6. Абсцесс мозга

Абсцесс головного или спинного мозга - ограниченное скопление гноя в полости черепа или позвоночного канала.

Этиология

микроорганизмы + риск со стороны пациента (пожилой возраст, наличие сопутствующей соматической патологии, курение, избыточный прием алкоголя, прием наркотиков, ВИЧ-инфекция и др.)

• эндогенный путь: стрептококки, бактероиды, энтеробактерии

• экзогенный путь: стафилококки, энтеробактерии

• иммунодефицит: грибы

• нозокомиальные: клебсиеллы

Патогенез

эндогенный путь - из другого очага инфекции в организме человека.

• гематогенный (легкие, БЭ, сепсис) (в т.ч. ретроградно по венам - пазухи носа, ср и вну ухо, зубы)

• контактно (пазухи носа, ср и вну ухо)

экзогенный путь

• проникающая ЧМТ(прямая контаминация, через ликворею)

• нейрохирургические вмешательства (=предоперационная а/б-профилактика)

1. ограниченное воспаление мозговой ткани – энцефалит (до 3 сут)

2. 4-9 сут - полость, заполненная гноем,

3. 10-13 сут – формируется соединительнотканная капсула

4. далее вокруг нее формируется зона глиоза

Классификация

• внутримозговыми, (чаще)

• субдуральными (при контактном или экзогенном пути)

• эпидуральными (при контактном или экзогенном пути)

• + субдуральная или эпидуральная эмпиема – нет капсулы

• одиночными

• множественными

Клиника

соответствует клинической картине объемного образования (см. опухоли)

• от ГБ до развития тяжелых общемозговых симптомов с угнетением сознания и выраженных очаговых симптомов поражения мозга

• может быть эпилептиформный приступ

• при субдуральных абсцессах - менингеальные симптомы

• прогредиентное нарастание симптоматики

Диагностика

• КТ (лучше видны абсцессы с капсулами)

• МРТ

• МР-спектроскопия (повыш содержание лактата и аминокислот)

Дифференциальную диагностику абсцесса следует проводить с первичными глиальными и метастатическими опухолями мозга

Лечение

Консервативное (анамнез до 2 нед, размер менее 3 см)

• эмпирическая а/б- теапия

  • ванкомицин 1 г 2 р/сут в/в + цефтриаксон 2 г 2р/сут (или цефотаксим 3 г 4 р/сут)

  • метронидазол 30 мг/кг при анаэробной инфекции

  • ванкомицин + меропенем 2 г 3 р/сут при нейрохир

  • амфотерицин B 1 мг/кг в сут при иммунодефиците (криптококк, аспергиллы, кандиды)

  • пириметамин+лейковорин+сульфадиазин или ко-триксомазол – больным с ВИЧ (токсоплазма)

• таргетная а/б- теапия

  • общий срок до 4-6 нед, потом перорально еще на 4-6 нед

• ГКС - при нарастающем отеке и дислокации мозга

Оперативное (повышение ВЧД, дислокация мозга, расположенные около желудочковой системы, инородные тела)

• пункция абсцесса с аспирацией, дренированием, промыванием, введением а/б

• радикальная резекция

• при эпидуральных абсцессах – как при остеомиелите (трепанационные отверстия)

7. Миелит

Миелит — воспаление спинного мозга, захватывающее большую часть его поперечника с поражением как серого, так и белого вещества.

• поперечный - воспаление, ограниченное несколькими соседними сегментами,

• рассеянный - очаги поражения локализуются на нескольких уровнях спинного мозга

Этиология

• вирусы: инфекция вирусом опоясывающего герпеса, реже цитомегаловирусом, вирусом Эпстайна—Барра или микоплазмой, СПИДом, нейроборрелиозом, нейросифилисом

• бактерии: при менингококковом и других гнойных менингитах, при остеомиелите позвоночника и проникающих травмах

• в рамках острого или подострого рассеянного энцефаломиелита

• рассеянный склероз

• системные заболевания – васкулит, сарокидоз

• паранеопластический

Патогенез

1. занос инфекции (чаще в нижнегрудной сегмент)

2. воспаление

3. миеломаляция (размягчение), инфильтрация, тромбозы сосудов

4. некроз нейроцитов

5. глиальный рубец

Клиника

• возникает остро или подостро

• на фоне общеинфекционных симптомов (подъем температуры тела, недомогание, озноб)

• симптомы со стороны СМ

  • асимметричны

  • боли в спине, иррадиирующие в зоны иннервации пораженных корешков (сегментарного типа)

  • парестезии в тех же дерматомах

  • проводниковые нарушения чувствительности ниже уровня поражения

  • тазовые расстройства

  • периферические параличи (при миелите шейной и грудной локализации через несколько дней вялые парезы постепенно трансформируются в спастические)

  • мб поражение поперечника - синдром Броун—Секара

  • нарушение трофики (пролежни)

• В СМЖ

  • повышенное содержание белка

  • плеоцитоз нейтрофильный (бактерии) и лимфоцитарный (вирусы, аутоимунн)

  • проба Квеккенштедта - нормальная проходимость подпаутинного пространства (редко блок при отеке СМ, спайках)

• течение: регресс симптоматики или остаточные явления, мб распространение на ГМ

Диагностика

• МРТ

• миелография

ДД с эпидуральным абсцессом (есть блокада), ЗНО эпидурального пространства и спинальный инсульт (нет общеинфекц синдрома, чаще ПСА), Гийена-Баре (Наличие патологических рефлексов, проводниковые нарушения чувствительности и тазовые расстройства), оптикомиелит (развитию миелита предшествует неврит зрительного нерва), РС (синдромы со стороны ГМ)

Лечение

• При бактериальных – пенициллины, цефалоспорины

• При параинфекционных или поствакцинальных миелитах - ГКС (метилпреднизолон по 1 г в/в 3—5 сут) с последующим переходом на пероральный прием преднизолона и постепенным снижением дозы.

• При миелите, вызванном вирусами герпеса - ацикловир (5 мг/кг в/в 3 раза в день 7—10 дней),

• при микоплазменной инфекции — доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 14—21 сут.

• дезинтоксикация, дегидратация

• вит В, АХЭ ЛС, др

• симптоматическая терапия

• + уход за кожей (пролежни, тромбоэмболии) и опорожнение мочевого пузыря, кишечника, раннее реабилитационное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапия)