали (р1к 3);-еди­ ка~озну~о!)_рабо215r~ нало)l(ение 1tзолнруЮЩеИ riроiсЛ-адки, нало_жение ~~~~н~~~-п~о~б~1_, IJJЛИФ_О~~ti_иеи_поли~о~'!_н_ие. -

Обезболивание

Первым этапом препарировани11 кариозной полости является обез­

болнвание. Препарирование осуществляется острыми твердосплав­

ными борами без вибраций на максимально большой скорости, преры­

вистыми движениями в виде «запятой», давление на ткани зуба должно

быть не более 1ООО г во время препарирования обычным и 7-1 О г при работе турбинным наконечниками. Боры должны соответствовать раз­ мерам полости, работа вестись в пределах здоровых тканей зуба с со­ блюдением принципа биологической целесообразн()стИ. Следует сле­ дить за правильной и точной фиксацией руки. У врача и больного дол­

жна быть удобная поза. Во время препарирования необходимо Qхnаж­

дение, а при работе в глубокой кариозной полости - теплое орошение тканей зуба.

Для послойного обезболивания тверды.< тканей зуба широко ис­

пользуется друк-анестезия 5% раствором тримекаина, 10% раствором

лидокаина, 40% раствором димексида и 4% раствором пиромекаина, которые апплицируются надентин поддавлением руки на 3--5 минут.

По системе дентинных трубочек анестетик поступает в пульпу зуба. Нетрадиционным методом обезболивания является акупунктур­

ная аналгезия, в частности, аурикулоакупунктурная анестезия.

В последние годы широкое распространение получили физичес­ кие методы обезболивания, в частности, постоянным электрическим током с помощью аппаратов ЭЛОЗ-1, ИНААН-3, анестезирующий эф­ фект которых связан с блокированием болевого импульса в нейроре­ цепторном аппарате зуба. Активный электрод подключаете~~ к стома­

тологическому наконечнику, а пассивный в виде клипсы - к мочке

уха. Сила тока выбирается индивидуально в зависимости от группо­

вой принадлежности зуба: для фронтальных зубов - 2---6 мкА; премо­

ляров - 6--1 О мкА; моляров - 10-16 мкА и более.

Большую популярность сыскала проводникова11 анестези11 при

лечении кариеса и его· осложнений, которая позвол•ет выключить бо­

левую чувствительность на значительном участке верхней или нижней

челюстей и прилежащих к ним м11гких тканей, что даеt возможность вылечить за одно посещение врача-стоматолога несколько зубов па­ циента. Нервные стволы при проводниковом обезболивании блокиру­ ют или в месте 11ыхода их из костной ткани или перед входом 11 нее_ Проводннко11ую анестезию делают у бугра верхней челюсти, в облас­ ти подглазничного, большого небного, резцового, нижнечелюстного и

подбородочного отверстий_

1

2

з

4

Для реализации принципа безболезненного лечения зубов целесо­ образно использовать только высокоэффективные анестетики, обла­ дающие минимальной токсичностью. Сегодня весьма популярны 2-4%

раствор ультракаина, 4% раствор альфакаина, 4% раствор септанес­ та, 2% раствор лидокаина и его зарубежные аналоги (2% раствор кси­ лестезина, 3% раствор прессикаина, 2% раствор ксилонора).

Для усиления анестезирующего эффекта и продления действия

анестетика целесообразно добавлять О,1% раствор адреналина гидро­

хлорида (1 капля на 10-15 мл анестетика), 0,05% раствор норадрена­

лина гидрохлорида или их зарубежные аналоги (эпинефрин, норэпи­ нефрин). Однако практикующий и особенно начинающий терапевт-сто­

матолог должен помнить, что вазоконстрикторы противопоказаны па­

циентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и сахарным ди­ абетом в стадии декомпенсации, а также лицам преклонного возраста.

Значительно реже используется общее обезболивание: масочный

наркоз, эндотрахеальный, внутривенный. Последний показан при не­

переносимости анестетиков, множественном кариесе у пациентов с

нарушением нервно-психического статуса и больным, которые пани­

чески боятся стоматологических манипуruщий.

Большое значение в настоящее время отводится психопрофилах­

тике и психотерапии, включая гипнотерапию, широкое применение

которых в стоматологии только начинается.

С недавних времен огромную популярность в практике терапев­ тической стоматологии снискала интралигаментарна.я анесте3и•, ко­ торая позволяет на длительный срок выключить болевую чу11С111итель­

ность в одном отдельно взятом зубе и осуществить лечение кариеса или

его осложнений. Для анестезии используется специальный шприц типа «Байер)> с карnульными анестетиками. Объем карпулы (картриджа)

1,8 мл.

Техника анестезии: место вкола предварительно обрабат1о1вают 5% спиртовым раствором йода. Вкол иглы осуществл.етс• в здоровую круговую связку зуба под углом 30°, скосом иглы к корню зуба, на

глубину 2-3 мм, затем вводится 0,1-{),3 мл анестетика. Анестезия наступает через 1О секунд и продолжается 20---60 минут.

Противопоказания к анестезн11: наличие пародонтального карма­

на у зуба, который подлежит лечению, и острый верхушечный перио­

донтит в фазу экссудацин.

Важное значение имеет устранение страха у больного перед лече­ нием зубов. С этой целью пациентам назначаются транквилизаторы и

седативные препараты в комбинации с обезболивающими средствами.

Премедикация является одним из условий успешного лечения у тера­ певта-стоматолога. Медикаментозная подготовка больного имеет цель

с помощьюлекарственных веществ успокаивающего действия добить­

ся стабилизации функций центральной нервной системы, устранить не­

адекватнуюреакцию больного на последующие манипуляции врача.Для

премедикации используются транквилизаторы: триоксазин (0,3-0,6 г);

элениум (0,01-0,02 г); седуксен (0,005-0,01 г); нозепам (0,01-0,02 г);

феназепам (0,001-0,002 г), которые принимаются внутрь накануне

вечером и за 30--40 минутдо начала лечения.

Раскрытие кариозной полости

Раскрытщ: кариозной полости сводится к удалению нависающих

_краев эмали, не имеющих опоры на дентин. Сохранение эмали без под­

лежащего дентина допускается в исключительных случаях из эстети­

ческих соображений, при обработке губной поверхности резцов и клы­ ков. Для иссечения нависающей эмали пользуются шаровидным или

. фиссурным борами небольших размеров. ~ровидный бор вв~дят в

кариозную полость и движениями от дна полости кнаружи удамют

нааисаюший tсрай эмали. При работе фиссурным бором ero боковыми

гранями снимают нависаЮЩИе края до тех пор, пока стенки полое111 не

станут отвесными.

Расwирение пQлости

1~P-J "У){ц-rЙIМ. ~ '...~~-а.м ~

ОсуществляетсярасширениеполостиборамиболЬиlнЧfmер0в.

Этотэтап стоит целью удалить размягченный и пигментированный дeltT!fH, что необходимодля предупреждени.1 дальнейшегораспрост­

о_~ения кариозного процесса. Начинать расширение следует с удале­

ни11 распадатканей (размягченногодентина) экскаватором. Более плот­

ный дентин удалJNОт wароандным бором или обратным конусом, осто­

рожно на малых оборотах бормашины, чтобы не аскрыn. полость зуба.

Правильно обработаина.1 полость недолжна иметь пигментироааино­

го и разм11гченного дентина. Исключение может быт~. допущено при

глубоком кариесе, когда во избежание обнажения и тра•миро•ания

лульпы на дне лолости остается пигментированный крипитирующий

дентин.

~ -е,-1

Некрэктомия -fc.l ~ц.,ч..l O-<r>f'

Векрэктоми.1 - это окончательное удаление пораженных тканей

эмали и дентина. ~лесообразно использовать фиссурныеи шаровид: ные боры. Объем некрэктомии определяется локализациеи карнознои

nоЛости-, клинической картиной и глубиной процесса.

Существуютобщие принципы формирования по~ости, соблюде-

ние которых обязательно дпя всех кариозных полостеи:

•стенки кариозной полости должны быть отвесными и плотными;

•дно - плоское и крипитирующее при зондировании;

•угол между стенками и дном сформированной полости должен со-

ставлять 90°;

•сформированная лолость можетиметь самую разнообразную кон-

фигурацию: треугольную, пр11моугольную, гантелеобразную, крес­

тообразную, овальную и т.д.;

• любая:сформированна11кариозна.1полосrъдолжнаиметьоптималь- \

ное количество ретенционных удерживающих пунктов, которые

обеспечивали бы пломбе наилучшую фиксацию;

• препарирование всех полостейдолжно вестись с соблюдением

принципабиологической целесообразности.

Формаполостикаждогоиз п11тиклассовБлекаимеетсвои особен:

ности формирования, которые во многом определяютс.1 локали:sациеи

патологического процессаи групповой принадлежностьюзуба.

к11олоспur.м J-zo юиrссаБлек.а относ1тс.1 полости вобласти фиссур

иестественных углублений моляров,премол.иров,резцов(рис. 4, 5).

Форма полости 1-го класса во многом зависит от препарируемого

зуба. будь то премол11р, моn.1р или резец и определиетс• особенност1ми

тех естественных углублений, в которых формируете• кариозна11 по­

лость. с учетом сказанного отпреларированна~ по~ость мож:rбыть

цилиндрической,треугольной, четырехугольном,ромбовиднои, крес­

тообразной и гантелеобразной (рис;. 6). При наличии нескольких кари­

озных лолостей в зубе они могутбыть объединены в одну. Стенки все-

гда отвесные, дно плоское.

Рис. 4. 1-й класс Блека. Поражение кариесом жевательной

поверхности мол1ра: а - до, б - после препарирования

Рис.5. 1-й класс Блека. Поражение кариесом оральной

поверхности резца: а - до, б - после препарирования

Рис. 6. Контуры полости \-го класса по Блеку

В кариозной полости различают стенки, дно, углы, край. Край и стенки полости ограничивают входное отверстие кариозной полости. Угол между дном и стенками независимо от конфигурации полости составляет 90°. «Дном)) полости называется поверхность, обращен­

ная к пульповой камере. При глубоком кариесе во избежание травми­

рования пульпы удаление пораженного дентина со дна кариозной по­

лости производят с учетом топографии пульповой камеры. Сохраня­

ется слой дентина надрогами пульпы, то есть дно отпрепарированной полости может быть в виде вогнутой, а s слепых ямках резцов - вы­ пуклой линзы.

Кnoлocnuut 2-го КЛllCCtl Блека относятся кариозные полости, рас­

положенные на контактных поверхностях премоляров и моляров

(рис. 7, 8). Форма полостей 2-го класса может иметь несколько разно­

видностей. В тех случаях, когда полость локализуется на контактной

поверхности и отсутствует соседний зуб(между ними имеется проме­

жуток, обеспечивающий хороший доступ к кариозной полости), ее фор­

мируют без выведения на жевательную поверхность.

При наличии рядом стоящих зубов, когда обработка кариозной

полости затруднена или 1юобще невозможна, доступ к ней создается

через жевательную поверхность. Карборундовой головкой, алмазным

или твердосплавным бором снимают эмаль с жевательной поверхнос­

ти, а затем и дентин, что создает доступ.к кариозной полости. В даль­

нейшем производят препарирование кариозной полости по всем пра­

вилам. Особенностью препарирования полостей 2-го класса явлиется

"

Рис. 7. 2-й класс Блека. Поражение кариесом

контактной поверхности моляра:

а - до, б - после препарирования

Рис. 8. 2-й класс Блека. Поражение кариесом

контактной и жевательной поверхности моляра: а - до; б - после препарирования

~рмирование аопопнитепьwgй RRgщa аки, что необходимо для созда­

ния надежных условий фиксации пломбы. Всеразновидности дополни­

тельных фиксирующих элементов получили нd.Звание «ретенционных

пунктов», они могутбыть в виде канавки, насечки, скобки или пет~и.

~парногоштифтаилидополн~1!,1ьнойОП2Р.~площадки- по­

лости.Ллиt:1адополнительной пйсfиfадкид~;'fаОьlтьнеменее 1/2 дли­

роксимальных поверхностей моляра они могут быть соединены общей площадкой через жевательную поверхность (МОДП - медиооюпози­

онно-дистальная полость).

Особый интерес представляет формирование придесневой стенки l!О.д уrлом 45°, в этоМSд-учае придесневая стенка становится еще и до­

полнительным ретенционным пунктом, она в полной мере выступает

контрснлой зубу-антагонисту. Важным условием формирования подоб­ ного рода полостей J1ВЛJ1етс1 забота о прочности зуба, которую не сле­ дует ослаблять.

А0 1I0ЛОС111J1М З-гоюии:саБлека относ•тся полости, расположенные

на контактных поверхностях резцов и ЮIЫков при сохранении режуще­

го края. Полости 3-ro класса имеют несколько разновидностей, что обусловлено локализацией и распространенностью участка пораже-

Рис. 9. Контуры полости 2-1·0 класса по Блеку с вариантами

дополнительных площадок

ния. Если поражена контактная пов<;рхность резца или клыка и имеет­

ся хороший доступ к очаrу поражения. полость формируется в виде

треугольника, что соответствует форме поражения контактной повер­

хности. Основание оОJ?ащено.!. шейке зуба, вершина - к режущему _краю (рис. 10-12). В тех же случаях, когда зуб расположен плотно и

доступ к кариозной полости отсутствует, вначале произвоДlт удале­

ние участка неповрежленной эма пи и центина с язычной поверхности соответственно очагу поражения, а затем расширяют пd.fюсть и форми­ руют ее в соответствии с установленными выше правилами. Если в

процессеразвития кариозного процесса разрушена не только контакт­

ная поверхность, но часть небной или ~зычной, то при формировании

полости создаются дополнительные площадки на этих поверхностях

зуба. При этом дно основной полости должно под углом 90° перехо­

,g:ить в nно пополнительной площадки на 13ычной (небной) поверхнос­

ти. Дополнительная площадка всегда формируется в сторону наибо­

лее выраженной части язычного и небного бугра, дабы не ослабить режущий край коронки зуба.

Рис. 10. 3-й класс Блека. Поражение кариесом контактной поверхности клыка:

а - до; б -- после препарирования

Рис. 11. 3-й класс Блека. Поражение кариесом контактной и оральной поверхности клыка:

а - до; б - после препарирования

Рис. 12. Контуры полости 3-ro класса Блека

Дно кариозной полости можетбыть сформировано •аликообраз­

но ~ия достаточного количества дентина, прикрывающего

~ри расположении кариозной полости ближе к углу ко­

ронки необходимо стремиться сохранить угол.

Внимание акцентируется на тщательном удалении пигментирован­ ного дентина, чтобы исключить возможность просвечивания его через

эмаль. Ватная тест-индикация позволяет избежать этой ошибки.

Для лучшей фиксации пломбы nридесневая стенка формируется

под прямым углом или углом 45° в дом случае придесневая стенка

становится одновременно ретенционным пунктом.

При формировании полостей 3-го классаБлека можетвозникнуть

трудность, связанная с травмой и кровоточивостью гипертрофирован­

ного межзубного сосочка. Необходимо иссечь его или провести коагу­

ляцию.

К1tOЛOCINIМ4-zo КllaccaБлекаотносятся полости,расположенные

на проксимальных поверхностях резцов и клыков с нарушением угла и

режущего края коронки (рис. 13, 14). Полости 4-го класса всегда фор­

мируются с дополнительной опорной площадкои в целях надежной

-фиксации пломбы.Основная полостьформируетсяввидетрёуrольни­

ка, дополнительная, в зависимости от распространения кариозного

процесса, можетбытьв видеовала,ласточкина хвоста поднекоторым

углом к основной полости в сторону нёбного или язычного бугра, что­

бы не ослаблятьрежущий край зуба. Придесневая стенка такжефор­

мируется под углом 45° к основной полости, в этом случае мы получа­

ем еще один дополнительныи ретенционный пункт.

Рис. 13. 4-й класс Блека. Поражение кариесом контактной

поверхности, режущего края и угла коронки резца:

а -- до; б -- после препарирования

Рис. 14. Контуры полости 4-го класса Блека

К полостям 5-го класса Блека относятся полости в области шеек

всех групп зубов (рис. 15, 16).

Формирование их представляет некоторую трудность в св11зи с

близким расположением пульпы зуба. Во всех зубах полость формиру­

ется в виде вытянутого овала или почки. Особое внимание следует

обращать на формирование придесневой стенки, которая формируетс.11

под пр11мым углом или углом 45° кдну кариозной полости и в1t1ступает

в роли ретенциОнного пункта,- Для лучшей фиксации пломбы на дне

~же) и стенках необходимодополнительноколесовиднымбором сде­

лать насечки, нарезки, канавки, ниши, углублени11, способные укре­ пить будущую пломбу.

Рис. 15. 5-й класс Блека. Поражение кариесом шейки резца: а -- до; б - после препарирования