Каминская _ БХ слюны

Биохимические исследования слюны в клинической стоматологии

125 мл/мин.). Возникают изменения со стороны систем регуляции обмена кальция и фосфата, которые представлены ранее.

Молекулярные механизмы усиления вторичного гиперпаратиреоза при хронических заболеваниях почек

Хроническое заболевания почек и потеря почечной функции сопровождается уменьшением числа рецепторов к витамину Д3 (VDR или ВДР) и кальций-чувствительных рецепторов (CaR) паращитовидных желез. Возникает устойчивость (резистентность) к действию витамина Д3 и кальция. Кроме того, на функцию и рост паращитовидных желез непосредственно воздействует гиперфосфатемия. Развитие гиперфосфатемии может происходить уже на ранней стадии снижения почечной функции. Гиперфосфатемия оказывает прямое влияние на посттранскрипционные механизмы, вследствие которых увеличиваются синтез и секреция ПТГ. Абсолютный или относительный дефицит кальцитриола может опосредованно вызывать вторичный гиперпаратиреоз, поскольку действие ПТГ компенсирует нехватку кальцитриола, увеличивая уровень кальция за счет резорбции костной ткани, в том числе тканей пародонта. Последовательность событий сопровождается изменениями кальций-фосфорного обмена (схема 27).

Снижение скорости КФ

Схема 27. Патогенез нарушений минерального обмена и патологии скелета при ХЗП

Изменения состава ротовой жидкости при хроническом пиелонефрите связаны с буферными свойствами (табл. 19.7).

221

Монография

Таблица 19.7 Изменение показателей смешанной слюны у детей с хроническим пиелонефритом (Адмакин О.И., 2011)

Выявлено достоверное снижение величины рН и буферной емкости смешанной слюны по кислотному показателю, что неблагоприятно для поддержания КОС. Проведение гемодиализа у пациентов с тяжелой почечной патологией необходимо по жизненным показаниям. У пациентов с ХПН наблюдаются изменения физико-химических и биохимических показателей ротовой жидкости, которые не устраняются в полной мере проведением гемодиализа. Процедура гемодиализа направлена на восстановление физиологического состава плазмы крови и сопровождается также изменением биохимического состава ротовой жидкости. Происходит удаление токсичных продуктов ПОЛ, что выражается в понижении показателя Тбк-рп., но одновременно наблюдается ухудшение ряда показателей ротовой жидкости (табл. 19.8).

Таблица 19.8 Некоторые физико-химические и биохимические показатели ротовой

жидкости у детей до и после гемодиализа (Галимова А.З., 2012)

222

Биохимические исследования слюны в клинической стоматологии

В связи с уменьшением содержания минеральных компонентов и общего белка снижается минерализующая функции слюны. Особенно заметно изменение соотношения Са/ Р в сторону снижения фосфата, что неблагоприятно влияет на строение мицелл слюны. Изменения в составе ротовой жидкости у пациентов с ХПН после гемодиализа свидетельствуют о необходимости разработки лечебно-профилактических мероприятий для профилактики стоматологических заболеваний. В то же время следует учитывать, что у больных ХПН выявлено значительное возрастание периода полувыведения иона фторида из организма, что накладывает определенные ограничения применения фторсодержащих паст в качестве профилактических средств.

Снижение защитной и минерализующей функции ротовой жидкости при заболеваниях почек связано с изменениями скорости саливации, величины рН, буферной емкости и нарушением кальций-фосфорного обмена в организме пациента из-за вторичного гипопаратиреоза.

Биохимические показатели слюны при кардиоваскулярных заболеваниях

Кардиовакулярные заболевания сопровождаются возникновением дисбаланса нейрогуморальной системы в направлении увеличения активности симпато-адреналовой и ангиотен- зин-адреналовой составляющих, которые участвуют в полную меру в регуляции функций ГСБ. На фоне атеросклероза выявлены изменения в составе не только крови, но и слюны, обнаружено увеличение активированных факторов свертывания, которые стимулируют гиперкоагуляцию и вызывают нарушение микроциркуляции. При гипоксических состояниях любой этиологии возникают изменения ГСБ, тканевая гипоксия, вызывающие трофические изменения в тканях пародонта. Основные причины: снижение в тканях энергетического обмена, повышение продукции молочной кислоты, активация ПОЛ.

Гипертоничесая болезнь

У больных гипертонической болезнью наблюдаются существенные изменения состояния органов и тканей полости рта. Характерно поражение зубов и пародонта, которое усиливается действием лекарственных средств, поскольку пациенты вынуждены постоянно принимать их для стабилизации артериального

223

Монография

давления (Деркачева Е.И., 2015). Проведено исследование воздействия монотерапии и комбинированной терапии на физи- ко-химические свойства ротовой жидкости в двух возрастных группах пациентов 40-49 и 50-59 лет. Это тот период жизни, когда возрастные изменения в полости рта постепенно возрастают и усугубляются. Низкие скорость секреции слюны (0,17-0,19 мл/ мин.), вязкость (<1 спз), содержание белка (1,25 г/л), повышение содержания натрия в сравнении с калием у всех обследованных пациентов не обеспечивают выполнение слюной функций защиты полости рта. Антигипертензивные средства при длительном применении вызывают уменьшение скорости и объема секреции слюны, изменяется электролитный состав ротовой жидкости, снижается значение рН. Ротовая жидкость утрачивает значительную часть защитных свойств, и это приводит к ухудшению стоматологического здоровья данной категории больных.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Представляет собой поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения. Чаще развивается на фоне атеросклероза и сопровождается нарушением микроциркуляции (МЦ). Происходят трофические изменения во всех тканях. Ткани пародонта также не составляют исключения. Такие показатели, как скорость саливации и состав слюны, неизбежно зависят от состояния МЦ. Высказано мнение, что показатели слюны косвенно характеризуют состояние МЦ на уровне всего организма. Получены данные о состоянии ГСБ у больных с диагнозом «кардиальный синдром Х» (КСХ). ИБС с неизмененными или малоизмененными коронарными сосудами первого и второго порядка, по данным ангиографического исследования, носит название КСХ. Среди клинических проявлений КСХ присутствуют сухость во рту и значительные нарушения скорости саливации (в 2,5 раза ниже по сравнению со здоровыми). Одной из причин нарушения микроциркуляции является присутствие в крови и слюне активированных факторов свертывания. Их уровень в слюне меняется при различных заболеваниях полости рта. В слюне, по сравнению со здоровыми людьми, выявлено повышение прокоагулянтной и снижение фибринолитической активности. В слюне обнаружено увеличение гомоцистеина и цистеина. Гомоцистеин вызывает дисфункцию эндотелия со-

224

Биохимические исследования слюны в клинической стоматологии

суда, ухудшает проходимость сосудов. Гипергомоцистеинемия рассматривается как один из ведущих факторов развития атеросклероза и тромбоза сосудов. У детей с гомоцистеинурией, обусловленной генетическими нарушениями, известны не только тяжелый атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания, но и ранний генерализованный остеопороз. Прогностическая роль содержания гомоцистеина в крови существенна. Среди пациентов с уровнем гомоцистеина меньше 9 мкмоль/л летальный исход за 4,5 года составил всего 3,6%, а при гипергомоцистеинемии больше 15 мкмоль/л значительно выше — 24,7%. В норме содержание гомоцистеина крови — 5-15 мкмоль/л, среднее содержание слюне гомоцистеина — 1,57 мкмоль/л, цистеина — 1,86 мкмоль/л.

Стенокардия — симптом острой ишемии миокарда. Непосредственная причина возникновения приступа стенокардии — уменьшение снабжения сердечной мышцы кровью. При стенокардии по мере развития заболевания происходит изменение состояния ГСБ. Изучены показатели слюны у больных при стенокардии и инфаркте миокарда и проведении лечения (Алекеева О.П. с соавт., 1992). Неблагоприятным фактором для полости рта является изменение пропорции между содержанием в слюне калия и натрия, которое является особенностью состава слюны. В слюне здорового человека содержание (ммоль/л) калия (20,6- 37,9) превышает содержание натрия (3,47-24,3). Предложено и защищено патентом (Кудрявцев С.А., 1999) использование соотношения этих двух катионов в слюне для диагностики наличия у больных микроциркуляторной стенокардии или стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Отметим, что одновременные комплексные исследования биохимических показателей крови и слюны проводят, к сожалению, редко, хотя именно они представляет особый клинический интерес.

Инфаркт миокарда (ИМ)

Наиболее тяжелая форма ишемической болезни сердца сопровождается необратимым изменением (некрозом) участка сердечной мышцы ишемического характера. Гибель мышечной ткани происходит из-за кислородного голодания, возникающего в результате острого нарушения коронарного кровообращения. Одним из клинических проявлений является олигоурия. Жало-

225

Монография

бы на сухость во рту по частоте стоят на втором месте после болевого синдрома, до 65% — у тяжелых больных. В период заболевания происходит значительное изменение физико-химических и биохимических показателей слюны. Обнаружено изменение скорости распространения ультразвука (сравнение проводят с дистиллированной водой) в интервале частот 3-20 МГц. Систематическое измерение у больных острым ИМ скорости распространения ультразвука в слюне при температуре 37 ± 0,05 ° на 1, 7, 15, 30-е сутки прогнозирует развитие осложнений в течение суток, если данный показатель уменьшается при очередном измерении более чем в 1,5 раза. Это связано с тем, что скорость распространения ультразвуковой волны во многом зависит от плотности среды и ее упругих свойств. Наблюдения однозначно свидетельствуют об изменении мицеллярного строения ротовой жидкости при ИМ по сравнению со здоровыми людьми и зависимости от тяжести состояния.

Электролиты

Сравнение показателей крови и слюны также указывает на изменение свойств ГСБ, поскольку электролиты (ионы натрия и калия) поступают в слюну только из плазмы крови (табл. 19.9).

Таблица 19.9 Изменение содержания микроэлементов, низкомолекулярных

органических веществ (метаболитов, биогенных аминов ) в ротовой жидкости при инфаркте миокарда (по данным Алексеевой О.П., 2001)

226

Биохимические исследования слюны в клинической стоматологии

У больных с острым ИМ выявлены существенные изменения состояния слюнных желез, которые сопровождаются изменением скорости слюноотделения и состава слюны. Результаты сиалометрии больших и малых слюнных желез свидетельствовали о снижении саливации (мл/мин.) почти в 2 раза: контрольная группа — 0.52 ± 0.3, пациенты — 0.25 ± 0.1. Увеличивается активность амилазы, ЩФ. Проницаемсть ГСБ изменяется в сторону увеличения содержания калия в слюне, что может указывать на задержку натрия в организме. В случае осложненного ИМ содержание Na/K в слюне снижается соответственно в 2,5 и 1,4 раза, что значительно сильнее по сравнению с кровью, где изменение довольно незначительно: в случае неосложненного инфаркта в крови калий — 4,56 ± 0,09, осложненного — 4,39± 0,09 ммоль/л.

Глюкоза, лактат, пируват

Выявлено увеличение содержания глюкозы (ммоль/л): острый ИМ — 3.0 ± 0,7, контрольная группа — 0.2 ± 0.01. Снижается содержание лактата и пирувата в слюне, но если привлечь сравнение показателей лактат / пируват при неосложненном и осложненном инфаркте (соответственно 1,5 и 3,1), то становится ясно, что при осложненном инфаркте увеличивается доля анаэробных процессов в полости рта. Показателем изменения состояния ГСБ может служить коэффициент распределения (КС) веществ (кровь / слюна) между двумя жидкостями. Повышение значения КС свидетельствует о снижении проницаемости, а понижение — об увеличении проницаемости ГСБ (табл. 19.10).

Таблица 19.10 Изменение коэффициента распределения (КС) в зависимости

от тяжести инфаркта миокарда (по данным Алексеевой О.П., 2001)

227

Монография

Высшие карбоновые кислоты

Содержание высших карбоновх кислот в слюне изменяется: снижение — полиненасыщенных, более высокое — насыщенных.

Креатин

Для оценки состояния ГСБ возможно определение креатина в слюне. Поступает в состав слюны из крови. Изменения соответствуют тяжести инфаркта миокарда (увеличение тяжести от 1 к 3 группе; табл. 19.11). Содержание креатина в слюне возрастает, значение коэффициента КС снижается, что свидетельствует об увеличении проницаемости ГСБ в сторону ротовой жидкости.

Таблица 19.11 Содержание креатина в слюне у пациентов с инфарктом миокарда

различной степени тяжести (по данным Алексеевой О.П., 2001)

Кортизол

Возрастание уровня кортизола в слюне является не только типичным показателем стресса, может быть использовано в прогностических целях ИМ. Показано, что у большинства пациентов, которые вынесли ИМ и выжили, уровень кортизола в слюне к 3-м суткам обязательно снижается. У пациентов, умерших в период госпитализации, уровень кортизола повышен.

228

Биохимические исследования слюны в клинической стоматологии

Глава 20.

Препараты заместительной терапии при ксеростомии

Задача врача — восстановить равновесие в организме больного.

Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст Парацельс из Гогенгейма(1493-1541)

1.Ксеростомия.

2.Принципы лечения ксеростомии.

3.Биохимические показатели слюны при ксеростомии и применении препаратов.

4.Биохимические и фармакологические требования к препаратам заместительной терапии «искусственная слюна».

5.Обоснование биохимического состава препаратов «искусственная слюна».

6.Биохимическая панель исследования препаратов заместительной терапии для лечения ксеростомии.

Пациенты с ксеростомией испытывают проблемы, которые являются причиной обращения к стоматологу и терапевту: нарушены речевая коммуникативная функция, полноценное пережёвывание, сложности с проглатыванием пищи, перевариванием. Возникают трудности с ношением зубных протезов, потеря вкусовых ощущений, потребность в частом питье воды, особенно ночью, увеличен риск травматизма слизистых оболочек, развития кандидоза, кариеса полости рта. Критерием ксеростомии является клиническое доказательство сухости. Патогенетически различают два проявления: для ложной ксеростомии характерно отсутствие клинически доказанной сухости, а при истинной — клинически доказана сухость. Ксеростомия клинически диагностируется при нестимулированной секреции слюны ниже 0,2 мл/мин.

Временная ксеростомия

Может появиться у пациентов с нормальной секрецией слюны и исчезает после преодоления вызвавшей причины. Причинами у пациентов с нормальной секреторной функцией слюн-

229

Монография

ных желез могут быть: повышение осмотического давления крови, следствие очень соленой или очень сладкой пищи; потеря жидкости организма с потом; невроз, эмоциональнай стресс; дыхание через рот; прием ряда лекарственных препаратов; прием алкоголя; привыкание к зубным протезам. Ятрогенную причину гипосиалии у взрослого населения следует считать самой распространенной: антигистаминные, бета-блокаторы, трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства вызывают снижение продукции слюны (Комарова К.В., 2015).

Требует принятия временных мер лечения. Неоднократное проведение нами сиалометрии пациентов неврологического и ревматологического отделений в возрасте 65-75 лет позволило констатировать у них снижение скорости слюноотделения по сравнению с нормой в 1,5-2 раза (среднее значение — 0,25 ± 0,1 мл/мин.), и скорость достигала величины, близкой к нормальной — 0,45 ± 0,13 мл/мин., только после стимуляции цитратом натрия.

Истинная ксеростомия, вызванная патологией слюнных желез, требует длительного или постоянного лечения. Патогенез может быть связан с несколькими причинами:

–аутоиммунное происхождение;

–болезнь Шегрена (Сьегрена);

–генетическая;

–при метаболических наследственных болезнях (патология аквапорина, муковисцидоз);

–лучевое лечение органов желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, полости рта; после 1-й недели лечения снижение слюноотделения достигает 50-60% (табл. 20.1).

Таблица 20.1 Показатели сиалометрии и рН-метрии в зависимости от степени

выраженности проявлений радиационно-индуцированной ксеростомии (Гетьман А.Д, 2007)

230