2. Кровоизлияние в головной мозг.

3. Субарахноидальное кровоизлияние, аневризма сосудов мозга

Геморрагический инсульт – полиэтиологическое заболевание, включающее все формы нетравматического внутричерепного кровоизлияния

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – одна из форм геморрагического инсульта, характеризующаяся распространением крови из кровеносного русла в субарахноидальное пространство (между мягкой и паутинной оболочками) головного мозга.

Этиология

1. первичное ВМК

   1. при АГ

2. вторичное ВМК

   1. разрыв АВМ (из-за низкого периферического сосудистого сопротивления - эффект “обкрадывания” рядом лежащей ткани мозга)

   2. разрыв аневризмы (самая частая причина САК)

   3. тромбоз венозных синусов и корковых вен

   4. разрыв дуральных артериовенозных фистул

   5. васкулопатия

   6. болезнь Моя-Моя

   7. кровоизлияния в опухоль

   8. вследствие повышения интенсивности кровотока и проницаемости микроциркуляторного русла в области инфаркта мозга

   9. осложнение инфекционных заболеваний центральной нервной системы и эклампсии

Патогенез

1. АГ – изменение стенки артерии – липогиалиноз, фибриноидный некроз, истончение ГМК

2. уменьшение упругости, увеличение проницаемости

3. проникновение крови из артерии в вещество головного мозга

   1. по типу гематомы

   2. по типу диапедезного пропитывания

Классификация

ГИ

• Путаменальная гематома - гематома, располагающаяся в области подкорковых ядер, латерально относительно внутренней капсулы;

• Таламическая гематома - гематома таламуса, располагается медиально относительно внутренней капсулы;

• Смешанная гематома - гематома подкорковых ядер, охватывающая область латеральнее и медиальнее внутренней капсулы, или с субкортикальным и глубинным расположением;

• Субкортикальная гематома – гематома, расположенная близко к коре головного мозга;

• Гематома мозжечка - гематома полушарий и/или червя мозжечка;

• Гематома ствола мозга.

Периоды САК

1. Острейший период (0-72 часа) - клинические проявления обусловлены именно кровоизлиянием (до возникновения вазоспазма).

2. Острый период – 14 дней - на фоне отека, вазоспазма и ишемии головного мозга.

3. Подострый период – 15 - 31 дней - регрессируют основные осложнения САК

4. Холодный период – 1 мес и более с момента САК - остаточные нарушения, связанные с перенесенным САК

Аневризмы

• бифуркационные и стволовые

• мешотчатые (одно- или многокамерные) и фузиформные

• одиночные и множественные

• милиарные аневризмы (до 3 мм), среднего (3-14), большого размера (15-24) и гигантские АГМ (25 и более)

АВМ

Клиника

ГИ

• внезапно, часто на фоне - подъем АД, прием алкоголя, физические нагрузки, горячая ванна

• общемозговые симптомы (ведущ)

  • резкая головная боль, тошнота и рвота

  • мб эпилептич приступ

  • снижение ур сознания

• менингеальные симптомы

• вегетативные симптомы

  • гиперемией кожных покровов, потливостью,

  • хриплым дыханием, мб стридорозным или типа Чейна-Стокса,

  • напряжением пульса и повышением АД

• очаговые симптомы

  • субкортикальные - контралатер гемипарез, гемианестезия, гемианопсия, центр парез лица и языка, наруш речи при пораж домин полуш

  • таламические - контралатер гемигипестезия и гемиатаксия, гемианопсия, гемипарез

  • мозжечковые - головокружение, нистагм, резкая боль в затылке, атаксия, гипотония мышц

  • стволовые – поражение ядер ЧМН и провод путей, альтернир синдром, наруш витальн функций

• прорыв крови в желудочковую систему - гипертермия, гиперсаливация, окклюз-гипертенз синдром (обструкция путей ликвора), горметония, мышечная гипотония, расстройства дыхания и гемодинамики

• + объем – окклюз-дислокац синдром

  • нарушением бодрствования,

  • анизокория с мидриазом на стороне поражения,

  • смена полушарного пареза взора на стволовой,

  • расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности

САК

• внезапная, сильная головная боль (по типу "удара в голову")

• спутанное сознание, утрата

• рвота

• Менингиальные симптомы, светобоязнь

• Эпиприступ

• АД повышено

Парез взора

надо проверить околоцефаличекий рефлекс - покрутить голову (у больных с комами пациент будет продолжать смотреть на вас

- корковый (больной отворачивается от парализованной конечности)

- мостовой (больной смотрит на парализованные конечности)

- среднемозговой (больной смотрит вниз, как бы мы не перемещали голову- симптом Парино)

Диагностика

• неврологический осмотр

• ОАК, ОАМ, БхАК, коагулограмма

• КТ, МРТ, КТА, МРА (ангиография)

• люмб пункция (когда нет признаков дислокации)

• для оценки выраженности церебральноговазоспазма - транскраниальная УЗ-допплерография

Лечение

Хирургическое лечение

• при аневрзиме

  • микрохирургический метод (клипирование, выключение несущей артерии)

  • эндоваскулярный метод (окклюзия полости спиралями, выключение несущей артерии)

  • установка наружного вентрикулярного дренажа

  • декомпрессивная трепанация черепа

• при ГИ (гематома >30 см3 полушарий, >14 см3 мозжечка)

  • пункционная аспирация

  • локальный фибринолиз,

  • эндоскопическая аспирация

  • дренирование желудочков

• при АВМ

  • микрохир резекция только гематомы или гематомы+АВМ

  • эмболизация АВМ

  • радиохирургия (облучение)

Интенсивная терапия

• Постельный режим неск нед;

• Оксигенотерапия, ИВЛ

• Поддержание САД 110-140 (+- 20 от привычного АД) (нимодипин, кристаллоиды)

• Анальгезия и седация при проведении всех манипуляций;

• Поддержание нормотермии;

• Установка желудочного зонда

• Установка мочевого катетера

• Назначение слабительных средств.

• Лечение эпиприступов

• Гемостатики

  • амк, транексам – при задержке операции более 24 ч

• Профилактика пролежней

• Профилактика тромбозов – чулки, компрессия, гепарин (при высоком риске тромбозов), кава-фильтр, пликация НПВ

• При вазоспазме – повышение АД

  • кристаллоиды, альбумин

  • НА, добутамин

• Лечение отека ГМ и ВЧГ (более 20 мм рт ст)

  • приподн головн конец

  • седация, миорелаксация, анальгезия

  • гипервентиляция

  • маннитол

  • глицерин

  • ГКС – не доказано

• отмена антикоагулянтов, гепарина вместо них – факторы свертывания, антиингибиторноый коагулянтный комплекс, протамин сульфат (антидот)\

Диспансерное наблюдение

через 6-12 мес – КТА или МРА ГМ врачом-неврологом

при эрадикации аневризмы/авм – 5 лет, в ост случ - пожизненно