6. Витамин в12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии: Этиология, патогенез, клинические проявления, характеристика кроветворения и принципы лабораторной диагностики.

Витамин В12-фолиево-дефицитная анемия — это заболевание группы мегалобластных анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК вследствие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты, общим признаком которой является подавление нормального кроветворения с переходом на эмбриональный мегалобластный тип эритропоэза.

Этиология

Причины развития В12-дефицитной анемии:

1. нарушение всасывания витамина В12: атрофический гастрит; рак желудка; операции на желудке (гастрэктомия) и кишечнике (резекция тонкой кишки), энтериты;

2. повышенная потребность в витамине В12: инвазия широким лентецом; хронические заболевания печени (гепатиты, циррозы);

3. алиментарная недостаточность – при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов.

Основные причины фолиеводефицитных анемий:

1. алиментарная недостаточность (частая причина у пожилых);

2. энтериты с нарушением всасывания;

3. прием некоторых медикаментов, угнетающих синтез фолиевой кислоты (метотрексат, триамтерен, триметоприм, противосудорожные, барбитураты, метформин);

4. хроническая алкогольная интоксикация;

5. повышенная потребность в фолиевой кислоте (злокачественные опухоли, гемолиз, беременность).

Патогенез клинических проявлений при дефиците витамина B12 и фолиевой кислоты:

В отсутствии витамина В₁₂ нарушается образование тимидин – монофосфата, а следовательно, и ДНК. А поскольку молекулы ДНК в значительном количестве используются прежде всего в процессах новообразования клеток, то, естественно, в этих условиях больше всего страдают ткани с активным клеточным размножением и в первую очередь – кроветворная ткань, эпителий Ж.К.Т. и некоторые другие.

В результате нарушается образование эритроцитов, лейкоцитов,наблюдается атрофия слизистой Ж.К.Т.

Помимо этого, вит.В₁₂ в качестве кофермента принимает участие в обмене жирных кислот, в частности в образовании янтарной кислоты из токсической метилмалоновой. При его дефиците накапливающаяся метилмалоновая кислота нарушает синтез жирных кислот, страдает образование миелина, что приводит к повреждению нервных проводников и развитию фуникулярного миелоза.

Клиника В-12- деф

• Клинические проявления витамин В12-фолиево-дефицитной анемии складываются из признаков общего анемического синдрома и синдрома патологии органов пищеварения, а также синдрома поражения нервной системы в виде фуникулярного миелоза (демиелинизации нервных волокон) при витамин В12-дефицитной анемии. Фолиево-дефицитные анемии по своим гематологическим признакам напоминают В12-дефицитные анемии, но нет признаков атрофического глоссита, атрофического гастрита, абсолютно не характерны неврологические симптомы.

• Характерна бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, иктеричность склер, одутловатость лица, пастозность голеней и стоп.

• Температура тела в период обострения заболевания нередко повышается до 38ºС и выше, но чаще бывает субфебрильной. Гипертермия и желтушность кожи и видимых слизистых связана с усиленным распадом (гемолизом) эритроцитов.

• Синдром патологии органов пищеварения проявляется жалобами на покалывание и жжение в языке, неприятный приторно-сладковатый или металлический привкус во рту, снижение аппетита, иногда отвращение к мясу, отрыжку воздухом, или съеденной пищей, тошноту, чувство тяжести или ноющие боли в эпигастрии, нередко вздутие и урчание в животе, поносы.

• При осмотре полости рта у больных с выраженным дефцитом витамина В12 выявляют признаки глоссита.. Обнаруживают участки воспаления в виде очаговой или распространенной гиперемии боковых краев, кончика языка или всей его поверхности (симптом «ошпаренного» языка), трещины. После ликвидации воспалительных изменений довольно четко определяется атрофия сосочков языка («лакированный» язык).

• Живот нередко вздут вследствие метеоризма. Почти у половины больных отмечается увеличение печени, у четвертой части больных – спленомегалия.

• Синдром поражения нервной системы при витамин-В12-дефицитной анемии проявляется парестезиями в виде ощущения ползания мурашек, покалывания иголками в кончики пальцев рук и ног, похолодания и онемения конечностей, нарушением чувствительности (поверхностной и глубокой), неуверенной, шаткой походкой, иногда появлением параплегий или параличей, нарушением функции тазовых органов, трофическими расстройствами. У некоторых больных теряется обоняние, слух, нарушается вкус. Могут быть нарушения психики в виде слуховых или зрительных галлюцинаций, бреда, депрессии и, наконец, деменции.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Общий анализ крови выявляет гиперхромную анемию, цветовой показатель больше 1,05, лейкопению, тромбоцитопению, ретикулоцитопению, ускорение СОЭ. Поскольку витамин-В12-фолиево-дефицитная анемия характеризуется мегалобластным типом кроветворения, то в мазке периферической крови обнаруживают макроциты (размер эритроцитов более 9 микрон) и мегалоциты (размер эритроцитов более 12 микрон), эритроциты с остатками ядерных включений в виде колец Кебота и телец Жолли, а также ядерные формы эритроцитов.

В миелограмме обнаруживают мегалобластный тип эритропоэза.

Анализ мочи: обнаруживается уробилин.

Биохимическое исследование крови: гипербилирубинемия за счет неконьюгированной фракции, небольшое увеличение концентрации сывороточного железа, вследствие усиленного гемолиза.