vse_lektsii_nevrologia

Боли воспроизводятся при пальпации и перкуссии грушевидной мышцы, в момент приседания на корточки, при сидении с приведенным бедром.

Проба Бонне - боли в ягодице и ноги при проведении бедра. Новокаинизация мышцы устраняет боль - главный отличительный признак.

Миофасциальный синдром, возникает:

•при непосредственном поражении мышцы (перегрузка, перерастяжение, охлаждение, стресс).

•рефлекторно при другой патологии (радикулопатии, спондилоартроз, коксартроз…)

Боль в ограниченной зоне, несоотвествующей дермотому, не по корешку, не по нерву. Боль над спазмированной мышцей и зона отраженной боли на коже.

Боль тупая, ноющая, стягивающая, может быть и нтенсивной.

В мышце пальпируется болезненный тяж (миофасциальная триггерная зона), при пальпации воспроизводится боль.

Воздействуя на триггерную зону (массаж, новокаинизация) облегчают состояние.

Причины болевого синдрома в плечелопаточной области:

Травматические поражения сустава (вывих) и костей (перелом). Поражение суставный поверхностей (артроз, артрит).

Радикулопатия С4-С5 корешков, поражение лечевого сплетения и его ветвей.

Дегенеративно-дистрофические поражения периартрикулярных тканей плечевого сустава:

•мышц, окружающие сустав (в том числе, их сухожилий, энтезисов)

•капсулы сустава

•субакромиальной синовиальной сумки

"Кумулятивная травма" - повторные незначительные травматические эпизоды с микроповреждением периартикулярных структур.

Нерациональное мышечное напряжение, приводящие к развитию миофасциальных синдромов, перестройке мышечной тяги и биомеханики движений в суставе.

Заболевания с нарушением обменных процессов.

Рефлекторные влияния (ИБС, патология легких и плевры, дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника).

Хроническая неспецифическая боль в спине. Факторы:

•психологические факторы (стресс, перенапряжение)

•избыточная нагрузка на мышцы спины;

•неудачное резкое движение;

•подъём тяжестей, особенно при неправильном распределении нагрузке;

•неправильная поза;

•низкая растяжимость мышц живота, спины и грудной клетки;

•плохая физическая форма.

Адгезивный капсулит (ретрактильный капсулит, замороженное плечо)

Распространенность – 2 % в популяции.

Чаще болеют женщины, 45-50 лет, занятые сидячей работой.

Часто возникает при диабете – 10-20 %, особенно инсулинозависимом – 36 %.

Клинические проявления:

Ограничение активных и пассивных движений в плечевом суставе во всех плоскостях, нарушение ротации, особенно наружной. Сохранено сгибание.

Плечо фиксировано в положении приведения – «замороженное». Характерны ночные боли, больно не может спать на пораженной стороне.

В некоторых случаях возможны отеки, цианоз кисти, снижение кожной температуры, тугоподвижность в кисти – синдром «плечо-кисть» (Стейн-Брокера).

Длительность заболевания до 1-3 лет.

Обычно движения в суставе восстанавливаются полностью. Возможно хирургическое лечение.

Поражение вращательной манжетки плеча.

Вращательную манжетку плеча составляют широкие плоские сухожилия надостной, подостной, малой круглой, подлопаточной мышц.

Морфологическая основа заболевания: дегенеративные изменения в данных структурах, надрыв или разрыв сухожилий.

Клиническая картина:

1. Боль – в состоянии покоя умеренная, тупая или отсутствует

– усиливается при движении в плечевом суставе

- локальная боль при пальпации в местах прикрепления сухожилий к плечевой кости

2.Нарушение активных движений при сохранности пассивных.

3.Положительные резистентные тесты – боль при движениях через сопротивление. Показана консультация травматолога, возможно хирургическое лечение.

Лечебная тактика зависит от:

•Фазы заболевания (обострение, субкомпенсация, компенсация, хроническая боль)

•Предполагаемой причины боли (грыжа диска с радикулопатией, спондилоартроз, неспецифическая боль…)

•Наличия повреждения нервных структур

•Патофизиологического механизма боли (ноцицептивная, невропатическая, психалгия)

•Наличия сопутствующей патологии (ССС, ЖКТ, почки)

•Прошлого опыта лечения

Лечение острой боли в спине:

1.Информирование пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения.

2.Не рекомендовать постельный режим (уровень доказательности А).

3.Сохранение повседневной активности (уровень доказательности А).

Лечение боли в спине: НПВП.

Эффективность НПВП доказана более чем в 50 слепых плацебо контролируемых рандомизированных исследованиях (уровень рекомендаций А).

НПВП достоверно уменьшают боль, улучшают общее самочувствие больного.

Классификация НПВП.

Основные положения, характеризующие эффективность НПВП.

•Все НПВП в адекватных противовоспалительных дозах (средних и максимальных терапевтических) имеют равный анальгетический эффект.

•Эффективность НПВП в целом зависит от дозы. Использование более высоких доз позволяет обеспечить более выраженное обезболивающее действие.

•Использование инъекционных форм НПВП (в/в и в/м введение), а так же водорастворимых препаратов для приема внутрь может иметь преимущество в скорости наступления обезболивающего эффекта в сравнении с приемом стандартных таблеток и капсул.

•Локальные формы НПВП обладают доказанной анальгетической и противовоспалительной эффективностью.

•Все НПВП могут вызывать осложнения со стороны ЖКТ: диспепсию, язвы, кровотечения и перфорацию верхних и нижних отделов ЖКТ, ЖДА вследствие поражения тонкой кишки (НПВПэнтеропатия), обострение и осложнения воспалительных заболеваний кишечника.

•Все НПВП могут вызывать осложнения со стороны ССС: дестабилизацию АГ и сердечной недостаточности, повышать риск кардиоваскулярных катастроф (ИМ, ИИ) и летальность, связанной с кардиоваскулярными осложнениями.

•Все НПВП могут оказывать негативное влияние на функцию почек и печени, а в ряде случаев вызывать серьезные нефро- и гепатотоксические реакции.

•НПВП могут вызывать гематологические осложнения, кожные аллергические реакции и бронхоспазм.

•Риск развития осложнений со стороны указанных органов и систем существенно различается при использовании различных НПВП.

Факторы риска осложнений использования НПВП:

Для ЖКТ осложнений:

•Язвенный анамнез

•Наличие в анамнезе ЖКТ-кровотечения

•Сопутствующий прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови Оценка кардиоваскулярного риска:

•Шкала SCORE(суммарный риск смерти от СС заболеваний в ближайшие 10 лет)

•Если у пациента имеются серьезная патология ССС (ИБС и пережитые кардиоваскулярные катастрофы, а так же СД 2-го типа), уровень риска автоматически оценивается как высокий

Алгоритм назначения НПВП.

1. При низкой вероятности развития осложнений – можно использовать любые НПВП.

2. При умеренной и высокой вероятности осложнений рекомендуется применение наиболее безопасных препаратов, обязательно в сочетании с активной медикаментозной профилактикой.

•Целекоксиб, эторикоксиб – меньший риск язв, диспепсий

•Напроксен и целекоксиб в меньшей степени способствуют дестабилизации АГ

•Напроксен не повышает риск риск гибели от кардиоваскулярных причин

•Дополнительным методом профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ является назначение ИПП.

3. Очень высокий риск – избегать назначения любых НПВП.

Основные положения, касающиеся профилактики осложнений, связанных с приемом НПВП.

1. Основной метод профилактики – учет факторов риска и назначение более безопасных НПВП.

2. Дополнительным методом профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ является назначение ИПП.

3. Не существует эффективных медикаментозных методов нефро- и гепатопротекции для снижения риска НПВП-ассоциированных осложнений.

Локальная инъекционная терапия (медикаментозные блокады) Минимально-инвазивное лечение боли в нижней части спины (по Кремер Ю.)

Мышечный спазм – один из патогенетических механизмов формирования боли в спине. Раздражение болевых рецепторов при патологии межпозвоночного диска → Передача болевого возбуждения → Возбуждение супраспинальных структур в ответ на болевое раздражение и их влияние на спинальные мотонейроны → Защитное мышечное напряжение (спазм), вызванное болевым импульсом.

Воздействие на мышечно-тонические реакции:

•Препараты с миорелаксирующим действием (тизанидин, толперизон, катадолон, баклофен, бензодиазепины).

•Блокада тригерных точек.

•Постизометричекая релаксация

•Местные процедуры (физиолечение, массаж, натирания, аппликации)

Лечение невропатической боли:

•Антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин, прегабалин)

•Антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин, дулоксетин)

•Местные анестетики (тренсдермальные системы с лидокоином)

Восстановление двигательных функций:

•Физические упражнения

•Мануальная терапия

•Массаж

• Когнитивная поведенческая терапия

Консервативное лечение боли в нижней части спины.

Хроническая боль. Тактика:

•Правилен ли диагноз?

•Радикулопатия – оперативное лечение?

•Спондилоартроз – ортопедическая коррекция, снижение массы тела, хондропротекторы.

Хондропротекторы.

•Используются в качестве базисной терапии остеоартроза.

•Обладают противовоспалительным эффектом, тормозят развитие дегенеративных процессов в суставах, восстанавливает их функцию и уменьшает боли.

•Особенность – отсроченный эффект, необходимость длительного использования.

•Компрессия спинного мозга.

•Компрессия конского хвоста

•Компрессия корешков (корешка) при неэффективности консервативной терапии.

Хирургическое лечение при остеохондрозе позвоночника:

•Дискэктомия с декомпрессией корешка (спинного мозга).

•Щадящие методики оперативного вмешательства:

-Микродискэктомия

-Лазерная декомпрессия (вапоризация) межпозвонкового диска

-Высокочастотная аблация диска

• Спондилодез (стабилизация, фузия) с использованием или без использования имплантов.

Лекция 19. Эпилепсия.

Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, проявляющееся повторными (2 и более)не провоцируемыми эпилептическими припадками с нарушением двигательных чувствительных вегетативных или психических функций, приступы возникают вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре головного мозга.

Распространенность эпилепсии:

Частое заболевание, в целом преобладают женщины, но мужчины добирают сипмтоматическими формами посттравматическими и алкогольными. 70-80 лет –возрастной пик заболеваемости в

России, в Челябинске 45-60 лет. Хотя заболевание начинается гораздо раньше.

В среднем в мире 0,5 - 0,7 на 1000, в России 0,95 – 1,3 на 1000, на Урале 1,25 на 1000.

Из них: женщины 45,9 %, мужчины 54,1 % - по России, в Челябинске: 38,8 % и 61,2 % соответственно.

Классификация эпилепсий по этиологии:

1.Идиопатическая (генетическая) - известная или возможная генетическая предрасположенность. Нет очаговых симптомов.

2.Симптоматическая (структурная/метаболическая) - имеется известная этиология, которая состоит в структурных или метаболических причинах и/или верифицированные морфологические нарушения головного мозга.

3.Вероятно симптоматическая (неизвестная) - эпилепсии, причина которых не может быть установлена современными техническими средствами. Как правило, очаговые изменения присутствуют.

Эпилептогенез генетических (идиопатических) форм:

•Мозг выглядит идеально, нет изменений, морфологически все хорошо.

•Поражение таламо-кортикальныхсвязей, страдает функционал.

•Патология ионных каналов, возможно внезапное быстро открытие, резонанс охватывает весь мозг. Снижение нейрогенеза в гиппокампе.

•Митохондриальная дисфункция.

В результате – склонность к гиперсинхронизации мозговой активности.

Варианты эпилептогенеза при структурно-метаболической (симптоматической) эпилепсии:

1.Развитие судорожногосиндрома как неспецифической реакции на запредельное экзогенное воздействие – гипогликемия, гипонатриемия, гиперосмолярные состояния, гипокальциемия, уремия, печеночная энцефалопатия, порфирия, передозировка лекарственных средств, синдром отмены лекарственных средств, эклампсия, гипертермия - не болезнь а реакция.

2.Наличие структурной патологии (опухоль) головного мозга приводит:

•К уменьшению тормозного влияния на соседние от очага нейроны, в следствие чего появляется спонтанная активность.

•Процессы нейропластичности приводят к формированию эпилептической системы.

Каждый припадок способствует появлению новых, т.к. налаживаются связи, реализующие его. Развивается сначала фокальный приступ, а затем наступает вторичная генерализация.

Рефлекторные эпилептические приступы:

•Зрительные стимулы (мелькающий свет, желательно указать цвет)

•Мыслительный процесс

•Музыка

•Еда

•Выполнение движений

•Соматосенсорные стимулы

•Проприоцептивные стимулы

•Чтение

•Горячая вода

•Резкий звук (стартл-приступы)

Этиология эпилепсий.

•Повернуть на бок, челюсти не разжимать, не заливать жидкость в рот.

•Отметить время начало приступа, ожидать рядом.

•Если у пациента диагноз установлен, если длительность не больше 5 минут, если приступ единственный без повторов, то скорую можно не вызывать.

Юношеская миоклоническая эпилепсия.

•Дебют 7-21 год, чаще 11-15 лет.

•Основное проявление - утром, чаще после пробуждения, чаще в разгибательных мышцах (двусторонний, симметричный, серии, единичный, или множественный, в плечевом поясе).

•В 90% сочетаются с генерализованными судорожными приступами пробуждения, в 30 % - с абсансами.

•Провокация: депривация сна, внезапное насильственное пробуждение. Эпилептический статус - состояние, при котором эпилептические пароксизмы отмечаются

непрерывно в течение 30 минут и более, и в промежутках между приступами пациент не приходит в сознание.

Является неотложным состоянием.

Лечение в условиях ПИТ: коррекция дыхания, сердечной деятельности, купирование судорог.

Симптоматические фокальные эпилепсии.

Возникают при преимущественном поражении одной доли мозга.

Основные клинические черты:

•Структурные нарушения в мозге при нейровизуализации (опухоль, гематома, аномалия развития).

•Сочетание эпилепсии с очаговой неврологической симптоматикой.

•Часто имеются когнитивные и интеллктуально-мнестические нарушения.

•Необходимо во многих случаях хирургическое вмешательство.

Классификация фокальных эпилепсий по локализации:

•лобные (входит в собственную зону противоэпилептическую зону)

•височные

•теменные

•затылочные

Клиника лобной эпилепсии:

•Приступы разиваются моторные (прецентральная извилина, зона Брока).

•Приступы аналогичны друг другу, стереотипны.

•Начинаются внезапно, без ауры.

•Высокая частота приступов, серийные (не статус!!!, отличие: приступ заканчивается, через 2-3 минуты снова приступ, приходит в сознание).

•Приуроченность к определенному времени года.

•Небольшая продолжительность приступов - 30-60 секунд.

•Необычные двигательные феномены (фехтовальщик, педалирование)

•Отсутствие или минимальная постуральная спутанность.

•Часты ночные приступы.

•Быстрая вторичная генерализация.

Этиология височной эпилепсии:

1.Перинатальные причины: 36% - внутриутробные инфекции, другие причины: гипоксия, фокальные кортикальные дисплазии, родовая травма. Патогенез: ишемия в бассейне a. chorioideaприводит к медиальному склерозу гиппокампа.

Критерии атипичных фибрильных судорог: до 1 года или старше 5 лет, длительность свыше 30 минут, наличие постприступного пареза, выраженная латерализация моторных феноменов (поворот головы, односторонние судороги), наличие очаговости или задержки развития, наличие на ЭЭг между приступами замедления.

2.Постнатальные факторы: энцефалит, ЧМТ, опухоли, сосудистые мальформации, инсульты.

Клиника височной эпилепсии:

•Дебют заболевания в любом возрасте.

•Преобладание психомоторных приступов.

•Изолированные ауры в 75% случаев.

•Ороалиментарные и кистевые автоматизмы.

•Вторичная генерализация в 50% случаев.

Аура («дуновение ветерка») – клинические феномены перед приступом, обусловленные локальным эпилептическим разрядом, исходящим из определенных частей мозга.

Аура– фокальный компонент височной эпилепсии

•Обонятельная

•Вкусовая

•Дисмнестическая

•Системное головокружение

•Вегетативные приступы

•Слуховые галлюцинации

Теменная эпилепсия.

•Возникает в любом возрасте.

•Чаще всего проявляется соматосенсорными пароксизмами без нарушения сознания, 1-2 мин.

(фокальные сенсорные приступы) в виде ощущения покалывания, жжения, боли, онемения в одной определенной области, часто с распространением на всю половину туловища (джексоновский марш)

•При невролоическом осмотре может выявляться очаговая симптоматика.

Затылочная эпилепсия.

Возникает в любом возрасте. Проявляется:

•Зрительными нарушениями (галлюцинациии, пароксизмальный амавроз или нарушением полей зрения)

•Глазодвигательными нарушениями (трепетание век, поворотом головы и глаз)

•Вегетативными расстройствами (головная боль, рвота, побледнение лица)

•Типична высокая частота приступов, особенно зрительных фокальных приступов

•При неврологическом осмотре выявляется очаговая симптоматика

Особенности личности при симптоматической эпилепсии:

•Характерологические: эгоцентризм, педантизм, пунктуальность, злопамятность, мстительность, гиперсоциальность, привязчивость, инфантилизм, сочетание грубости и угодливости.

•Формальные расстройства мышления: тугоподвижность мышления, обстоятельность, склонность к детализации, конкретно-описательное мышление.

•Перманентные эмоциональные расстройства: вязкость аффекта, импульсивность, взрывчатость.

•Снижение памяти и интеллекта: от легких когнитивных нарушений до деменции.

•Изменение сферы влечений и темперамента: повышение, снижение, извращение инстинкта самосохранения, полового и пищевого влечения, импульсивные влечения (пиромания, клептомания).

План обследования больного с впервые возникшим эпилептическим приступом:

•Сбор анамнеза:

•Наличие предвестников – ауры

•Положение пациента в момент приступа

•Наличие спутанности сознания после приступа

•Наличие судорог и недержания мочи

•Общеклиническое обследование (глюкоза крови, электролиты, RW, биохимия крови)

•Неврологический осмотр – появление очаговой симптоматики может указывать на наличие травмы, инфекции, опухоли, при необходимости провести рентгенографию черепа, ЭХО-ЭГ, осмотр глазного

дна.

•Исследование психического статуса.

•Инструментальные исследования:

1)электроэнцефалография позволят зарегестрировать характерную эпилептиформную активность (ЭЭГ-сна, холтеровский мониторинг ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг)

2)компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томография головного мозга.

3)ДНК диагностика.

Дифференциальная диагностика.

• Синкопальные состояния – падение АД: нарушения сердечного ритма, ортостатическая гипотензия.

•Истерические (психогенные) приступы.

•Парасомнии (ночные страхи, снохождение).

•Некоторые гиперкинезы (тики).

•Мигрень.

•У детей: аффекто-респираторные приступы, яктация.

Кардиогенные причины синкопальных состояний:

•Брадикардия менее 40 ударов в минуту.

•Тахикардия более 150 ударов в минуту.

•Асистолия продолжительностью 4 секунды.

•Систолическое давление менее 50 мм рт ст.

Обмороки (вазовагальные синкопы).

•Начало с предвестников – шум в ушах, потемнение в глазах, похолодание конечностей, бледность, холодный пот – липотимия.

•Провоцирующий фактор – отрицательные эмоции, длительное стояние, душное помещение.

•Никогда не возникают в положении лежа.

Истерические (конверсионные, психогенные) приступы.

•Вычурный характер движений, движения координированы, симметричны, театральность.

•Отсутствие стереотипности.

•Редко сопровождаются мочеиспусканием и прикусом языка.

•Редко возникают, когда пациент остается один.

•Имеется рентная установка или конфликт. Парасомнии – острые эпизодические феномены сна.

•Ночные страхи – чаще возникают у мальчиков дошкольного и школьного возраста, ребенок может плакать, кричать, отталкивать родителей, разбудить его в этот момент невозможно, приступ амнезируется.

•Ночные кошмары – у подростков и взрослых, человек просыпается после устрашающего сновидения, в сознании, помнит приступ.

•Снохождения – человек бесцельно бродит, контакт затруднен, всегда амнезируется, часто имеет семейный характер, в лечение не нуждается.

•Нарколепсия – чаще у мужчин, семейный характер, имеет 4 основных проявления:

1.резкая дневная сонливость и приступы внезапного засыпания.

2.катаплексия – приступы внезапной мышечной слабости.

3.сонный паралич – состояние полной неподвижности после пробуждения.

4.гипнагогические (при засыпании) и гипнапомпические (при пробуждении) галлюцинации.

• Ночные миоклонии –вздрагивания при засыпании, часто после физической нагрузки, имеют семейны характер, не амнезируются.

Тики – гримасничанье, моргания, заведение глазных яблок, вскидывание головы, приподнимание плеч.

Отличия от эпиприступов: можно подавить волевым усилием, относительно легко имитировать.

Отличия зрительных ощущений:

Общие принципы лечения эпилепсии:

•Лечение следует начинать после второго приступа.

•Монотерапия (вальпроаты, карбамазепин).

•Антиэпилептические препараты назначаются строго в соответствии с формой эпилепсии и характером приступа.

•Необходимо постепенное увеличение дозы до эффективной терапевтической.

•Постепенная отмена препаратов при достижении контроля над припадками (2-5 лет отсутствия приступов).

•Улучшение качества жизни.

Принципы лечения фокальных форм эпилепсии:

•Медикаментозное лечение – 80%

•Хирургическое лечение

•Кетогенная диета

•Стимуляция блуждающего нерва (эффективность – 15%)

Общие принципы образования в области эпилепсии:

•Эпилепсия – часто встречающееся заболевание

•Эпилепсия характеризуется повторными приступами, являющимися симптомами дисфункции мозга

•Эпилепсия может возникнуть у любого человека

•В период между приступами большинство больных эпилепсией ничем не отличается от других людей

•Эпилепсия успешно лечится, образ жизни может оставаться обычным, иногда серьезно меняется

•Эпилепсия может сочетаться с психологическими и социальными проблемами, влияние которых может превосходить проблему приступов.

Лекция 20. Головокружение.

Головокружение чрезвычайно распространённая и неопределённая жалоба.

Самые распространённые жалобы в практике невролога:

•Головная боль

•Головокружение – 10 % пациентов

Обеспечение функции равновесия

Необходима интеграция:

•зрения

•вестибулярной функции

•проприоцепции (суставно-мышечное чувство)

•моторики

Виды головокружения:

•Физиологическое (головокружение на высоте, морская болезнь)

•Патологическое

Патологическое головокружение.

•Системное или вестибулярное.

•Не системное головокружение или "ощущение дурноты".