Каминская _ БХ слюны

Биохимические исследования слюны в клинической стоматологии

в ротовой жидкости при пародонтите рассматривают в качестве биохимического маркера деструктивных процессов, затрагивающих мембраны клеток. При ХГП уровень холестерина достигает (0,60 ± 0,03) ммоль/л, что в 60 и более раз больше по сравнению со здоровыми людьми. Высокий коэффициент корреляции r = +0,87 связывает глубину пародонтальных карманов и содержание холестерина в слюне (Непомнящая Н.В., 2009), что подтверждает клиническое значение определения уровня холестерина.

Изменение активности ферментов слюны при пародонтите

Амилаза. При пародонтитах различной степени тяжести наблюдается снижение активности фермента амилазы в ротовой жидкости, которое характеризует собой уменьшение метаболической активности слюнных желез (табл. 12.4).

Лактатдегидрогеназа. Увеличиваются уровень лактата и активность ЛДГ. Чем больше тяжесть заболевания, тем больше преобладают анаэробные процессы в тканях пародонта в сравнении с аэробными. Выявлено достоверное увеличение активности ферментов ЛДГ, АСТ, ЩФ у больных пародонтитом в сравнении с контрольной группой (табл. 12.4).

Таблица 12.4 Активность ферментов (МЕ/л) в смешанной слюне пациентов

схроническим генерализованным пародонтитом средней

итяжёлой степени до лечения (Пашкова Г.С., 2010)

Вторым источником анаэробных изоформ ЛДГ может быть патогенная микрофлора полости рта. При изучении изоферментного спектра ЛДГ в десневой жидкости также обнаружено его изменение в зависимости от тяжести заболевания.

Малатдегидрогеназа. Одновременно выявлено снижение активности МДГ, участвующей в двух важных реакциях, скорость которых в этой ситуации также должна снижаться: 1) поддержание челночных механизмов переноса НАДН из цитоплазмы в митохондрию (необходимое условие переключения анаэробного

131

Монография

гликолиза на аэробный путь окисления); 2) превращение малата в оксалоацетат (реакция необходима для завершения циклического процесса в цикле Кребса или начала глюконеогенеза).

Щелочная фосфатаза. Активность изофермента ЩФ в крови связывают с функциональным состоянием костной ткани и пародонта. Обнаружена корреляция между активностью фермента и глубиной карманов, потерей костной ткани. Активность ЩФ достоверно измененяется в зависимости от степени тяжести заболевания (табл. 12.4.). Высокая активность ЩФ при пародонтите может быть обусловлена: 1) деструктивными процессами в тканях пародонта; 2) усилением метаболизма костной ткани; 3) скоплением большого количества нейтрофилов в очаге поражения, в лизосомах которых высокая концентрация ЩФ; 4) выделением фермента микроорганизмами. Активность ЩФ в смешанной слюне может служить маркером тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта и использоваться при комплексном обследовании больных пародонтитом.

Фосфолипаза А2. Особое значение в биохимических исследованиях ротовой жидкости при пародонтите занимает определение активности фермента ФЛА2. Классифицируют несколько видов ФЛА2 (схема 17).

Схема 17. Основные представители фосфолипаз

Действие фермента осуществляется на границе раздела фаз «липид–вода». Фосфолипаза А2 гидролизует сложноэфирную связь с ненасыщенной жирной кислотой в положении sn-глице- рофосфолипида (положение 2). Активация цитозольной ФЛА2 при воздействии на клетки гормонов и агонистов осуществляется через рецепторы, сопряженные с G-белками. Активированная ФЛА2 транслоцируется в плазматическую мембрану, осущест-

132

Биохимические исследования слюны в клинической стоматологии

вляет гидролиз мембранных фосфолипидов. Образуются вторичные внутриклеточные мессенджеры: лизофосфатидилхолин и свободная арахидоновая кислота — предшественник синтеза эйкозаноидов, в частности, простагландинов (схема 18). Фосфолипаза А2 — один из основных ферментов, определяющих морфологическое и функциональное состояние клеточных мембран. Установлена тесная связь между ее активностью и клинической картиной воспалительных процессов во многих тканях, в том числе в пародонте.

Мембрана

Сигнал

активация мембранной фосфолипазы А2

Фосфолипид мембраны

арахидоновая Лизофосфатид кислота

Схема 18. Развитие событий при активации ФЛА2

Макрофаги, находящиеся в зоне воспаления, синтезируют de novo особый липопротеин — ассоциированную ФЛА2 и С-реактивный белок. Это приводит к активации тромбоцитов, нарушению структуры и функций цито- и базальных мембран микроциркуляторного русла околозубных тканей. Повреждение мембранных комплексов клеточных структур пародонта — один из ранних этапов патологического процесса. У пациентов с интактным пародонтом активность ФЛА2 в ротовой жидкости незначительна, возрастает при гингивите и зависит от степени тяжести заболевания (табл. 12.5). Активность ФЛА2 в пределах

133

Монография

до величины 5,7 мкмоль/мин. • мг обеспечивает нормальное состояние липидных комплексов мембран и их функции (Зубачик В.М., 2000).

Таблица 12.5 Активность ФЛА2 в ротовой жидкости (Зубачик В.М., 2000)

Возникает определенная последовательность в изменении активности ФЛА2 в ротовой жидкости при различных видах гингивита (средняя тяжесть) и пародонтите:

гингивит катаральный < гингивит гипертрофический < гингивит язвенный < пародонтит

ФЛА2 обладает значительной информативностью в отношении развития патохимических нарушений тканей пародонта. В таблице 12.6 представлены выполненные рядом авторов результаты комплексных исследований содержания субстратов и ферментов в смешанной слюне у больных пародонтитом.

Таблица 12.6 Биохимические показатели смешанной слюны у больных пародонтитом разной степени тяжести (Совцова К.Э., 2008)

134

Биохимические исследования слюны в клинической стоматологии

Маркеры ремоделирования костной ткани пародонта в ротовой жидкости

Метаболическое состояние костной ткани — процесс ремоделирования — характеризуется интегрированием двух разнонаправленных процессов: образованием остеобластами новой костной ткани и деградацией (резорбцией) остеокластами старой ткани. Масса кости зависит от баланса между процессами остеолиза и остеогенеза, от количества активированных участков ремоделирования, которому подвергается от 2% до 10% минерализованной ткани в год. Воспаление, захватывающее пародонтальный тканевой комплекс, нарушает интенсивность ремоделирования кости. ХГП протекает на фоне разрушения костной ткани альвеолярного отростка челюстей. Сопутствующие заболевания могут усугублять эти нарушения. У 85% больных пародонтитом на фоне бронхиальной астмы обнаружены характерные обратимые признаки поражения костной ткани челюстей и более чем у 50% наличие фиброволокнистой структурной перестройки костей. Патологические процессы в костной структуре пародонта сопровождаются отклонениями в уровне биохимических маркеров. Широко известными маркерами остеогенеза в крови являются костная ЩФ, проколлаген, остеокальцин. Активность метаболических процессов в костной ткани скелета и альвеолярной кости предложено определять по биохимическим маркерам костного ремоделирования (табл. 12.7) и обсуждаются ниже.

Таблица 12.7 Изменение биохимических маркеров костного моделирования

в крови в период заболевания

Кальций. Увеличение дистрофически-деструктивных процессов в альвеолярном гребне сопряжено с повышением уровня кальция в крови, которое свидетельствует об усилении про-

135

Монография

цессов выделения минеральных веществ из костной ткани. При тяжелой форме пародонтита отмечено высокое содержание в слюне кальция — 157% по отношению к контрольной группе (принята за 100%).

Белки RANKL, RANK, OPG. Три белка RANKL, RANK, OPG занимают центральное место в регуляции костного обмена. Направление ремоделирования костной ткани во многом определяется соотношением между белками RANKL и OPG. Для оценки состояния пародонта предложено использовать маркеры sRANKL и остеопротегерин (OPG). RANK — рецептор активатора ядерного фактора активации и дифференциации остеокластов. RANKL является фактором инициации и дифференциации остеокластов, продуцируется остеобластами и активированными Т-лимфоцитами. RANKL связывается на поверхности клеток, предшественников остеокластов, с трансмембранным белком RANK. Образующийся белок-рецепторный комплекс активирует ядерный фактор кВ (NFкВ), который, в свою очередь, активирует пролиферацию и дифференциацию остеокластов (схема 19). Гликопротеин OPG (остеопротегерин, фактор ингибирования остеокластогенеза) относится к семейству рецепторов фактора некроза опухоли, секретируется преостеобласт / стромальными клетками. У взрослых людей иРНК, кодирующая белок OPG, активно экспрессируется в сердце, легких, почках, костях, печени, плаценте, мозге. OPG блокирует комплекс RANKL / RAN. Его действие заключается в создании «ложного рецептора, ловушки» для RANKL и в ослаблении резорбции костной ткани. Формирование и активация остеокластов осуществляются при повышении отношения RANKL / OPG.

Схема 19. Взаимодействие белков RANKL, RANK

136

Биохимические исследования слюны в клинической стоматологии

Когда клетки дифференцируются, отношение RANKL / OPG уменьшается. Дисбаланс тройной системы RANKL /RANK / OPG приводит к нарушениям ремоделирования кости, которое лежит в основе разрушения кости при постменопаузальном остеопорозе, онкологических заболеваниях, болезни Педжета, ревматоидном артрите. sRANKL — биохимический маркер резорбции костной ткани, его увеличение в крови свидетельствует о процессах активной резорбции.

Дисбаланс в системе RANKL / RANK / OPG — нарушение ремоделирования.

В смешанной слюне стоматологически здоровых людей содержание белков OPG и sRANKL не выявлено, но установлено их появление в смешанной слюне пациентов с хроническим пародонтитом (табл. 12.7).

Таблица 12.7 Содержание и соотношение маркеров остеогенеза до лечения в смешанной слюне пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжёлой степени (Вавилова Т.П., 2010)

Содержание sRANKL в слюне находится в прямой зависимости от степени тяжести заболевания. Отношение sRANKL / OPG увеличивается в три раза при ХГПТС по сравнению с ХГПСС. Изменение содержания sRANKL и OPG в смешанной слюне следует рассматривать как активацию Т-лимфоидных клеток в ответ на воспаление, которое при тяжёлой степени ХГП достоверно интенсивнее (Вавилова Т.П., 2009). Наиболее точным маркером костного образования в настоящее время признают исследование содержания остеокальцина в крови.

Влияние группы крови на течение пародонтита

В работах (Гильмиярова Ф.Н. с соавт., 2007) достоверно обнаружено, что для группы крови A(II) типичны максимальные изменения показателей в ротовой жидкости: содержание альбу-

137

Монография

мина увеличивается почти в три раза, мочевина достигает величины 8,38 ± 1,02 ммоль/л. Такие же закономерности выявлены для серомукоида; наблюдается снижение уровня остеокальцина и увеличение оксипролина. Одновременно установлено увеличение экскреции кальция и фосфата с мочой.

Биохимические маркеры ремоделирования в крови, моче при пародонтите

Предложено определять остеопротегерин в плазме крови для оценки тяжести пародонтита и прогноза его течения (табл. 12.8).

Таблица 12.8 Интервалы содержания в плазме крови остеопротегерина

при пародонтите различной степени тяжести (Горбунова И.В., 2010)

Дезоксипиридинолин и пиридинолин

Распространенными маркерами резорбции костной ткани являются дезоксипиридинолин и пиридинолин (PYD), которые являются продуктами деградации коллагена I и II типа, присутствующих в костях и хрящах, и поступают в кровь. В коллагене костной ткани соотношение пиридинолин : дезоксипиридинолин равно 4:1. Пиридинолин преобладает в хрящевой ткани, сухожилиях и связках, но в случае активного метаболизма костной ткани пиридинолин биологических жидкостей имеет преимущественно костное происхождение. Одновременное выявлено увеличение sRANKL и PYD в крови больных с пародонтитом в сравнении с контрольной группой (табл. 12.9). Эти показатели крови коррелируют с йодным числом (ЙЧС) (методика Свракова).

Оксипролин в моче — маркер разрушения пародонта. Выведение оксипролина с мочой статистически достоверно увеличивается в зависимости от тяжести пародонтита: начальная стадия < развившаяся форма < сопровождение абсцедированием.

138

Биохимические исследования слюны в клинической стоматологии

Таблица 12.9 Биохимические маркеры резорбции костной ткани

у пациентов с различным типом течения ХГП

(Ильина Р.Ю., https://vrach-aspirant.ru/articles/stomatology/12587/)

Липиды крови

Заболевания пародонта сопровождаются изменением липидного обмена. У больных ХГП обнаружены изменения липидного состава плазмы и липопротеидов крови. Выявлено увеличение активности ФЛ(А2), ЛПВП выше нормы на 89,31%, первичных и вторичных продуктов ПОЛ на 25,5-72,2% и 24,4-123,1%, концентрация конечного продукта МДА выше нормы на 130,54%. Как следствие увеличения ПОЛ наблюдается увеличение активности каталазы. Определение простагландина Е2 (ПГЕ2), арахидоновой кислоты (АрК) и фосфатидилинозитов (ФИДФ) при биохимическом анализе крови из десны позволяет определить степень патологического процесса, их количественные значения характеризуют степень деструкции костной ткани пародонта (табл. 12.10).

Содержание лимонной кислоты (цитрата) в сыворотке крови увеличивается по мере развития воспалительного процесса: начальный пародонтит — на 41%, развившийся пародонтит —

139

Монография

более 2000% по сравнению со здоровыми пациентами, поскольку цитрат присутствует в больших количествах в клетках костной ткани.

Биохимические механизмы действия гормонов на состояние пародонта

Гормональная регуляция метаболизма распространяется на все ткани организма человека. Ткани пародонта не составляют исключения. Стрессовые состояния, эндокринные заболевания (болезнь Иценко–Кушинга, постменопауза, снижение эстрогенов, диабет, ожирение), возрастные изменения могут сопровождаться нарушением состояния тканей пародонта.

Ожирение — один из факторов развития пародонтита

Воспалительные заболевания пародонта регистрируются чаще среди людей с ожирением (62,5%), чем среди лиц с нормальной массой тела (40%). У детей с ожирением отмечено более раннее и интенсивное развитие симптомов заболевания. Обнаружены значительные изменения биохимических показателей ротовой жидкости у больных пародонтитом с сопутствующим ожирением по сравнению с больными с нормальной массой тела (табл. 12.14). Исследовали ротовую жидкость пациентов с повышенной массой тела после присутствия имплантов в течение года. В ротовой жидкости повышен уровень С-терминально- го телопептида коллагена 1 типа (CL) и уменьшено содержание остеокальцина, показателя и маркера остеогенеза. Проведено удаление имплантатов. (Карабушин В.А., 2013). У пациентов с ожирением уровень остеокальцина и С-терминального телопептида коллагена 1 типа в ротовой жидкости рассматриваются как ранние дорентгенологические критерии резорбции альвеолярного отростка. Одной из причин более активного развития патологии пародонта у лиц с ожирением могут быть сложные взаимоотношения между гормонами жировой ткани и инсулином. Жировая ткань секретирует большой спектр гормонов и биологически активных пептидов: ФНО-бета, лептин, адипонектин, висфатин, пантофизин, резистин, которые регулируют липидный обмен и участвуют в изменении резистентности рецепторов к инсулину. Масса жировой ткани имеет обратную корреляцию с уровнем адипонектина и со степенью проявления инсулиновой резистентности. Инсулин стимулирует остеобластогенез, влияет

140