5. Клещевой энцефалит.

Энцефалит — воспаление вещества головного мозга (инфекционное, аллергическое и токсическое поражение)

По этиологии

• Первичные — самостоятельные заболевания, вызываемые преимущественно нейротропными вирусами:

  • вирусные:

    • §  вирусные (полисезонные): герпетический, энтеровирусный, гриппозный, цитомегало­вирусный, при бешенстве и др.;

    • §  арбовирусные (трансмиссивные): клещевой, комариный (японский), австралийский долины Муррея, американский Сент-Луис;

    • §  вызванные неизвестным вирусом: эпиде­мический (Экономо);

  • микробные и риккетсиозные:

    • §  при сифилисе;

    • §  боррелиозе;

    • §  сыпном тифе и др.

• Вторичные — заболевания, возникающие на фоне основного заболевания:

  • постэкзантемные:

    • §  коревые;

    • §  краснушные;

    • §  ветряночные;

  • поствакцинальные:

    • §  после АКДС;

    • §  после коревой, краснушной, паротитной вакцинации;

  • бактериальные и паразитарные:

    • §  стафилококковый;

    • §  стрептококковый;

    • §  туберкулезный;

    • §  токсоплазменный;

    • §  хламидийный;

    • §  малярийный и др.;

    • демиелинизирующие:

    • §  энцефаломиелит острый;

    • §  РС.

По темпу развития и течению:

• сверхострое;

• острое;

• затяжное;

• хроническое;

• рецидивирующее.

По локализации:

• корковый;

• подкорковый;

• стволовый;

• поражение мозжечка.

По распространенности:

• лейкоэнцефалит (поражение белого вещества);

• полиоэнцефалиты (поражение серого вещества);

• панэнцефалит.

По морфологии:

• некротический;

• геморрагический.

По тяжести:

• тяжелый;

• крайне тяжелый.

Осложнения:

• отек-набухание головного мозга;

• дислокация;

• кома;

• эпилептический синдром;

• кистоз;

• инфаркт;

• синдром полиорганной недостаточности.

Исходы:

• выздоровление;

• вегетативное состояние;

• грубые очаговые симптомы.

Клещевой вирусный энцефалит

КВЭ - острое инфекционное трансмиссивное природно-очаговое заболевание нервной системы, вызываемое фильтрующимся арбовирусом, передающееся иксодовыми клещами.

свойственны эпидемичность, контагиозность, сезонность и климатогеографические особенности распространения.

Этиология:

• вирус клещевого энцефалита – арбовирус  (в россии в осн 1-3 генотип)

  • Три структурных протеина: С (капсид) – окружает РНК вируса, М (мембрана), Е (оболочка) – антитела вырабатываются на протеин Е, играет главную роль в сборке вирусной частицы, в связывании вируса с клеточной поверхностью (определяет тропизм вируса)

  • Жизненные формы клеща: яйцо, личинка, нимфа, имаго (заразны все формы)

  • Живут в траве, поднимаются на высоту до метра; Нападают в любую погоду, днем и ночью; Ползает до присасывания 1-2 часа – необходимы осмотры;

• переносчик и резервуар – иксодовые клещи (Iхоdеs реrsulсаtus)

  • резервуар - грызуны, птицы и козы, кошки, собаки

• сезонность весенне-летняя

• география – Дальний восток, Урал, где есть леса

• иммунитет стойкий

Патогенез

1.     путь заражения – трансмиссивный, алиментарный (сырое молоко)

2.     первичная репликация в области входных ворот (бессимптомная стадия)

3.     виремия (лихорадочная форма)

4.     Распространение вируса:

a.      Лимфогенно

b.     Гематогенно (менингеальная или очаговая формы)

c.      Периневрально (полиомиелитическая форма)

5.     вирус нейротропен - процесс репликации вируса происходит преимущественно в нервных клетках, как в нейронах, так и в клетках глии

6.     вирус может длительно персистировать в нейронах

Классификация

Клиническая форма	Тяжесть	Течение	Исходы
Неочаговые: ·       бессимптомная ·       лихорадочная; ·       менингеальная	Легкая. Средней степени. Тяжелая	Острое	Выздоровление: ·       полное; ·       с неврологическим дефицитом
Очаговые: ·       менингоэнцефалитическая ·       полиомиелитическая; ·       полиоэнцефаломиелитическая	Средней тяжести. Тяжелая	Острое. Хроническое: первично-хроническое или вторично-хроническое; стабильное прогредиентное	Выздоровление: ·       полное; ·       с неврологическим дефицитом. ·       Хронизация. Летальный исход

Клиника

ИП = 1-30 дней, чаще 7-14, при алиментарном короче

‒       острое начало, Т 39-40 (часто двугорбая – подъем, падение 2-5 д, субфебрилитет), сильный интоксикац синдром (гиперемия лица и конъюнктивы, боли в мышцах)

‒       общемозговые симптомы (ГБ, рвота, эпилептические приступы),

‒       расстройства сознания,

‒       менингеальные симптомы (общая гиперестезия, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского),

‒       психические расстройства

‒       эпиприступы

• Лихорадочная форма – интоксикационный синдром (ликовор не изменен)

• Менингеальная форма

  • интоксикационный синдром

  • менингеальный синдром (серозный менингит)

    • §  общая гиперестезия, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского

    • §  ликвор вытекает под высоким давлением, бесцветный, прозрачный, цитоз 100-600 клеток в мкл, преобладают лимфоциты, белок повышен до 2-6 г/л

• Менингоэнцефалитическая форма

  • интоксикационный синдром + менингеальный синдром

  • общемозговые изменения (нарушение сознания до комы, генрализованные судорожные приступы).

  • очаговые изменения - центральный гемипарез, мозжечковая атаксия, гиперкинезы (хореоатетоз, торсионная дистония), миоклонии

• Полиомиелитическая форма

  • поражение передних рогов СМ – симметрич периферич парезы (гипорефлексия, гипотония, фибрилл подерг, атрофия)

• Полиэнцефаломиелитическая форма (чаще)

  • поражение продолговатого мозга – бульбарный синдром: дисфапия, дизартрия, дисфония, назолалия.

  • поражение черепных нервов и ГМ - 346, 5, 7, центральные гемипарез, гиперкинезы, атаксия.

  • поражение передних рогов СМ на шейном уровне - периферические проксимальные параличи рук, шеи, свисающая голова

  • полного выздоровления нет, остаточные симптомы

• Вклинение

  • снижение уровня сознания, брадикардия, нарушение частоты и ритма дыхания, сердечно-сосудистой деятельности

Хронический клещевой энцефалит – форма, при которой стойкие симптомы, оставшиеся после острой стадии начинают прогрессировать или сразу имеется непрерывное прогрессирование

• БАС

• хр полиомиелит

• кожвениковская эпилепсия

Кожевниковская эпилепсия

‒       смешанные параличи в пораженных мышцах;

‒       постоянные миоклонии в парализованных мышцах;

‒       вторично-генерализованные судорожные приступы;

‒       продолженная аура – зрительная, вкусовая, ольфакторная, слуховая проприоцептивная (желание подвигать ногой, нарушение осознания физического «я», пренебрежение к себе), страх, тревога, дисмнестические приступы

‒       может сочетаться с др очаговыми симптомами в исходе КЭ

‒       течение прогрессирующее, ремиттирующее, стабильное

Диагностика

·  анамнестические данные: пребывание в эндемичном очаге, профессия больного, весенне-летний период, укус клеща, употребление козьего молока или сыра

·  клиника, СМЖ

·  выделение вируса из крови и ликвора

·  поиск АТ к клещу и АГ клеща

Дифференцировать клещевой энцефалит следует от различных форм серозного менингита, сыпного тифа, японского комариного энцефалита (на Дальнем Востоке), острого полиомиелита.

Особенности парезов при полиомиелите:

(1. Период нарастания двигательных нарушений очень короткий: от нескольких часов до 1–2 дней.

2. Чаще страдают проксимальные отделы конечностей

3. Парезы и параличи имеют асимметричное «мозаичное» расположение, что связано с разбросанным беспорядочным поражением мотонейронов в сером веществе спинного мозга.)

Лечение

• Человеческий противоклещевой иммуноглобулин 0,1 мл/кг 1-4 р/сут

• Противовирусные – рибонуклеаза, рибавирин, панавир

• интерферон альфа

• Иммуностимуляторы – виферон, реаферон, циклоферон (фуфло)

Патогенетическая терапия

‒       дегидратация и борьба с отеком и набуханием мозга – маннитол, фуросемид

‒       антигистаминные (хлоропирамин, дифенгидрамин)

‒       ГКС при тяжелых формах (пульс-терапия преднизолоном, дексаметазоном)

‒       детоксикация – кристаллоиды, диуретики

‒       антигипоксанты – актовегин, цитофлавин, карнитин, антиоксиданты, ноотропы – рибофлавин

‒       сосудистые – трентал

‒       нормализация дызания и кровообращения

‒       антипиретики – аспирин, ибупрофен, диклофенак

‒       противосудорожные – диазепам, вальпроевая кислота, барбитураты, тиопентал

Восстановительное лечение

• Лечение паркинсонизма - холинолитики, препараты леводопы (леводопа + бенсеразид), миорелаксанты (толперизон, тизанидин)

• Лечение гиперкинезов - α-адрено-блокаторы, нейролептики (галоперидол, хлорпромазин), транквилизаторы. Стереотаксические операции.

• Лечение кожевниковской эпилепсии - антиконвульсанты (вальпроевая кислота, топирамат), транквилизаторы (хлордиазепоксид), нейролептики (хлорпромазин)

• Лечение парезов - препараты, улучшающие метаболизм, энергокорректоры (карнитин и его аналоги, левокарнитин, идебенон), АХЭ препараты (бендазол, галантамин, неостигмина метилсульфат, ипидакрин). ЛФК и массаж, физиотерапия.

Профилактика

‒       вакцинация

‒       Противоклещевой иммуноглобулин – в теч 72 ч непривитым 0,1мл/кг

‒       Йодантипирин

‒       борьба с клещами, (расчистка лесов, уничтожение грызунов, акарицидная обработка)

‒       защита людей (осмотры, быстрое и правильное удаление клеща, защитная одежда, репелленты)