9. Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - это механическое повреждение черепа и внутричерепных образований: головной мозг, черепные нервы, мозговые оболочки.

Этиология

• Бытовая травма, в тч кринимальная

• Автодорожная травма

• Падение, в том числе с высоты собственного роста.

• Спортивная травма.

• Производственная травма.

• Военная травма.

• Вторичная травма вследствие падения больного в обморок, при эпилепсии, инсульте.

Классификация

• сотрясение

• ушиб

• сдавление

• диффузное аксональное повреждение мозга

• утрата сознания после травмы или отстрочено

• повышение ВЧД при гематомах

по анатомии

• Ранения мягких тканей головы

• Закрытая ЧМТ - без поврежления апоневроза (переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза)

• Открытая ЧМТ - повреждение апоневроза черепа, а также, возможно, вовлекающее более глубинные образования (свод и основание черепа, оболочки, ткань мозга).

• Проникающая - повреждение ТМТО (как при наличии раны головы, так и при её отсутствии, а также при выявлении истечения спинномозговой жидкости из уха или носа). Высокий риск гнойно-септических осложнений (менингит, энцефалит, абсцесс мозга)

• Непроникающая – ТМО остается неповрежденной.

по тяжести

• Легкой степени (15-13 б по Глазго)

  • сотрясение,

  • ушиб легкой степени

• Средней степени (12-9 б)

  • ушиб средней степени (при этом возможны: перелом свода и основания черепа, травматическое САК, эпилептические припадки).

• Тяжелой степени (8 б и менее)

  • ушиб мозга тяжелой степени, (возможны перелом свода и основания черепа, травматическое САК, эпилептические припадки, выраженные стволовые и диэнцефальные нарушения).

  • сдавление мозга,

  • тяжелое аксональное повреждение мозга

по наличию др травм

• Изолированная ЧМТ - отсутствуют внечерепные повреждения.

• Сочетанная ЧМТ - сочетание с повреждениями других органов и систем

• Комбинированная ЧМТ - при воздействии нескольких травмирующих факторов (механических, термических, радиационных, химических)

по биомеханике

• ударно-противоударную (ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давления в местах удара и противоудара);

• ускорения-замедления (перемещение и ротация массивных больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга);

• сочетанную (когда одновременно воздействуют оба механизма).

Патогенез

1. Первичное повреждение

   1. Диффузное аксональное повреждение (ДАП)

   2. Повреждение нейронов и глиальных клеток

   3. Синаптические разрывы

   4. Нарушение целостности или тромбоз церебральных сосудов, первичные гематомы

   5. Очаговые ушибы и размозжения

   6. Ликворный удар

2. Нейро-химическое поражение

   1. глутаматно-кальциевый каскад (выброс глутамата, эксайтотоксичность,. повыш внутрикл Са)

   2. ПОЛ

   3. лактатацидоз

   4. медиаторный эндотоксикоз с нарушением постсинаптической передачи

3. Вторичное повреждение (преимущественно по гипоксически-ишемическому типу)

   1. внутричерепные причины (нарушение реактивности сосудов мозга, нарушения ауторегуляции, церебральный вазоспазм, ишемия мозга, реперфузия мозга, нарушения ликвороциркуляции, отек мозга, изменения внутричерепного давления, сдавление мозга и дислокационный синдром, судороги, внутричерепная инфекция)

   2. внечерепные причины (артериальная гипотония, гипоксемия, гиперкапния, гипокапния, гипертермия, гипонатриемия, анемия, гипо- гипергликемия, ДВС-синдром).

Клиника

Периоды

1. острый - взаимодействие травмированного субстрата и мозга, реакций повреждения и защиты, неск недель

2. промежуточный - рассасывание и организация участков повреждения и развитие компенсаторно-приспособительных процессов в ЦНС, неск мес

3. отдаленный – полное или неполное воостановление (рубцовые, атрофические, спаечные, вегетовисцеральный, аутоиммунные процессы)

Сотрясение мозга

• Кратковременная утрата (угнетение в пределах оглушения) сознания.

• Ретроградная амнезия на очень узкий период.

• Общемозговые симптомы - тошнота, головная боль, головокружение.

• Вегетативные расстройства - лабильность пульса и АД, гипергидроз, изменение окраски кожных покровов ("игра вазомоторов") , субфебрильная температура.

• Отсутствуют очаговые симптомы.

• Динамика – исчезновение симптомов через 3-7 суток.

• Инструментальные данные - негативны.

Ушиб мозга

как в месте удара, так и в противоположной (противоудар)

• Более продолжительная потеря сознания

• Общемозговая, менингеальная симпоматика

• Очаговые симптомы

• Мб САК

• Мб перелом свода/основания черепа (отоликворея, назоликворея)

• КТ-признаки

легкой степени	средней степени	тяжелой степени
Утрата сознания от нескольких минут до 30 мин	до неск часов	до неск сут (до комы)
Ретроградная амнезия до 1 часа	Ретроградная, конградная или антероретроградная амнезия
	Выражена общемозговая симптоматика - сильная головная боль, многократная рвота, нарушения психики, психомоторное возбуждение, дезориентированность больного в месте и времени.	Угнетение сознания до комы. Нарушения витальных функций (тахи- или брадианоэ, тахи- или брадикардия, артериальная гипоили гипертензия, нестабильность АД).
Мягкая очаговая симптоматика – • легкий гемипарез, патологические пирамидные рефлексы, • нистагм.	Выраженные очаговые симптомы – •горизонтальный нистагм, • умеренно выраженный гемипарез (2-3 балла), патологические рефлексы, • нарушения чувствительности, • речевые расстройства	Доминирует стволовая симптоматика (над полушарной): • Анизокория, Плавающие движения глазных яблок, Дивергенция по вертикальной оси, Фиксация взора вверх, Угнетение реакции зрачков на свет и роговичных рефлексов • Нарушения глотания • Мышечная гипертония или атония, Горметонические судороги • Гемипарез, патологические стопные знаки
легкий менингиальный синдром	Умеренный менингиальный синдром (вследствие травматического САК или травматической ирритации оболочек мозга).	Выраженый менингиальный синдром
		ВЧГ, дислокация (височно-тенториальное вклинение, вклинение мозжечка в БЗО)
Регресс симптоматики в течение 2-3 недель	3-5 нед	медленно, с остаточными явлениями (двиг, псих)
ограниченный САК, перелом костей свода	массивный САК, перелом костей свода и основания	сдавление ГМ гематомой, САК
КТ-признаки (гипотензивные зоны близкие по показателям к отеку мозга).	КТ-признаки (зоны пониженной плотности с участками высокоплотных включений)	КТ - чередование участков с повышенной (свежие сгустки крови) и пониженной (отечная и/или размозженная ткань) плотности

Диффузное аксональное повреждение

• Развитие глубокой длительной (в течение многих суток) комы сразу после травмы. «вегетативное состояние»

• нарушения витальных функций при отсутствии внутричерепной гематомы или массивных очагов ушиба-размозжения головного мозга (по данным КТ или МРТ) - грубые нарушения ритма и частоты дыхания.

• ассиметричные тетрапарезы в конечностях.

• выражены вегетативные расстройства: гипертензия, гипертермия, гипергидроз, гипо- или гиперсаливация.

• познотонические реакции (декортикационная, децеребрационная позы)

• по мере восстановления - симптомы разобщения сменяются симптомами выпадения, преимущественно экстрапирамидным синдромом и нарушениями психики

Сдавление мозга

• Внутричерепной гематомой (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой).

  • • Острые – 2-3 суток после травмы. • Подострые – в течение 3 недель. • Хронические – более 3 недель.

  • • Малые (до 50 мл) • Средние (50-100 мл) • Большие (больше 100 мл)

  • Клиника ушиба или сотрясения.

  • Затем - компенсация за счет вытеснения ликвора из желудочков «светлый промежуток» (м.б. развернутым, свернутым или отсутствовать в зависимости от фона).

  • Дальнейшее повышение внутричерепного давления вызывает смещение (дислокацию) мозга

• Вдавленным переломом костей свода черепа.

  • Общемозговые симптомы, характерные для ушиба мозга.

  • Симптомы, сопутствующие очаговому повреждению мозга при глубоком внедрении отломков.

• Контузионным очагом, вызывающим отек и смещение головного мозга.

  • Клиника похожа на симптоматику внутричерепной гематомы.

• Субдуральной гигромой.

• Пневмоцефалией.

Дислокация мозга

• Центральным парезом конечностей (моно- или гемипарезом) на противоположной гематоме стороне.

• Расширением зрачка на стороне гематомы (анизокория).

• Брадикардией (до 40 уд/мин).

• Эпилептическими припадками

Диагностика

• осмотр – ликворея, симптом очков (перелом дна передней черепной ямки), кровоподтеки в заушной области, затылочно-шейной области

• неврологический статус, уровень сознания – зрачки на свет, парезы и тд,

• шкала Глазго (15 баллов по ШКГ соответствуют ясному сознанию, 13-14 баллов - умеренному оглушению, 11-12 баллов - глубокому оглушению, 9-10 баллов - сопору, 6-8 баллов - умеренной коме, 4-5 баллов - глубокой коме, 3 балла - терминальной (атонической) коме)

• Рг черепа в 2х проекциях, КТ, МРТ

• ЭЭГ

• УЗИ черепа (ЭХО-ЭС)

• ангиография, перфузионные КТ и МРТ

• ЭКГ

• ОАК, ОАМ

• УЗИ ОБП

• люмб пункция (при искл вклинения)

• фундоскопия

Лечение

госпитализация в ОРИТ, нейрореанимацию, нейрохирургию, травматологию – что есть

постельный режим

• Мониторинг

• Предупреждение гипоксии и обеспечение адекватной оксигенации.

• Стабилизация гемодинамики и коррекция гиповолемии (инфузии коллоидов и кристаллоидов, допамин, А, НА).

• Лечение ВЧГ (временная гипервентиляция, маннитол, лечебный наркоз – барбитураты, сброс ЦСЖ, гипотермия?).

• Профилактика гнойно-септических осложнений (пневмонии, менингиты, пролежни) (а/б – цефтриаксон, цефотаксим, меропенем+ванкомицин, зонд)

• Энтеральное питание (зонд, гастростома)

• Дегидратация

• Седация

• Противосудорожные препараты – вальпроевая кислота, леветирацетам, фенитоин, карбамазепин

• Ангиопротекция, Ноотропная поддержка.

• Ранняя активизация, ЛФК, массаж, физиолечение

• Логопед

Хирургическое лечение

при больших гематомах >30 см3, выраженной симптоматике, переломах

• ПХО раны, некрэктомия

• ушивание, пластика ТМО

• диагностические фрезевые отверстия (при невозм инструм иссл)

• трепанация черепа и удаление гематомы, в дальнейшем костная пластика

• декомпрессивная трепанация

Наблюдение: обследовать через 1-2 нед после выписки