1.Ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака.

Ишемический инсульт - эпизод неврологической дисфункции >24 ч, вызванный фокальным инфарктом головного мозга.

Инфаркт головного мозга - фокальный ишемический некроз вещества головного мозга.

• Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении

• Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении, ≥ 24 часов/до смерти

Транзиторная ишемическая атака – транзиторный эпизод неврологической или ретинальной дисфункции <24ч вследствие фокальной ишемии ГМ без формирования морфологических признаков инфаркта ГМ.

• Малый инсульт – наруш неврол Ф 24 ч - 3 нед

• Инсульт с остаточ явл – наруш неврол Ф более 3 нед

• Прогрессирующий – нарастание симптомов

• Завершившийся – нет нарастания симптомов 1 нед

• Злокачественный инфаркт мозга - ишемический инсульт, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дислокации структур головного мозга с риском височно-тенториального вклинения

Область фокальной ишемии головного мозга – зона инфаркта и ишемической полутени (пенубры)

Этиология

• артериальный (см ниже)

• венозный (протромботические состояния; прием КОК; беременность; ЗНО; инфекция; травма головы)

• атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий),

• кардиоэмболический, (наличие кардиального источника эмболии – ФП, протезы, тромб в сердце, ИЭ, открытое овальное окно, миксома)

• лакунарный (вследствие окклюзии перфорантной артерии, нет наруш корк Ф),

• инсульт другой установленной этиологии (васкулиты, АФС, тромбофилии и др)

• инсульт неустановленной этиологии

Патогенез

1. триада Вирхова: скорость, стенка, свертываемость

2. ишемия (скорость кровотока менее 30 мл/100г/мин, в норме - 50)

3. тканевые нарушения – активация анаэробного гликолиза, лактатацидоз, глутаматная эксайтотоксичность, увеличивается содержание внутриклеточного Са, аноксическая деполяризация мембран

4. гибель клеток, инфаркт мозга (кровоток 10, гибель за 5 мин)

5. зона пенумбры вокруг (кровоток 20) – функционально неактивна, но жизнеспособна

6. гибель кл – местная воспалительная реакция – нарушение ГЭБ – повыш прониц – отек ГМ – вклинение

Клиника

• чаще утром, после сна

• каротидная система – ПМА, СМА (чаще)

• вертебро-базилярная система – ЗМА, базил и позвоноч артерии (реже)

ВСА

• гомолатер слепота (ишемия сетчатки и ЧМН)

• контрлатер центральная гемиплегия

• контрлатер геми гипестезия

ПСА

• контрлатер центральная гемиплегия (верхн 1/3 прецентр извилины)

  • в ноге – дистально, в руке - проксимально

  • симптомы орального автоматизма, хватательные рефлексы

  • мб контрлатер геми гипестезия там же (верхн 1/3 постцентр извилины)

• психические расстройства (дурашливость, аспонтанность, неопрятность, абулия и др.) (лобная доля)

• нарушения памяти (часть височ. доли)

• нарушения мочеиспускания и дефекации (парацентр долька)

СМА

• контрлатер центральная гемиплегия

  • лица, руки (нижн 2/3 прецентр извилины)

• контрлатер геми гипестезия

  • руки, туловища, лица (нижн 2/3 постцентр извилины)

• контрлатеральная гемианопсия

• парез взора (корк ц взора) (средн. лобн)

• инфаркт в доминантном полушарии - афазии

  • мотор афазия (ниж. лобн)

  • сенсорная афазия (верх. височ)

ЗМА

• гомонимная контрлатер гемианопсия

• в левом полушарии – с алексией и акалькулией

• нарушения сна, вегетативные расстройства, нарушения памяти (лимбич обл)

ПА

• вестибулярные расстройства,

• нарушение статики и координации,

• иногда поражение мостового центра взора и зрительные нарушения

• альтернирующий синдром велленберга-захарченко

  • 5 ЧМН - анестезия половины лица гомолатер

  • 9-10 ЧМН - дисфагия, дисфония гомолатер

  • симпатические волокна - синдром Горднера (птоз, миоз, энофтальм) гомолатер

  • гемиатаксия гомолатер

  • Tr. corticospinalis – контралатеральный гемипарез

  • Tr. spinothalamicus lateralis и anterior (перекрест в спинном мозге), lemniscus medialis (перекрест в продолговатом мозге) – контралатеральная гемианестезия

БА (синдром Кубика – Адамса)

• центральный тетрапарез

• наруш чувств проводн типа

• пораж ЧМН на ур моста/ср.мозга

ВЧГ

• головная боль, тошнота, рвота

Дислокация

• угнетение сознания,

• появление анизокории, двустороннего патологического рефлекса Бабинского,

• нарушение дыхания и гемодинамики

Диагностика

наруш ф до 24 ч – ТИА наруш ф более 24 ч – инсульт

• неврологический осмотр (с оценкой по Шкале тяжести инсульта, Глазго)

• ур глюкозы, ТЦ (ТЛТ?)

• ОАК, БхАК, коагулограмма, КЩС, электролиты, ОАМ

• КТ, МРТ, ангиография

• ДС БЦА, ЭКГ, ЭХОКГ, холтер

• мониторинг!

Состояния/заболевания	Дифференциально-диагностические признаки
Психогенные расстройства	Отсутствие признаков объективного поражения ЦНС
Эпилептические приступы с постиктальным парезом (парез Тодда)	Наличие эпилептических приступов в анамнезе, эпилептическая активность по данным ЭЭГ
Гипогликемия	Сахарный диабет в анамнезе, низкий уровень глюкозы в плазме крови
Мигренозные приступы с аурой	Наличие в анамнезе подобных событий, аура, предшествующая возникновению неврологического дефицита, головная боль
Гипертензионная энцефалопатия	Головная боль, делириозное расстройство сознания, значимая артериальная гипертензия, кровоизлияния в коре, отек головного мозга, судороги
Энцефалопатия Вернике	Злоупотребление алкоголем в анамнезе, атаксия, офтальмоплегия, дезориентация в пространстве и времени
Абсцесс головного мозга	Наркотическая зависимость в анамнезе, эндокардит, наличие у пациента лихорадки после проведения кардиологических операций по имплантации устройств
Опухоль головного мозга	Постепенное прогрессирование симптомов, данные о наличии малигнизации опухолевого процесса, эпилептический синдром в дебюте заболевания
Токсическое воздействие препаратов	Прием препаратов лития, фенитоина**, карбамазепина**
Конверсионное расстройство	Несоответствие между объективной клинической картиной и предъявляемыми жалобами

Лечение

госпитализация в ОРИТ

Базисная терапия

• ИВЛ, кислородотерапия, ГБО

• гипертермия – антипиретики

• коррекция АД,

  • до 200/100 – давление не снижать (при отс ссс осложнений)

  • > 200/110 – снижение на 15% в первые 24 ч

  • послепенно снижают до 180/100 у гипертоников, 180-160/100-90 у нормотоников

  • коррекция гипотензии – коллоиды и кристаллоиды

• утранение гипергликемии, гипогликемии до 10-7,8 – инсулин, глюкоза

• питание – энтеральное (рот, зонд, гастростома)

• профилактика венозных тромбозов

  • аспирин,

  • перемежающаяся компрессия

  • высокий риск тромбозов – гепарин 5 тыс ед п/к 2-3 р/д

• катетеризация МП

• профилактика пролежней

• профилактика и лечение отека мозга (обычно 2-5 сутки)

  • возвышенное положение головного конца

  • поддержание нормовентиляции, устранение артериальной гипотензии,

  • ограничение использования гипоосмолярных растворов

  • кратковременная гипервентиляция 1-2 ч

  • осмотические диуретики(маннитол)

  • глицерин перорально

  • ГКС? (не доказано)

  • декомпрессивная краниотомия

• лечение инфекционных осложнений

• ранняя активизация

• антитромбоцитарная терапия

  • аспирин (сразу или, если была ТЛТ, через 24 ч) 75 мг/сут

  • клопидогрел 75 мг/сут

• антикоагулянтная терапия

  • не всем

  • ривароксабан , апиксабан, дабигатрана этексилат – пациентам группы риска по тромбозам

• нейропротекторы (нет доказанно работающего)

• лечение эпиприступов

  • диазепам, ламотриджин и др.

• депрессия, тревога – антидепрессанты СИОЗС

Дифференцированная терапия

• Внутривенная, медикаментозная ТЛТ

  • до 4,5 ч после инсульта

  • альтеплаза 0,9 мг/кг за 60 мин (10% - за первую мин) (0,6 мг/кг у лиц с факторами риска)

  • при ТЛТ, механич тромболэктомии – снизить АД менее 185/110, после успешной ТЛТ – снизить менее 140/80

• Механическая тромбэкстракция/ тромбэмболэктомия /тромбаспирация, стентирование (стент-ретривер), ангиопластика

• Этапная реперфузия – «rtPA – bridging» – комбинация ВВ ТЛТ и механической реканализации

Реабилитация

• ранняя мобилизация

• аэробных низкоинтенсивных циклических упражнений

• мед. и псих. коррекция патологических состояний

• вспом. средства передвижения, ортезы, туторы

• когнитивная реабилитация

• и тд