vse_lektsii_nevrologia

-Метаболические нарушения.

-Сосудистые факторы.

-Наследственные факторы.

-Иммунные факторы.

Дистальная симметричная диабетическая полиневропатия:

-Наиболее распространенная форма диабетической полиневропатии.

-Аксонопатия.

-В клинической картине доминируют расстройства чувствительности, характерен болевой синдром.

-Моторный дефект обычно выражен нерезко.

-Вегетативные дисфункции на конечностях возникают рано.

-Течение дистальной симметричной полиневропатии обычно легкое, прогрессирование медленное.

Острая симметричная сенсорная (болезненная) полиневропатия:

-Аксонопатия с поражением волокон поверхностной чувствительности.

-Развивается обычно в дебюте СД 1 типа на фоне выраженных метаболических расстройств, потери массы тела.

-Основное проявление: интенсивные жгучие, простреливающие боли в стопах, голенях, иногда бедрах.

-Благоприятный прогноз.

Вегетативная полиневропатия:

-Поражаются вегетативные волокна, интернирующие внутренние органы.

-Аксонопатия.

-Обычно сочетается с другими формами диабетических полиневропатий.

-Клинически представляет из себя синдром периферической вегетативной недостаточности.

-Является одним из самых грозных осложнений диабета, увеличивая смертность больных не менее, чем в 5 раз.

Диабетическая радикулоплексопатия:

Связана с мультифокальным поражением корешков, спинномозговых нервов и сплетений на пояснично-крестцовом уровне.

Поражение обусловлено микроваскулитом.

Чаще развивается у мужчин с длительно текущим диабетом. Возникает остро или подостро.

Проявления:

-боли в пояснице, крестце с иррадиацией в бедро с одной или двух сторон

-парез мышц бедра, могут вовлекаться и дистальные мышцы ног

-нарушения чувствительности

Прогноз относительно благоприятен.

Особенности диагностики диабетической полиневропатии:

Полиневропатия может быть первым симптомом диабета.

Больной диабетом должен быть регулярно осмотрен неврологом для исключения невропатий. Диагностика диабетических невропатий требует использования инструментальных тестов. У больного диабетом может развиться поражение периферических нервов другой этиологии.

Лечение:

-Контроль гликемии

-Коррекция нарушений липидного обмена

-Применение препаратов нейрометаболического действия (тиамин)

-Антиоксиданты (препараты тиоктовой кислоты, витамина Е, L- карнитина)

-Лечение боли:

Антидепрессанты: трициклические (амитриптилин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин)

Антиконвульсанты (габапентин, прегабалинкарбамазепин)

Опиоидные анальгетики Местные анестетики (пластыри с лидокаином)

Хирургические методы

-глубокая стимуляция мозга

-интратекальное введение клонидина

Нейростимуляция:

Электрическая стимуляция структур периферической и центральной нервной системы с помощью имплантированных электродов и генераторов, направлена на активацию противоболевых нервных структур.

Инвазивные методы нейростимуляции – вариант лечения тяжелых болевых синдромов в случае отсутствия эффекта от медикаментозной терапии.

Хроническая стимуляция задних столбов – активирует воротный контроль боли.

Лечение алкогольной полиневропатии

Этиотропное:

-отказ от приема алкоголя.

-полноценное питание.

Патогенетическое:

-заместительная терапия при дефиците витаминов (тиамин).

-антиоксидантная терапия.

Симптоматическое:

-терапия нейропатической боли.

-терапия периферической вегетативной недостаточности.

Наследственные моторносенсорные полиневропатии (болезнь Шарко-Мари-Тута)

Обширная группа генетически гетерогенных заболеваний периферических нервов. Идентифицировано более 20 генов, мутации в которых приводит к развитию клинического фенотипа НМСН. Описаны все типы наследования.

Является одним из самых частых наследственных заболеваний человека. Распространенность всех форм в целом 40:100 тыс.

Начало со слабости в дистальных мышцах ног (разгибателях стопы). Расстройства чувствительности.

Боль и вегетативные нарушения не характерны. Костные деформации (стопа Фридрейха). Постепенное медленное нарастание симптомов.

Существует возможность молекулярно-генетического подтверждения практически всех форм НМСП.

Принято разделять на 3 основных вида:

-демиелинизирующий НМСН 1 (скорость проведения импульса по двигательным волокнам срединного нерва < 38 м/с) (80-90% случаев)

-аксональный 2

-промежуточный вариант 3 (скорость 25-45 м/с)

Разделение на клинико-миографические варианты позволяет составить оптимальный алгоритм генетического исследования для конкретной семьи.

Составляются базы данных по мутациям, наиболее характерным в определенной популяции.

Лекция 10. Нейросифилис - поздний сифилис Классификация сифилиса:

-Врожденный и приобретенный

-Ранний и поздний

Ранний сифилис - это кожные проявления, а поздний - с поражением других органов.

Классификация нейросифилиса:

1.Асимптомный нейросифилис.

2.Менинговаскулярный нейросифилис (ранний нейросифилис). Патегенетически: активное воспаление которое вызвано бледной трепонемой, в первую очередь оболочки головного мозга, реже воспаление оболочек спинного мозга. Очень часто вовлекается в воспалительный процесс сосуды головного мозга. Такие формы хорошо обратимы, если мы назначим этиотропную терапию.

Формы:

- сифилитический диффузный менингит.

- церебральный менинговаскулярный сифилис (инсульт+менингит).

- спинальный менинговаскулярный сифилис (менингомиелит, инсульт). - гумма головного и спинного мозга .

3.Паренхиматозный нейросифилис (поздний нейросифилис).

Патогенетически: это исход воспалительного процесса. Сложен в патогенезе включаются аутоиммунные процессы. Видим атрофию и дегенерацию. Соответственно надеяться на существенное улучшение мы не можем, рассчитываем на стабилизацию

-сухотка спинного мозга

-прогрессивный паралич

-табопаралич

-атрофия зрительного нерва

Клиническая картина:

Асимптомныйнейросифлис: нет никаких симптомов неврологических, проявляется изменением ликвора (имеются воспалительные изменения или бледную трепонему)

Через 3 года - 20%, через 10 лет - 13% нахождение бледной терпонемы в ликворе. Высокая тропность бледной трепонемы к нервной системе, легко проникает через ГЭБ.

Для диагностики - исследование ликвора.

Необходимо использовать антибиотики которые проникают через ГЭБ. Сифилитический менингит: часто в период рецидива (сыпь!), три синдрома менингита

(лимфоцитарный плейоцитоз до сотен), поражение ЧМН (глухота, диплопия, зрительные нарушения).

Церебральный менинговаскулярный сифилис: через 5-12 лет после заражения, предвестники,

клиника ишемического инсульта, но: могут быть припадки, возможно постепенное начало, проявление энцефалопатии, как правило положительная РВ.

Спинальный менинговаскулярный сифилис: спинальный инсульт (спинальная симптоматика). Гумма головного и спинного мозга: клиника опухоли мозга. Надо оперировать.

"Эксперимент " профессора Boek: Паренхматозный нейросифилис при отсутствии лечения развивается в 6,5% случаев.

Сухотка спинного мозга (tabes dorsales):

1.Период летучих болей: начинается дегенеративный процесс с задних спиномозговых корешков на поясничном отделе (боли в ногах - летучие, с одного места на другое переходят, интенсивные, в небольшой области (точка) через несколько дней боль утихает и переходит в другую область).

2.Сенситивные атаксии: дегенерация на задние канатик (столбы) спинного мозга (нарушается глубокая чувствительность, не может понять в каком положении находятся ноги). Доказательство: больной не может ходить в темноте, с закрытыми глазами не может стоять и ходить. Вынужден смотреть под ноги. Не может ходить без контроля зрения.

3.Паралич нижних конечностей: страдают пирамидные пути. Параличи центрального и периферического характера. Характерны тазовые нарушения. В дальнейшем парализация рук.

Прогрессивный паралич:

Прогрессивный паралич помешанных, в первую очередь развиваются грубые психические нарушения. Прогрессирует деменция. Попадает в психиатрию. Помешанный больной. Если у больного в психиатрической больнице развивается паралич - можно заподозрить нейросифилис.

Зрачки Арджи Робертсона:

- отсутствует реакция зрачков на свет.

- сохранена реакция зрачка на конвергенцию и аккомодацию. - зрачки неправильной формы, неровными краями.

Диагностика:

1.Сложно собрать достоверный анамнез.

2.При менинговаскулярном нейросифилисе симптоматика неспецифическая и разнообразная.

3.Использование нетрепонемных (РВ) и трепонемных (РИФ, РИБТ) тестов.

Лечение:

1.Водный пенициллина на 2-4 млн ЕД в/в*6 р в сутки в течение 10-14 дней

2.Внутримышечно водный пенициллин 2, 4 млн ЕД в сутки плюс пробенецид 500 мг 4 раза в сутки перорально 10-14 дней

3.Цефтриаксон 2 г 1 раз парентерально 14 дней

НейроСПИД:

Неврологические осложнения развиваются у 50-90% больных СПИДом.

В 10% случаев они бывают первыми клиническими проявлениями заболевания.

Может иметь относительно благоприятное течение и заканчивается выздоровлением (временная компенсация).

ВИЧ тропен к нервной системе, легко проникает через ГЭБ.

Факторы риска поражения нервной системы при СПИДе:

- Низкий уровень CD4+.

- Количество вирусов в ликворе превышает в крови. - Определенные генотипы.

- Сочетание с гепатитом.

Клиническая картина:

1.Первичное поражение - ВИЧ вызывает собственный энцефалит, вирусный энцефалит. - острый асептический менингит.

- ВИЧэнцефалопатия (СПИДдеменция), ВИЧ ассоциированное нейродегенеративное расстройство. Первичное поражение.

Особенности энцефалита: характерно подострое течение, нарушение высших корковых функций (снижается работоспособность, повышенная утомляемость, в дальнейшем потеря интереса, речевые расстройства, лобные нарушения, снижается критика к себе, становятся неопрятными, адинамичные) расстройства по типу деменция. Умеренные когнитивные нарушения вначале, а деменция это уже сильные когнитивные нарушения. СПИДдеменция может компенсироваться.

- ВИЧ-мииелопатия (вакуольная миелопатия). Редко встречается, спинальная симптоматика, слабость в ногах, тазовые нарушения. Спинальный дефицит прогрессирует. Вакуольная - внутри спинного мозга формируется киста.

- полиневропатия - миопатия

2.Вторичные поражения нервной системы:

-Оппортунистические и другие инфекции: *Церебральный токсикоплазмоз *Криптококковый менингит *Герпесвирусныенейроинфекции

*JC - вирус (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатияПМЛ) совершенно неизлечима. Препаратов против этого вируса не существует.

*Туберкулез *Сифилис

Развивается клиника менингита, энцефалита, когнитивные нарушения. Сложности дифференциально диагностики:

-Опухоли ЦНС

*Первичнаялимфома головного мозга. *Системнаялимфома с поражением ЦНС. - Нарушения мозгового кровообращения.

Лекция 11. Миастения Миастения - аутоиммунное заболевание клинически проявляющееся в виде слабости

и патологической мышечной утомляемости, обусловленной образованием аутоантител к различным антигенным мишеням периферического нейромышечного аппарата.

Эпидемиология:

-Распространенность 10-24 на 100 тыс. населения.

-Миастения может дебютировать в любом возрасте, начиная с раннего возраста, заканчивая глубокой старостью.

-Средний возраст начала болезни у женщин 26 лет, у мужчин 31 год.

-Соотношение мужчин и женщин 1:3.

Нервно-мышечный синапс.

Топика поражения при миастении:

-На поперечно-полосатой мускулатуре.

-Медиатор ацетилхолин хранится в везикулах, когда идет импульс опорожнение в синаптическую щель (при каждом нервном импульсе).

-Фермент расщепления ацетилхолинэстераза.

АХ действует на специфические рецепторы мускулатуры. Фактор надежности - много рецепторов для АХ.

Рецепторы сформированы в класты, под нужным углом - нарушение несет угрозу для работы в синапсе.

Рецепторы связаны с ионными каналами. Рецепторы обновляются.

Патогенез:

Поражение антигенных мишеней полипептидной природы, расположенных на постсинаптической мембране в мышечной клетке, аутоантителами и аутореактивными Т-клетками.

Основные мишени аутоагрессии:

-мышечный АХ рецептор.

-мышечно-специфическая тирозинкиназа.

-титин.

-трансмембранный белок RyR.

При миастении происходит снижение фактора надежности в связи с:

- уменьшением плотности рецепторов на постсинаптической мембране

-нарушением функционального состояния рецепторов

-разрушением складок постсинаптической мембраны

-изменением формы синаптической щели

Клиническая картина:

Ведущий клинический синдром - слабость и патологическая мышечная утомляемость поперечно-

полосатой мускулатуры (периферический парез).

Патологическая утомляемость - слабость, возникающая или усиливающаяся на фоне физических нагрузок, уменьшающаяся после отдыха.

Нет других расстройств, кроме двигательных.

Избирательное поражение отдельных мышц или мышечных групп. Несоответствие локализации слабости зоне иннервации отдельных нервов. Лабильность клинических проявлений.

Глазодвигательные расстройства:

Наружный офтальмопарез (офтальмоплегия). Птоз (не симметричный), ограничение движений глазных яблок.

Выраженная диплопия.

Интактны внутренние мышцы глаза - сохранены аккомодация и зрачковые реакции.

Бульбарные расстройства:

Дисфония, дисфагия.

Снижена экскурсия мягкого неба при фонации. Снижены глоточный и небный рефлекс.

Жевательная мускулатура (трудность при переджовывании пищи, трудно держать рот закрытым).

Мимическая мускулатура - ассиметричный парез.

Скелетная мускулатура:

-Сильнее страдают проксимальные мышцы, чем дистальные.

-Слабость более выражена в разгибателях шеи (трудно держать голову).

-Разгибателях предплечья (трехглавая мышца), дельтовидной мышце (не может держать руки поднятыми).

-Слабость дыхательных мышц с развитием дыхательной недостаточности.

-Могут развиваться атрофии мышц (при правильном лечении могут восстановиться).

-Сухожильные рефлексы сохранены

Нагрузочные пробы:

-Фиксация взора - нарастание выраженности глазодвигательных расстройств

-Многократное зажмуривание

-Счет, декламация стихов - "затухание голоса"

-Феномен Уолкера - нарастание выраженности глазодвигательных расстройств при нагрузке на мышцы руки

-Приседание - нарастание выраженности глазодвигательных расстройств

Формы:

Глазная миастения Генерализованная миастения Течение миастении:

-Миастенические эпизоды

-Стационарное течение

-Прогрессирующее течение

Прозериновые пробы - прямая фармакологическая проба

П/к введение прозерина (неостигминаметилсульфата) 0,05% р-ра 1,5-2,5 мл Оценку эффекта проводят через 40 минут - 1,5 часа после инъекции

При возникновении мускариновых эффектов прозерина - введение атропина 0,2-0,5 мл 0,1% р-рап/к после оценки пробы

Клиническое улучшение после инъекции прозерина - один из главных признаков миастении

Электронейромиография (ЭНМГ):

Положительный декремент-тест - снижение суммарного мышечного потенциала (М-ответа) при ритмической стимуляции нерва с частотой 3 Гц более, чем на 10% Джиттер - при ЭМГ одиночных волокон выявляется неодновременность возбуждения мышечных волокон, иннервируемых одним нервным волокном

Лабораторные методы: уровень антител к АХ рецептору и другим антигенным структурам постсинаптической мембраны Диагностика тимомы: у взрослых с подтвержденным диагнозом миастении необходимо проведение

КТ средостения. Тимома у 10-15% больных, у остальных может быть обнаружена гиперплазия тимуса

Дифференциальный диагноз:

При наличии исключительно глазодвигательных нарушений:

-Поражение глазодвигательного нерва (аневризма артерии).

-Аутоиммунная офтальмопатия.

При сочетании поражения краниальных и скелетных мышц:

-Окулофарингеальнаямиодистрофия.

-Дистрофическая миотония.

-Митохондриальнаяэнцефаломиопатия.

-Ботулизм.

-Воспалительные миопатии.

При слабости и утомляемости мышц туловища и конечностей:

-Синдром Ламберта-Итона.

-Заболевание желез внутренней секреции.

-Миастенический синдром на фоне приема лекарственных препаратов.

Ботулизм - заболевание связано с воздействием токсина ботулизма, нарушающим транспорт АХ из

везикул в синаптическую щель. Сопровождается развитием слабости в экстраокулярных, бульбарных и дыхательных мышцах. Нет утомляемости мышц, снижены рефлексы. Нет эффектов блокаторов АХЭ. При ЭМНГ признаки нарушений на пресинаптическом уровне.

Миастенический Синдром Ламберта-Итона – миастенический синдром, развивающийся при раке легкого, реже других опухолях или неопухолевых аутоиммунных заболеваниях. Связан с образованием антител к пресинаптическим структурам нервно-мышечного синапса (кальциевым каналам), что приводит к снижению высвобождения АХ из пресинаптических окончаний. Характерно поражение проксимальных скелетных мышц, иногда с вовлечением дыхательной мускулатуры, не возникает симптомов со стороны краниальных мышц.

При повторении движения сила сначала нарастает, но затем, при продолжении нагрузки падает. Снижаются или выпадают сухожильные рефлексы.

Сопровождается вегетативными нарушениями.

Эффект от АХЭ препаратов отсутствует или минимальный.

При ЭНМГ определяются нарушения нервно-мышечной передачи со снижением исходной амплитуды М-ответа и ее существенным увеличением в процессе высокочастотной стимуляции (инкремент) или после максимального произвольного усилия.

Радикальное удаление опухоли может приводить к улучшению.

Эффективны плазмаферез и ммуносупрессия (преднизолон, азатиоприн, в/в иммуноглобулин). Усиление симптомов может указывать на рецидив опухоли.

Лечение миастении:

-Антихолинэстеразные препараты Калимин, таблетки 60 мг Разовая доза калимина 30-120 мг.

-Суточная доза калимина 60-360 мг.

При приеме калимина внутрь его действие начинается через 10-30 мин, достигает максимума за 2 часа, затем ослабевает.

Усилить эффект калимина может Калий: препараты Калия (калия хлорид в порошках 1 г 3 раза в день); калийсберегающие диуретики – спиронолактон перорально в дозе 0,025 – 0,05 г 2-3 р/день

Лечение глюкокортикоидами:

Эффективны в большинстве случаев (до 70-90%). Доза преднизолона 1 мг/кг/сут.

При стабилизации состояния приступают к снижению дозы на 10 мг в месяц до 20-30 мг через день, затем темп снижения замедляют до 2,5-10 мг каждые 1-2 мес, пока доза не опустится до поддерживающей (5-20 мг через день).

Если больной остается асимптомным на поддерживающей дозе преднизолона в течение года, можно предпринять попытку отмены препарата.

Побочные эффекты:

-ульцерогенные эффект – перед назначением необходимо провести ФГС.

-депрессия – снижение дозы на сколько возможно, назначение антидепрессантов.

-остеопороз с развитием переломов – денситометрия, профилактика и лечение остеопороза.

-реактивация туберкулеза – плановые рентгенологические исследования.

-надпочечниковая недостаточность – прием препаратов через ден, своевременная отмена.

-стероидная миопатия – снижение дозы.

Тимэктомия. Показана молодым больным (до 60 лет) с генерализованной формой заболевания, при наличии тимомы. Эффективность 60-80%. Возможные механизмы благоприятного влияния тимэктомии на течение миастении связаны с удалением источника антигенов, индуцирующих синтез антител к АХ рецепторам, уменьшением выработки аутоантител, удалением источника аутореактивных лимфоцитов.

Цитостатические препараты:

Используются при:

-недостаточной эффективности глюкокортикоидов или появлении побочных эффектов, делающих невозможным их использование.

-невозможности проведения или недостаточной эффективности других методов лечения

(тимэктомия, плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин).

Используется азатиоприн (имуран), микофелоната мофетил, циклоспорин, циклофосфамид. Терапию начинают в стационаре. Терапия проводится длительно, эффект достигается через 2-3 мес.

Неотложные состояние при миастении - криз. 1. Миастенический криз:

Может развиваться спонтанно при тяжелом течении заболевания (иногда криз является первым проявлением миастении). Индуцировать развитие криза может: нарушение всасывания АХЭ препаратов в кишечнике, инфекция, использование средств, ухудщающих нервно-мышечную передачу. Развитие тяжелого состояния в течение нескольких часов и даже минут. Основным проявлением криза служит дыхательная недостаточность

2. Холинергический криз:

Наблюдаются редко - у 3% больных. Развивается постепенно - в течение нескольких дней. Генерализованная мышечная слабость с бульбарными и дыхательными нарушениями. Признаки холинергической интоксикации.

3. Смешанный криз:

Наблюдается чаще всего. Является самым тяжелым вариантом витальных нарушений у больных с миастенией. Нарастание тяжести миастенических расстройств с развитием дыхательной недостаточности. Увеличение дозы АХЭ препаратов приводит к неравномерной реакции мышц (нет эффекта на дыхательные мышцы). Развивается холинергическая интоксикация препаратами.

Лечение кризов при миастении:

-Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии

-Освободить дыхательные пути.

-Дать кислород (через маску или назальный катетер).

-Если холинергический компонент криза надежно исключен можно ввести п/к прозерин 1-2 мл

0,05% р-ра.

-Если введение прозерина дает значительный положительный эффект, проводят дальнейшее введение прозерина п/к или в виде медленной в/в инфузии со скоростью 0,5 мг/ч.

-Для устранения побочных эффектов одновременно вводят атропин.

-Перевод на ИВЛ.

-Полное исключение введения АХЭ препаратов.

-Лечение интеркуррентных заболеваний.

-Коррекция электролитного состояния.

-Патогенетическое лечение миастении (плазмаферез, преднизолон, иммуноглобулины). Плазмаферез. Приводит к наиболее быстрому (иногда в течение нескольких часов) улучшению состояния больных. Метод основан на заборе крови из локтевой или одной из центральных вен с последующим ее центрифугированем, отделением форменных элементов и заменой плазмы либо на донорскую, либо на другие плазмозаменители.

Внутривенные иммуноглобулины. Общепринятый режим терапии - короткие (5-дневные) курсы внутривенного введения препарата в дозе 400 мг/кг ежедневно. Терапевтический эффект наступает в среднем на 4-й день от начала лечения и сохраняется в течение 50-100 дней после окончания курса. Через 3-4 мес возможен повторный курс.

ПЭ: повышение температуры тела (4%), тошноты (1,5%), головной боли (1,5%). ПЭ обычно уменьшаются или проходят после снижения скорости инфузии препарата.

Лекция 12.Воспалительные заболевания нервной системы. Энцефалиты Энцефалиты - поражение головного мозга воспалительного характера, обусловленные инфекционным или инфекционно-аллергическим процессом.

Возбудители: бактерии, вирусы, риккетсии, прионы, простейшие.

Классификация по этиологии:

1. Первичные - нейротропизм. Чаще вирусные. Их свойства: контагиозность, эндемичность, сезонность.

2.Вторичные - являются последствиями не нейроинфекции (пневмония, отит).

Клиника энцефалита:

1.Общеинфекционный синдром: повышение температуры, боли в мышцах, общая слабость, лейкоцитоз.

2.Общемозговые симптомы:

- гипертензионный синдром - повышение внутричерепного давления: распирающая головная боль утренняя, чаще умеренной интенсивностью, рвота на пике головной боли, отек диска зрительного нерва.

- снижение сознания (оглушение, сопор, кома).

- генерализованные эпилептические приступы - симптоматическая эпилепсия, способность отвечать на нарушения.

- симптом аксиального вклинения - смешение и ущемление ствола мозга в большое затылочное отверстие вследствие увеличения объема головного мозга. Клиника: расстройства сознания, расстройства дыхания, брадикардия, повышение АД

3.Очаговые симптомы - проявление локальной гибели вещества головного мозга: паралич, гиперкинезы, атаксия, нарушение корковых функций.

Клещевой весеннее-летний энцефалит Эпидемиология: заболевание распространено в Приморском крае, Урале, Сибири, в центральной

России встречается в Ярославльской, Смоленской, Тверской области. Свердловская область – первый регион России, где есть массовые вакцинации – 74% привитых.

Возбудитель: нейротропный фильтрирующийся арбовирус, относится к семейству Flavaviridae, Flavivirus.

Имеется три основных генотипа вируса:

-дальневосточный генотип 1: встречается повсеместно на территории РФ, но преобладает на дальнем Востоке, за пределами РФ генотип 1 не выявлен.

-западный генотип 2: выявляется в зарубежной Европе, Центральной и Северо-Западной частях России, на Алтае, в Приуралье, редко в Восточной Сибири, не обнаруживаются на Дальнем Востоке.

-урало-сибирский генотип 3: доминирует в пределах РФ, доля его на территории Восточной Сибири максимальна (79%). На Урале циклирует с 1960 года.

Генотипы 4 и 5 представлены не группами, а одиночными штаммами – 178-79 и 886-84.

Клещевой энцефалит (таежный, весеннее-летний, «русский энцефалит»), энцефалит А.Г. Панова

-острое инфекционное трансмиссивное природно-очаговое заболевание нервной системы, вызываемое фильтрующимся арбовирусом, передающееся иксодовыми клещами.

Василий Константинович Блюхер 1890-1938 г.г.

-маршал Советского Союза (1935 г.) родом из крестьян, участник 1-ой мировой войны. Участвовал в боях против войск Колчака вплоть до его разгрома. Прославился знаменитым рейдом по Уралу (1,5 тыс. км)

-28 сентября 1918 г. Был первым награжден орденом Красного Знамени и Красной Звезды, а также 2 Георгиевскими крестами. В 1920г. Участвовал в штурме Перекопа. В 1921-22 г.г. руководил разгромом белогвардейцев под Волочаевкой. Репрессирован и погиб в 1938 году.

Чумаков Михаил Петрович (1909-1989)

Основные исследования посвящены вирусологии природно-очаговых инфекций. Организовал эффективную вакцинопрофилактику клещевого энцефалита, омской геморрагической лихорадки и полиомиелита.

Три структурных протеина:

С (капсид) – окружает РНК вируса М- мембрана

Е (оболочка) – антитела вырабатываются на протеин Е, играет главную роль в сборке вирусной частицы, в связывании вируса с клеточной поверхностью (определяет тропизм вируса) Вирионы КЭ имеют сферическую форму диаметром 50-60 нм.

Резервуар – грызуны (рыжая полевка), птицы и козы. Прокормители клещей в городе – бродячие собаки, кошки, крысы и птицы.

Дополнительный резервуар и переносчик – иксодовые клещи ixodespersulcatus и ixodesrecinus.

Всего 14 видов клещей.

30% клещей содержат 2-3 возбудителя одновременно.

Иксодовые клещи являются резервуаром для клещевого сыпного тифа, иксодового боррелиоза, лихорадки Ку, Омской геморрагической лихорадки, эрлихиоза, анаплазмоза, бабезиоза.

Пути передачи: трансмиссивный и алиментарный.

Инфицированность клещей на Урале

2% вирусом клещевого энцефалита и 1,5 % боррелии.

При анализе клещей, укусивших людей : 9% и 25% соответственно.

Больше боррелиоза: Сосновский район, Уфалей, Чебаркуль, Кыштым, Миасс. Больше КЭ: Верхний Уфалей, Карабаш, Бреды, Карталы.

Особенности клещевых инфекций Жизненные формы клеща: яйцо, личинка, нимфа, имаго.

Последние три для перехода в следующую форму должны хотя бы раз напиться крови теплокровного. Заразны все формы. Вирус клещевого энцефалита проникает во все ткани клеща, коме хитиновой оболочки, но больше всего в слюнных железах.

Длительность жизненного цикла клеща от яйца до откладывания яиц от 6 месяцев до 6 лет – в среднем 2 года; Живут в траве, поднимаются на высоту до метра;

Нападают в любую погоду, днем и ночью; Ползает до присасывания 1-2 часа – необходимы осмотры;

Сезонность – май-июль – это периоды половой зрелости клещей, прохладное и влажное лето – сезон длиннее, жаркое и сухое – короче; Первые активные взрослые клещи появляются при среднесуточной температуре 0-3 градуса (цветение мать-и-мачехи);

Начало периода массовой активности – цветение черемухи, появление листьев на березе и липе; Для сохранения вируса в природе нужно много грызунов и много клещей.

Заболеваемость клещевыми инфекциями имеет циклы:

-малые 3-5 лет – зависят от состояния популяции грызунов

-средние 11-17 лет – зависят от состояния популяции клещей

-высокие – десятки лет

В настоящее время заболеваемость не является максимально возможной, максимум – 1995-1996.

Особенность клещевого энцефалита в настоящее время: Существенно увеличилась заболеваемость детей; Среди заболевших 57% мужчин; Увеличилось абсолютное количество клещей; Увеличилась инфицированность клещей;

Уменьшение доли тяжелых форм за счет улучшения диагностики легких; Увеличение доли смешанных инфекций.

Патогенез:

Первичная репликация в области входных ворот (кожа - если трансмиссивный путь передачи или кишечник – если алиментарный путь передачи). Заболевание может закончится на стадиях размножения вируса в депо или виремии, что в клинике будет соответствовать бессимптомной и лихорадочной формам соответственно.

Нейротропизм – процесс репликации вируса происходит преимущественно в нервных клетках, как в нейронах, так и в клетках глии.

Распространение вируса: Лимфогенно

Гематогенно – развиваются менингеальная или очаговая формы Периневрально – вирус сразу попадает в ЦНС, минуя стадию виремии, развивается полиомиелитическая форма

Возможность длительной персистенции вируса в нейронах – доказана способность сибирского и дальневосточного подтипов вызывать хронический процесс.

Заболеваемость в эндемичных районах 5-10 на 100 000у вакцинированных развивается лихорадочная или легкая менингеальная форма.

Инкубацтонный период 2-30 дней, чаще 7-14, при алиментарном заражении 2-7 дней. Формы клещевого энцефалита:

Неочаговые :

бессимптомная

лихорадочная

менингеальная

Очаговые:

энцефалитическая

олиомиелитическая

полиэнцефаломиелитическая

Неочаговые формы – Лихорадочная (30-60%):

Общеинфекционный синдром: внезапный подъем температуры до 38-40 градусов, стойко держится до недели. У 20-50% больных температура кривая двухволновая с промежутком между волнами 2-5 дней – это связано с задержкой выработки антител.

-выраженная интоксикация;

-особенности: гиперемия лица, коньюктивы. Пульс не соответствует температуре – отстает, возможны катаральные явления, боли в животе, боли в мышцах шеи, плечевого пояса, икроножных мышцах.

Неочаговые формы – менингеальная (28-70%) Общеинфекционный + менингеальный синдром

Общеинфекционный синдром: течение тяжелое, лихорадка сохраняется 2-3 недели.

1. Серозный менингит:

Выявляются мышечно-тонические симптомы (регидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского).

При люмбальной пункции ликвор вытекает под высоким давлением, бесцветный, прозрачный. При первой пункции количество нейтрофилов равно количеству лимфоцитов, всего 100-600 клеток в мкл, при последующих пункциях преобладают лимфоциты, белок повышен до 2-6 г/л.

Санация ликвора через 3-5 недель.

Очаговые формы клещевого энцефалита Энцефалитическая Полиомиелитическая Полиэнцефаломиелитическая Особенности очаговых форм:

Тяжелое течение

Стойкий подъем температуры до 39-40 градусов. Характерны сильные головные боли, боли в конечностях, пояснице, относительная брадикардия, одышка, выраженные общемозговые и вегетативные реакции, увеличение селезенки и печени.

Короткий продромальный период

Симптомы очагового поражения (параличи, гиперкинезы) появляются с 3-4 дня. Энцефалитическая форма 30-40%

Общеинфекционный синдром Общемозговые изменения (нарушение сознания до комы, генрализованные судорожные приступы). Менингеальный синдром

1. Очаговые изменения

Летальность при энцефалитической форме 5-15% Переход в хронический энцефалит – 1-15% Очаговые изменения

Центральный гемипарез, мозжечковая атаксия, гиперкинезы (хореоатетоз, торсионная дистония), миоклонии.

Полиомиелитическая форма 9-23%

Путь распространения вируса – периневральный.

Поражение передних рогов спинного озга на шейном, грудном или поясничном уровне. Двигательные нарушения ассиметричны Нарастание парезов сопровождается сильными мышечными болями.

Полимиелитическая форма

Поражение передних рогов (нейроны) спинного мозга проявляется периферическими парезами: сухожильные рефлексы снижены, тонус снижен, фибриллярные подергивания, позже – атрофии. При поражении на шейном уровне возникает «синдром свисающей головы». Полиэнцефаломиелитическая форма – поражение продолговатого мозга и шейного утолщения.

Полиэнцефаломиелитическая форма 2-3%

Поражение продолговатого мозга – бульбарный синдром: дисфапия, дизартрия, дисфония, назолалия.

Поражение шейного утолщения – периферические проксимальные параличи рук.

Редкопоражение черепных нервов - III, V, VII, IV, VI, центральные гемипарез, гиперкинезы, атаксия.

Симптомы вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие: снижение уровня сознания, брадикардия, нарушение частоты и ритма дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Прогностически наиболее тяжелая форма.

Хронический клещевой энцефалит – форма, при которой стойкие симптомы, оставшиеся после острой стадии начинают прогрессировать или сразу имеется непрерывное прогрессирование.

Варианты:

Клиника Кожевниковской эпилепсии (Epilepsiapartialiscontinua)

-постоянные миоклонии в парализованных мышцах;

-смешанные параличи в тех мышцах, где имеются миоклонии;

-вторично-генерализованные судорожные приступы;

-продолженная аура – зрительная, вкусовая, ольфакторная, слуховая проприоцептивная (желание подвигать ногой, нарушение осознания физического «я», пренебрежение к себе), страх, тревога, дисмнестические приступы.

Диагностика клещевого энцефалита

Факт пребывания в очаге («лесной фактор») и/или пациент снимал с себя клеща; Клиника; Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз с боррелиозом, другими вирусными менингитами.

Серологическая диагностика

Установление диагноза при обращении: обнаружение с помощью ИФА IgM к вирусу клещевого энцефалита в сыворотке крови.

Подтверждение диагноза: метод парных сывороток – при анализе через 2 недели и через 1 месяц рост титра IgG в 4 и более раза.

Исследование крови и ликвора с выделением вируса (ПЦР), определение антител в ликворе.

Как поставить диагноз привитому:

Значительное нарастание титра антител в крови. Обнаружение антител в ликворе.

Лечение клещевого энцефалита. Этиотпропная противовирусная терапия

Человеческий противоклещевой иммуноглобулин с титром 1:80-1:160 – доза и кратность зависят от формы.

Препараты, воздействующие на вирус: РНКаза, рибавирин (виразол) – подавляет синтез РНК- и ДНК