8. Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (РС) – это хроническое демиелинизирующее заболевание, в основе которого лежит комплекс аутоиммунновоспалительных и нейродегенеративных процессов, приводящих к множественному очаговому и диффузному поражению центральной нервной системы, следствием которого является инвалидизация пациентов и значительное снижение качества жизни

чаще женщины, в 25 лет

Этиология и патогенез

• полигенная наследственная предрасположенность

+

• внешние факторы: вирусные инфекции (особенно ретровирусы и вирус Эпштейн - Барр), инсоляция, недостаток витамина Д, раннее начало курения, изменения микробиома кишечника и другие

что приводит к:

1. аутоимунная Т-клеточная реакция

2. проникновение аутореактивных Т-л через ГЭБ

3. аутоиммунное воспалительное поражение ткани ЦНС

4. нейродегенерация

5. Тл+олигоденгдоцит = демиелинизация

6. частичная регенерация, глиальный рубец

7. хроническое прогрессирующее течение

8. атрофия мозга, заместительная гидроцефалия

Классификация

• Обострение – более 24 ч

• Ремиссия – более 1 мес

• Стабилизация

• Прогрессирование

по типу течения

• Ремиттирующий рассеянный склероз (РРС) – наличие обострений, между которыми не отмечается прогрессирование (В период ремиссии могут иметься признаки стойкого неврологического дефицита)

• Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС) – возникает после РРС, прогрессирование независимо от обострений (может быть с обострениями и без)

• Первично-прогрессирующий РС (ППРС) – прогрессирование с момента дебюта (непрерывное нарастание симптомов в течение 1 года) (может быть с обострениями и без)

или

• неактивный РС (без обострений и без признаков активности РС по МРТ),

• активный РС (наличие обострений или признаков активности РС по МРТ),

• РС с прогрессированием

• РС без прогрессирования

особые формы

• злокачественный

• быстропрогрессирующий – РРС без ПИТРС

• высокоактивный – на фоне ПИТРС

по стадиям

• Обострение – субъективные и/или объективные симптомы, характерные для острого воспалительного демиелинизирующего процесса в ЦНС, в виде усугубления уже имеющихся или появления новых неврологических симптомов, длительностью свыше 24 часов, с полным/неполным регрессом (при условии отсутствия лихорадки, других признаков инфекционного заболевания, предшествующих метаболических нарушений, явлений стресса)

• Ремиссия – период отсутствия обострений, прогрессирования и ухудшения симптомов в течение от 30 дней

• Подтверждённое прогрессирование инвалидизации – стойкое нарастание неврологических нарушений (по EDSS) по сравнению с исходным уровнем, вне периода обострений и не связанное с перенесённым ранее обострением, длящееся от 6 мес

• Подтверждённое усиление инвалидизации – стойкое ухудшение неврологических нарушений (по EDSS) после обострения, длящееся от 6 мес

• Подтверждённое уменьшение инвалидизации – стойкое уменьшение неврологических нарушений по шкале EDSS, длящееся от 6 мес

Критерии оценки тяжести обострений

Степень тяжести	Легкая	Средняя	Тяжелая
Стероидная терапия	Не требуется	Требуется лечение  амбулаторно	Требуется лечение только в стационаре
Влияние на повседневную активность	Минимальное нарушение	Умеренно выраженное нарушение	Выраженное нарушение
Нарушение функций по функциональным системам (ФС)	1 ФС	1 ФС и более	1 ФС и более
Пирамидная или мозжечковая симптоматика	Нет или легкие нарушения	Умеренная симптоматика пирамидной/ мозжечковой недостаточности	Выраженная симптоматика пирамидной/ мозжечковой недостаточности

Клиника

• Поражение зрительного нерва: 

  • односторонний оптический неврит (часто ретробульбарный неврит), часто в сочетании с болью при движении глазного яблока и снижением остроты зрения, появление скотом;

  • редко полная и стойкая утрата зрения, отёк диска зрительного нерва и другие изменения на глазном дне.

• Поражение мозжечка и его путей: 

  • статическая и динамическая мозжечковая атаксия – неустойчивость при ходьбе, дисметрия и мимопопадание в координаторных пробах, мегалография, асинергии, интенционное дрожание, мозжечковая дизартрия (скандированная речь).

• Поражение ствола головного мозга: 

  • межъядерная офтальмоплегия, нистагм (центральный),

  • парез отводящего нерва (6),

  • гипестезия половины лица (5);

  • менее характерны: снижение слуха (8), центральный или периферический парез лицевого нерва (7)

• Поражение спинного мозга: 

  • моно- и гемипарезы, нижний парапарез,

  • утрата чувствительности по проводниковому типу,

  • симптом Лермитта (при наклоне головы вперед – «ток» через руки и ноги),

  • императивные позывы на мочеиспускание, неудержание мочи, задержки мочеиспускания;

  • болевые синдромы

  • менее характерны: полный поперечный миелит, сегментарные нарушения чувствительности, радикулопатии, выпадение вибрационной чувствительности, сенситивная атаксия, недержание кала.

• Поражение больших полушарий ГМ: 

  • субкортикальный когнитивный дефицит (снижение памяти и внимания, скорости выполнения нейропсихологических тестов),

  • хроническая усталость или утомляемость,

  • центральный гемипарез,

  • депрессия, реже тревожность, эйфоричность,

  • менее характерными являются гемианопсии, острые нарушения поведения и эпилептические приступы.

Диагностика

критерии Макдональда:

• Диссеминация в пространстве (множественность) – признаки поражения не менее 2 различных участков ЦНС или более 2 очагов по МРТ

• Диссеминация во времени (неодновременность) – не менее 2 клинических обострений или появление второго очага минимум через 30 дней от первого

• неврологический осмотр

• использовать Шкалу функциональных систем по Куртцке (ФС) и Расширенную шкалу инвалидизации (EDSS)

• ОАК, БхАК, ОАМ

• ТТГ и С4, АТ к тиреопероксидазе, уровень тиреоглобулина

• диагностика ВИЧ, гепатитов, сифилиса

• АТ к АГ ядра и ДНК

• молекулярно-генетическое исследование мутации гена NOTCH3

• ур В12 в крови

• ПСЦ СМЖ на наличие JC-вируса

• АТ к аквапорину-4

• олигоклональный IgG в СМЖ

• исследование концентрации свободных легких цепей иммуноглобулинов каппа

• МРТ с контрастированием

• вызванные зрительные потенциалы, ОКТ глаза

ДД:

дисциркуляторная энцефалопатия

острый рассеянный энцефаломиелит

прогрессир мультифокальн энцефалопатия при ВИЧ

наследственная лейкодистрофия

мигрень

оптиконевромиелит Девика

метастатические опухоли

СКВ, васкулиты

энцефалиты и энцефаломиелиты при ВГЧ, ЦМВ

нейросифилис

Лечение

1. терапия обострений РС,

2. препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС)

3. симптоматическая терапия (коррекция отдельных симптомов заболевания)

Терапия обострений

Легкое – в дневном стационаре, среднее и тяжелое - стационарно

• метилпреднизолон в/в в 1000 мг 3-5 дней (пульс-терапия)

• дексаметазон

при неэффективности:

• плазмаферез 7 сеансов

• ИГ 2 г/кг 5 дней

ПИТРС

макс раннее начало! при ЕДСС более 6,5 (может ходить)

оценка эффективности теарапии 1 р/6 мес («нет данных за активность заболевания»)

1. первая линия (можно комбинировать ЛС)

(после 2 лет приема без обострений возможна отмена с целью уменьшения побочек от ЛС)

1. ИФ-бета 1а, 1б

2. глатирамера ацетат

3. диметилфумарат

4. терифлуномид

1. вторая линия (при субоптимальном ответе, резистентности)

   1. натализумаб

   2. финголимод

   3. алемтузумаб

   4. окрелизумаб

   5. кладрибин

   6. митоксантрон

Симптоматическая терапия

• синдром хронической усталости

  • амантадин 200 мг/сут

  • левокарнитин в дозе 1 г 2 р/сут

• нарушения мочеиспускания

  • гиперреактивность МП – М-ХБ (оксибутинин 5 мг 2р/сут, толтеродин 2-4 мг/сут), десмопрессин 10-100 мкг/сут, ботулотоксин

  • затруднение опорожнения – а-АБ (тамсулозин 0,4 г/сут, доксазозин 2 - 8 мг/сут), самокатетеризация

• нарушения мышечного тонуса

  • миорелаксанты - баклофен, тизанидин, толперизон

  • ботулотоксин

• боль

  • НПВС

  • спазмолитики

  • антиконвульсанты

  • антидепрессанты

• эмоциональные нарушения

  • антидепрессанты

  • психотерапия

• когнитивные нарушения

  • КПТ

  • когнитивные тренинги

Реабилитация

3-5 нед – в нейрореабилитации

далее 6 нед – в дневном стационаре/на дому

• ЛФК

• когнитивная поведенческая терапия

• эрготерапия

• обучение пациента и родственников

• баланстерапия, БОС по опорной реакции

• ортопедическая коррекция

• физиотерапия – магнитная стимуляция

• логопед

• психолог

Диспансерное наблюдение в центре РС 1р/6 мес

вакцинацию не проводим!

нет ограничений по ЛС, наркозу, беременности (кроме времени приема ПИТРС) и КС